陰樹(shù)苓，崔建嬌

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

糖尿病患者并發(fā)的骨質(zhì)疏松被稱(chēng)為糖尿病性骨質(zhì)疏松[1]，為糖尿病的重要并發(fā)癥之一[2]?；颊叱３霈F(xiàn)單位體積內(nèi)的骨量減少、骨強(qiáng)度降低、微結(jié)構(gòu)改變及脆性增加，出現(xiàn)骨疼痛甚至骨折等情況。研究證實(shí)，糖尿病能夠?qū)谴x產(chǎn)生影響，患者的成骨細(xì)胞功能降低，骨轉(zhuǎn)換率不能滿(mǎn)足人體的需求[3]。但是近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，骨代謝標(biāo)志物既能夠反映骨細(xì)胞的活性，又能夠調(diào)節(jié)相關(guān)激素，是骨骼內(nèi)分泌功能的重要媒介[4]。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映一段時(shí)間內(nèi)血糖水平的指標(biāo)，本研究觀(guān)察2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus, T2DM）男性患者HbA1c 水平與骨代謝標(biāo)志物的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月—2019年5月在朝陽(yáng)市第二醫(yī)院住院治療的432 例T2DM 男性患者。根據(jù)患者HbA1c 水平，將其分為高HbA1c 組（HbA1c ≥7%）342 例和低HbA1c 組（HbA1c＜7%）90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者為男性；②確診為T(mén)2DM；③病例資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①?lài)?yán)重肝、腎功能損傷；②糖尿病急性并發(fā)癥；③合并甲狀腺疾病及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎? 個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重干擾史、手術(shù)史及嚴(yán)重創(chuàng)傷史等應(yīng)激情況；⑤合并惡性腫瘤；⑥3 個(gè)月內(nèi)有影響骨代謝藥物應(yīng)用史的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法收集兩組病例資料，包括年齡、現(xiàn)病史、既往史、身高及體重等一般資料，以及空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hFPG）、HbA1c、空腹胰島素（fasting insulin, FINS）等血糖相關(guān)指標(biāo)，25 羥基維生素D[25（OH）D]、骨鈣素（Osteocalcin,OCN）、血清總I 型膠原氨基端延長(zhǎng)肽（total N-terminal propeptide of type I collagen, TPINP）、I 型膠原羧基端肽β 特殊序列（β-CrossLaps, β-CTX）等骨代謝標(biāo)志物。其中，F(xiàn)PG 采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定（美國(guó)Beckman 公司AU5421 型全自動(dòng)生化分析儀），HbA1c采用離子交換高壓液相分離法測(cè)定（日本Tosoh公司），F(xiàn)INS、FPG、25（OH）D、OCN、TPINP 及β-CTX采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定（瑞士Roche 公司cobas e601）。所有測(cè)試均嚴(yán)格按照試劑盒要求操作。

1.2.2 分析指標(biāo)觀(guān)察兩組一般資料、血糖相關(guān)指標(biāo)及骨代謝標(biāo)志物指標(biāo)的差異。使用Pearson 法分析HbA1c 與25（OH）D、OCN、TPINP、β-CTX 骨 代謝相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Pearson 法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

高HbA1c 組年齡＜60歲為126例（36.84%），≥60歲為216例（63.16%）；低HbA1c 組年齡＜60 歲為28例（31.11%），≥60 歲為62 例（68.89%）。高HbA1c組體重指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2、18.5 ～25.0 kg/m2及≥25.0 kg/m2分別為62例（18.13%）、215 例（62.87%）和65 例（19.01%）；低HbA1c 組分別為11 例（12.22%）、61 例（67.78%）和65 例（20.00%）。高HbA1c 組病程＜1年、1～6年及＞ 6年分別為71 例（20.76%）、223 例（65.20%）和48 例（14.04%）；低HbA1c 組分別為15 例（16.67%）、66 例（73.33%）和9 例（10.00%）。兩組年齡、BMI 及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組血糖相關(guān)指標(biāo)比較

兩組FPG、2 hFPG、HbA1c 及FINS 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高HbA1c 組FPG、2 hFPG 及HbA1c 均高于低HbA1c 組，而FINS低于低HbA1c 組。見(jiàn)表1。

2.3 兩組骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較

兩組OCN 質(zhì)量濃度比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高HbA1c 組低于低HbA1c 組。兩組25（OH）D、TPINP 及β-CTX 質(zhì)量濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組血糖相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組血糖相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 n FPG/（mmol/L） 2 hFPG/（mmol/L） HbA1c/% FINS/（μU/ml）高HbA1c 組 342 8.52±2.14 13.55±3.71 8.24±0.76 3.52±0.84低HbA1c 組 90 6.86±1.95 10.29±3.44 6.29±0.52 5.19±0.33 t 值 6.666 7.527 22.958 18.476 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較 （ng/ml，±s）

表2 兩組骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較 （ng/ml，±s）

組別 n 25（OH）D OCN TPINP β-CTX高HbA1c 組 342 16.83±8.44 10.35±4.84 39.11±14.75 0.37±0.24低HbA1c 組 90 17.73±6.93 15.11±4.94 41.17±16.32 0.36±0.21 t 值 0.359 3.000 1.152 0.361 P 值 0.722 0.005 0.250 0.719

2.4 患者HbA1c 與骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析

HbA1c 與OCN 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；與25（OH）D、TPINP、及β-CTX 無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 患者HbA1c 與骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

T2DM 和骨質(zhì)疏松均為臨床常見(jiàn)的疾病。T2DM也稱(chēng)為承認(rèn)發(fā)病型糖尿病，為糖尿病的主要類(lèi)型。其是由于體內(nèi)胰島素作用效果降低所導(dǎo)致的胰島素相對(duì)缺乏的疾病，患者以胰島素抵抗或者胰島素分泌缺陷為主要臨床表現(xiàn)[7]。骨質(zhì)疏松癥是多種原因引起的一組骨病，患者骨組織有正常鈣化，鈣鹽與基質(zhì)的比例正常，但是單位體積的骨組織量出現(xiàn)減少，是一種代謝性骨病變?；颊吲R床主要表現(xiàn)為骨骼疼痛，容易發(fā)生骨折[8]。DM 能夠?qū)е鹿谴x疾病。此后的研究中，兩種疾病的相關(guān)性成為研究熱點(diǎn)[9]。

在正常的骨代謝中，骨重建是主要的進(jìn)行方式，包括破骨細(xì)胞吸收舊骨和成骨細(xì)胞生產(chǎn)新骨，其中任何一個(gè)過(guò)程出現(xiàn)問(wèn)題，骨吸收量增加，或者骨生成量下降，均會(huì)導(dǎo)致骨密度降低，進(jìn)而發(fā)生骨質(zhì)疏松[10-11]。OCN、TPINP 及β-CTX 被認(rèn)為是評(píng)價(jià)骨代謝的重要標(biāo)志物[12]。OCN 也稱(chēng)為骨R-羧基谷氨酸蛋白，是由49 個(gè)氨基酸所組成的非膠原酸性糖蛋白，屬于維生素K 依賴(lài)性鈣結(jié)合蛋白，主要由城固細(xì)胞、成牙質(zhì)細(xì)胞合成，在調(diào)節(jié)骨鈣代謝的過(guò)程中具有重要的作用，對(duì)骨質(zhì)疏松癥和鈣代謝異常等疾病具有重要的診斷價(jià)值[13]。TPINP 和β-CTX 是直接反映骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)的指標(biāo)，其中TPINP 反映的是骨合成代謝，β-CTX 反映的是骨重吸收狀態(tài)[13]。90%骨基質(zhì)是由I 型膠原質(zhì)所組成：在前膠原轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維質(zhì)期間，I 型原骨膠原的氨基和羧基被特異性蛋白酶去除，形成骨基質(zhì)。每合成1 個(gè)膠原分子，就會(huì)產(chǎn)生1 個(gè)TPINP，所以TPINP 能夠成為I 型膠原質(zhì)沉淀的特異性標(biāo)志物。I 型纖維原細(xì)胞構(gòu)造期間，PINP 釋放入細(xì)胞內(nèi)部，最終進(jìn)入血液；而β-CTX 是骨重建過(guò)程中I 型膠原被降解后釋放入血的片段[14]。

糖尿病患者并發(fā)的骨質(zhì)疏松被稱(chēng)為糖尿病性骨質(zhì)疏松，是糖尿病患者重要的骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥之一。高血糖能夠從多個(gè)途徑對(duì)骨代謝發(fā)生嚴(yán)重影響，從而導(dǎo)致成骨細(xì)胞的功能不全，骨轉(zhuǎn)換率降低，誘發(fā)骨質(zhì)疏松。但是血糖水平與骨代謝標(biāo)志物的關(guān)系研究較少。HbA1c 是紅細(xì)胞中的血紅蛋白與血清中的糖類(lèi)相結(jié)合所得，其形成過(guò)程中經(jīng)歷緩慢、持續(xù)且不可逆轉(zhuǎn)的糖化反應(yīng)，而且HbA1c 水平與血糖濃度、血糖與血紅蛋白相接觸的時(shí)間密切相關(guān)，能反映患者過(guò)去1 ～2 個(gè)月血糖控制的情況，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，且不受患者短期飲食等因素的影響，能夠成為糖尿病患者一段時(shí)間內(nèi)血糖情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。觀(guān)察HbA1c 和骨代謝標(biāo)志物的關(guān)系，也能夠進(jìn)一步反映糖尿病對(duì)骨質(zhì)疏松的作用情況[15]。

從本研究得出，兩組年齡、BMI 及病程比較無(wú)差異，說(shuō)明年齡、BMI 及病程均不是影響患者HbA1c 水平的因素。從患者血糖水平來(lái)看，高HbA1c 組FPG、2 hFPG 及HbA1c 水平均高于低HbA1c 組，而FINS 水平低于低HbA1c 組，說(shuō)明HbA1c 水平能夠反映患者一段時(shí)間內(nèi)的血糖水平及胰島素的功能。從兩組的骨代謝標(biāo)志物上看，高HbA1c 組OCN 水平低于低HbA1c組，兩組25（OH）D、TPINP 及β-CTX 水平比較無(wú)差異。使用Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)HbA1c 與OCN 呈負(fù)相關(guān)，而與25（OH）D、TPINP 及β-CTX無(wú)相關(guān)性。說(shuō)明HbA1c 水平越高的患者，其OCN 水平越低。這是因?yàn)镺CN 具有維持正常骨鈣化，抑制異常羥基磷灰石結(jié)晶形成的作用[16-17]。而人體OCN水平的變化，不僅受到營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、年齡、運(yùn)動(dòng)及雌激素等因素的影響；同時(shí)也受到血糖水平的影響[18-19]。血清OCN 不僅是反映成骨細(xì)胞活性的敏感指標(biāo)；同時(shí)也具有骨代謝調(diào)節(jié)激素功能，更是在調(diào)節(jié)包括糖代謝在內(nèi)的能量代謝過(guò)程中具有重要作用[20-21]。

綜上所述，T2DM 男性患者HbA1c 水平與OCN呈負(fù)相關(guān)，控制患者HbA1c 有助于降低患者骨質(zhì)疏松的發(fā)病率。