姜鋒，張莉，梁沖

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū) 1.麻醉科，2.神經(jīng)外科，江蘇 南京210002）

顱腦外傷是臨床常見的危急重癥，多因外力劇烈撞擊而致顱腦損傷，病情進(jìn)展快，直接威脅患者生命。手術(shù)是其主要治療手段，但患者術(shù)后常表現(xiàn)為交感興奮、躁動(dòng)不安；同時(shí)患者術(shù)后存在再出血及腦水腫等導(dǎo)致腦疝形成的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，選擇一種既能快速達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，又能使患者處于隨時(shí)可被喚醒狀態(tài)的安全有效藥物，對(duì)于緩解患者疼痛程度、降低腦代謝水平、改善預(yù)后具有重要意義[1]。丙泊酚是一種重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit, ICU）常用的短效鎮(zhèn)靜劑，通過激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid, GABA）受體氯離子復(fù)合物達(dá)到快速鎮(zhèn)靜止痛的作用，但其在臨床使用過程中存在明顯缺陷，如單獨(dú)應(yīng)用時(shí)麻醉效果有限，需要較大的使用量才能達(dá)到預(yù)期效果，且伴隨著循環(huán)抑制等[2]。右美托咪定可直接作用于患者腦部α 受體，在產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果前提下，可有效抑制疼痛信號(hào)傳遞，降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率；同時(shí)右美托咪定產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果可逆，對(duì)患者意識(shí)評(píng)估影響較小，有利于臨床醫(yī)師對(duì)患者狀態(tài)進(jìn)行判斷[3]。本研究通過監(jiān)測(cè)記錄顱腦外傷患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)變化，比較右美托咪定與丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果、血流動(dòng)力學(xué)及腦保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2019年12月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)住院治療的顱腦外傷患者76 例。其中，男性48 例，女性28 例；年齡24 ～63 歲，平均（46.28±13.68）歲；體重（57.03±16.07）kg；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale, GCS）3 ～12 分。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組38 例。對(duì)照組男性23 例，女性15 例；年齡24 ～61 歲，平均（45.17±12.38）歲；體重（58.42±16.39）kg；GCS 評(píng)分為4 ～12 分。觀察組男性25 例，女性13 例；年齡24 ～63 歲，平均（47.04±12.17）歲；體重（56.93±15.37）kg；GCS 評(píng)分3 ～11 分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱腦損傷救治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)MRI或顱腦CT 檢查證實(shí)；②符合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用指征；③符合美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists, ASA）分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器嚴(yán)重功能異常或障礙；②嚴(yán)重傳染類疾病；③實(shí)驗(yàn)藥物過敏史。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入手術(shù)室后檢測(cè)心電圖、血壓及呼吸頻率等，建立外周靜脈通路，局部麻醉下橈動(dòng)脈下穿刺檢測(cè)動(dòng)脈血壓。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 行右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管采集血?dú)夥治?。觀察組給予右美托咪定（江蘇泰州揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219）負(fù)荷量1μg/kg，輸注速率為0.3μg/（kg·h），持續(xù)泵入6 h；對(duì)照組給予丙泊酚注射液（廣東清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143355）負(fù)荷量0.5 mg/kg靜脈推注，輸注速率為0.5 mg/（kg·h），持續(xù)泵入6 h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)患者用藥前（T1）、用藥后2 h（T2）、用藥后6 h（T3）及用藥后24 h（T4）的GCS 評(píng)分和面部表情分級(jí)評(píng)分（face rating scale, FRS）。GCS 評(píng)分越高，患者意識(shí)越清醒。FRS 評(píng)分越高，患者疼痛越明顯。比較兩組患者各時(shí)間點(diǎn)心率（heart rate, HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）及血氧飽和度（oxygen saturation, SpO2），同時(shí)測(cè)定患者中心靜脈氧飽和度（central venous oxygen saturation, ScVO2）、頸內(nèi)靜脈氧飽和度（oxygen saturation of internal jugular vein, SjVO2）、血乳酸（lactic acid, Lac）、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase, NSE）及血清中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100β）水平。記錄患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜效果比較

觀察組與對(duì)照組在T1、T2、T3、T4時(shí) 的GCS、FRS 評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)GCS、FRS 評(píng)分有差別（F=7.625 和8.316，均P=0.000）；②兩組GCS、FRS 評(píng)分有差別（F=6.382 和7.351，P=0.001 和0.000），觀察組比對(duì)照組用藥后GCS 評(píng)分高，而FRS 評(píng)分低，相對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組GCS、FRS 評(píng)分變化趨勢(shì)有差別（F=7.953 和8.016，均P=0.000）。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜效果比較（n =38，分，±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜效果比較（n =38，分，±s）

注：?與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 GCS FRS對(duì)照組T1 7.62±3.14 6.62±2.38 T2 5.14±1.47 3.63±1.18 T3 5.43±2.06 3.59±1.27 T4 5.73±1.84 3.43±1.42觀察組T1 7.93±2.84 6.14±2.04 T2 7.64±2.31? 2.37±1.42?T3 7.54±2.18? 2.15±1.16?T4 7.73±2.74? 1.94±0.87?

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP 及SpO2比較

觀察組與對(duì)照組在T1、T2、T3、T4時(shí) 的HR、MAP 及SpO2比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 有差別（F=8.659和8.527，均P=0.000），而SpO2無差別（F=1.628，P=0.764）；②兩組HR、MAP 有差別（F=8.965 和9.156，均P=0.000），而SpO2無差別（F=0.873，P=0.915）。觀察組比對(duì)照組T2、T3時(shí)的HR、MAP 低；③兩組HR、MAP 變化趨勢(shì)有差別（F=7.632 和9.153，均P=0.000），而SpO2無差別（F=1.182，P=0.826）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 及SpO2 比較（n =38，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 及SpO2 比較（n =38，±s）

注：①與T1 比較，P ＜0.05；②與T2 比較，P ＜0.05；③與T3 比較，P ＜0.05；④與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 HR/（次/min） MAP/mmHg SpO2/%對(duì)照組T1 80.93±2.96 103.93±7.87 94.48±2.95 T2 76.24±3.17① 96.94±8.31① 93.93±4.69①T3 74.18±2.83①② 94.18±9.74①② 94.35±3.06①②T4 78.62±3.28①③ 97.14±7.68①③ 94.51±3.28①③觀察組T1 80.56±3.42 103.56±7.35 94.31±3.15 T2 74.64±3.16①④ 95.12±7.53①④ 94.12±4.86 T3 71.16±2.89①②④ 93.27±6.71①②④ 94.52±2.71 T4 77.84±3.62①②③ 96.37±7.82①②③ 95.16±2.67

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腦組織代謝及損傷指標(biāo)比較

觀察組與對(duì)照組在T1、T2、T3、T4時(shí)的ScVO2、SjVO2、Lac、NSE 及S100β 蛋白比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)ScVO2、SjVO2、Lac、NSE 及S100β 蛋白有差別（P＜0.05）；②兩 組ScVO2、SjVO2、Lac、NSE 及S100β 蛋 白有差別（P＜0.05），觀察組比對(duì)照組用藥后ScVO2、SjVO2水平高，而Lac、NSE 及S100β 水平低，相對(duì)腦保護(hù)效果較好；③兩組ScVO2、SjVO2、Lac、NSE及S100β 蛋白水平變化趨勢(shì)有差別（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.047，P=0.746）。見表4。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腦組織代謝及損傷指標(biāo)比較 （n =38，±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腦組織代謝及損傷指標(biāo)比較 （n =38，±s）

注：?與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 ScVO2/% SjVO2% Lac/（mmol/L） NSE/（mg/L） S100β 蛋白/（mg/L）對(duì)照組T1 46.26±7.35 51.62±6.38 5.38±3.15 14.68±0.62 0.24±0.05 T2 52.47±8.47 57.63±7.18 5.03±2.69 17.13±3.48 0.83±0.24 T3 54.19±8.62 58.16±7.34 4.68±2.08 18.27±3.12 1.05±0.37 T4 56.94±9.21 59.93±8.42 3.95±1.06 19.03±2.14 1.32±0.58觀察組T1 46.93±7.87 51.14±7.04 5.48±2.95 14.73±0.41 0.21±0.03 T2 57.16±8.31? 59.53±8.51? 4.82±2.41? 15.93±3.27? 0.57±0.19?T3 58.32±8.65? 61.24±8.61? 4.06±2.18? 16.24±2.19? 0.73±0.24?T4 64.03±9.74? 62.41±9.07? 3.52±1.71? 17.54±2.35? 1.17±0.56?

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較 （n =38）

3 討論

顱腦外傷患者早期機(jī)體處于交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)的狀態(tài)，腦組織由于受傷或手術(shù)刺激，常出現(xiàn)不同程度的激惹、躁動(dòng)。處理或施救不及時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致患者病情加重，增加并發(fā)癥發(fā)生概率，嚴(yán)重時(shí)甚至可危及患者生命[5]。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物的使用，讓患者在保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)的同時(shí)，能有效降低患者氧耗量及代謝，從而緩解交感神經(jīng)興奮，達(dá)到鎮(zhèn)痛抗焦慮的作用。但顱腦外傷患者又需保留喚醒系統(tǒng)功能，以便臨床早期判斷患者意識(shí)和是否發(fā)生并發(fā)癥[6]。因此，對(duì)顱腦外傷患者選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物的原則是既能減輕患者躁動(dòng)又能在保持鎮(zhèn)靜的同時(shí)被喚醒，兼顧穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)和保護(hù)腦組織的功能[7]。

丙泊酚作用時(shí)間較短并且見效快，是臨床常用的短效靜脈用脂溶性全身麻醉藥物，可用于全身麻醉或成人患者手術(shù)時(shí)的清醒鎮(zhèn)靜及輔助通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜。但臨床治療過程中單獨(dú)使用此藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜時(shí)，存在明顯的鎮(zhèn)痛作用不足及對(duì)心血管的抑制性等缺陷，且用藥量越大對(duì)呼吸的抑制性越強(qiáng)烈[8]；同時(shí)，丙泊酚在鎮(zhèn)靜期間對(duì)患者意識(shí)影響較大、催眠效果強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致患者不易喚醒無法準(zhǔn)確判斷患者狀態(tài)，干擾醫(yī)師判斷。右美托咪定是一種高效的選擇性α 受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)易被喚醒。其作為平衡麻醉的輔助藥物時(shí)，可以明顯降低其他藥物使用量，減少術(shù)后出現(xiàn)譫妄、呼吸抑制和嘔吐的概率，具有預(yù)防神經(jīng)元損傷的作用，對(duì)預(yù)后具有積極意義[9]。研究顯示，右美托咪定起效快，除了具有確切有效、易被喚醒的鎮(zhèn)靜作用外，還可以降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率及炎癥反應(yīng)，有支持動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)腦組織的潛在作用[10]。

本研究結(jié)果中，用藥后觀察組GCS 評(píng)分較對(duì)照組高，且鎮(zhèn)痛效果更好?；颊咛幱陔S時(shí)可被喚醒的狀態(tài)，有利于臨床醫(yī)師對(duì)病情變化進(jìn)行評(píng)估。右美托咪定除鎮(zhèn)靜外的麻醉與鎮(zhèn)痛作用，還對(duì)兒茶酚胺的釋放有著良好的調(diào)控作用，有助于控制患者血壓水平，有效維持心血管穩(wěn)定狀態(tài)，預(yù)防因缺血而造成的心肌損傷[11]。本研究結(jié)果中，用藥后觀察組不同時(shí)期HR、MAP 較對(duì)照組降低，但變化仍處于正常范圍內(nèi)，且SpO2水平無較大變化。說明右美托咪定在患者術(shù)后鎮(zhèn)靜過程中，鎮(zhèn)靜效果好，利于患者恢復(fù)，能夠激活血管平滑肌上的受體，收縮外周血管，維持心血管及相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)患者呼吸無明顯影響[12]。

觀察腦血流灌注情況及腦組織耗氧量的變化可通過監(jiān)測(cè)患者ScVO2、SjVO2及Lac 水平[13-14]。而血清NSE 和S-100β 蛋白水平可間接反映腦組織損傷程度的嚴(yán)重性[15-16]。S-100β 蛋白在正常情況下由于血腦屏障的存在，無法在血液中檢測(cè)到，但在腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、血-腦脊液屏障受損等情況下，血清NSE 及S100β 蛋白水平會(huì)顯著升高，且隨著損傷嚴(yán)重程度的增加而升高。本研究中兩組用藥后，觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。說明右美托咪定較丙泊酚能夠更加有效地減輕對(duì)中樞神經(jīng)及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷，具有更強(qiáng)地降低腦代謝及保護(hù)腦細(xì)胞的作用[17]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況無差異，說明右美托咪定用于顱腦外傷術(shù)后在一定程度上降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著，在臨床應(yīng)用中安全可靠[18]。

綜上所述，右美托咪定可以有效地提升顱腦外傷患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。其在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，能夠有效降低腦代謝、保護(hù)腦細(xì)胞，安全性高，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。