查竺芹，雷開鍵

（宜賓市第二人民醫(yī)院 腫瘤科，四川 宜賓 644000）

1 病例資料

女性患者，54 歲，2017年9月因反復(fù)咳嗽、咳痰、胸痛、腹脹于宜賓市第二人民醫(yī)院就診，胸腹部CT 示胸腹腔積液；左中上腹可見多個囊實(shí)性腫塊，最大長徑約6.4 cm，考慮多為腹膜轉(zhuǎn)移瘤。血CA125＞600 u/ml。胸水及腹水中均找到癌細(xì)胞，免疫組織化學(xué)染色示：P53（+++）、CA125（+）、WT-1（+）、HBME-1（+）、ER（+）、PAX8（+）、CK7（+）、Vim（-）、CEA（-）、CK5/6（-）、PR（-）、CK20（-）、Villin（-）、CDX-2（-）、CR（-）、TTF-1（-）、NapsinA（-）及Ki67（+，約50%），支持該細(xì)胞來源于卵巢（漿液性腺癌）。臨床診斷為：卵巢癌伴腹腔、胸膜腔廣泛轉(zhuǎn)移，晚期。由于患者要求不脫頭發(fā)，分別2017年9月給予吉西他濱靜脈+卡鉑腹腔灌注化療，2017年10月給予吉西他濱靜脈+卡鉑胸腔灌注化療。2017年11月復(fù)查提示卵巢癌原發(fā)病灶及腹膜病灶均較前縮小或減少，胸腹腔積液較前減少。后由于患者化療后骨髓抑制嚴(yán)重，分別于2017年11月、2017年12月行吉西他濱+奈達(dá)鉑靜脈化療2 周期；復(fù)查示病灶較前進(jìn)一步縮小或減少。患者無法耐受雙藥靜脈化療，于2017年12月、2018年1月行吉西他濱靜脈+卡培他濱口服化療2 周期。隨后患者由于靜脈化療血管條件差，要求只行卡培他濱口服化療，口服1 療程后未再來醫(yī)院復(fù)查。

2018年8月再次來院就診，胸部CT 示左側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較前明顯增多、增大。2018年8月27日行全腹部核磁共振提示右側(cè)卵巢長徑約為4.9 cm，左側(cè)卵巢長徑約為6.2 cm，卵巢表面凹凸不平，符合卵巢癌表現(xiàn)，較前稍增大，腹膜廣泛非均勻增厚，提示腹膜轉(zhuǎn)移瘤；腹腔中、大量積液（見圖1）。腫瘤相關(guān)抗原CA125 169.7 u/ml。人附睪分泌蛋白HE4 1159.1 pmol/L。提示腫瘤復(fù)發(fā)，患者為癌癥晚期，無手術(shù)機(jī)會，既往多次化療，效果欠佳，患者拒絕靜脈化療。在征得患者及家屬同意及簽署知情同意書后，患者自愿加入本試驗(yàn)。經(jīng)篩查后符合納入條件，2018年9月16日抽取患者兒子外周靜脈血200 ml 于實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行NK 細(xì)胞培養(yǎng)增殖，使培養(yǎng)擴(kuò)增NK 細(xì)胞數(shù)單次回輸達(dá)到5×109個，純度＞90%，活性＞90%，殺傷活性≥80%，培養(yǎng)擴(kuò)增需14 ～16 d。2018年8月27日—2018年9月16日腹腔置管引流腹水5 100 ml。2018年9月18日予以H101 4 支（5×10 11 vp/0.5 ml/支）+0.9%生理鹽水20 ml 腹腔注射。2018年9月17日—2018年9月28日累計(jì)腹腔引流量1 000 ml（每次注射H101 前需將腹水引流至少量，這樣既不會因無腹水導(dǎo)致藥物局限于一處，也不會因腹水過多導(dǎo)致藥物稀釋藥效降低）。2018年9月29日再次采取上述配置方法給予H101 腹腔注射，注射后72 h，也就是待NK 細(xì)胞培養(yǎng)快結(jié)束時（約2 周左右），2018年10月2日回輸半相合NK 細(xì)胞（5×109個/d）連續(xù)4 d（2018年10月2日—2018年10月5日），2018年9月28日—2018年10月6日腹腔引流量800 ml。NK 細(xì)胞的培養(yǎng)及質(zhì)控由杭州康萬達(dá)醫(yī)藥科技有限公司派的專家指導(dǎo)完成。休息1 周后，10月13日再次同上述配置方法予以H101 注射，10月16日—10月19日NK 細(xì)胞連續(xù)回輸4 d。之后未再引流腹水。整個治療結(jié)束后10 d 左右復(fù)查胸部CT 提示右側(cè)胸腔中量積液，左側(cè)胸腔少量積液。10月30日復(fù)查腹部核磁共振提示右側(cè)卵巢長徑5.5 cm，左側(cè)卵巢長徑6.3 cm，卵巢表面凹凸不平，較前稍增大，腹膜廣泛非均勻增厚，病變較前稍微增大；腹腔少量積液、較前減少（見圖2）。

圖1 腹部MRI

圖2 腹部MRI

2 討論

90%以上高級別漿液性卵巢癌與P53 突變有關(guān)[1]。H101 是利用基因工程技術(shù)刪除人5 型腺病毒E1B-55 kD 和E3 區(qū)部分基因片段而獲得的溶瘤性腺病毒，可在P53基因突變的腫瘤細(xì)胞中復(fù)制，但不能在正常細(xì)胞中復(fù)制[2]。H101 在大量復(fù)制的同時，原位裂解腫瘤細(xì)胞釋放病毒元素、腫瘤抗原及表達(dá)相關(guān)因子通過直接溶瘤、打破免疫耐受、表達(dá)調(diào)控基因等機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用[3-5]。但是腫瘤局部微環(huán)境是一個免疫抑制狀態(tài)，全身免疫細(xì)胞在數(shù)量、功能及活性上均有不同程度缺陷，僅僅依靠自身的免疫系統(tǒng)很難有強(qiáng)大的抗腫瘤免疫反應(yīng)。結(jié)合H101 在腫瘤局部釋放招募信號的抗腫瘤作用，溶瘤病毒腫瘤局部注射并聯(lián)合半相合NK 細(xì)胞回輸，其抗腫瘤作用可相補(bǔ)。有學(xué)者報(bào)道半相合NK 細(xì)胞過繼治療具有抗原性弱，發(fā)生排斥反應(yīng)少，安全性好等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。

患者治療期間注射H101、回輸半相合NK 細(xì)胞后，出現(xiàn)不同程度乏力、低熱，最高體溫38.2℃，予以退熱等對癥處理。患者治療期間腹水引流量從平均255 ml/d 下降至90 ～100 ml/d，最后腹水消失，無腹水時間達(dá)到2 個月，療效好?？傮w來說H101 聯(lián)合半相合NK 細(xì)胞治療卵巢癌腹水是有效和成功的，副作用可耐受，安全性較好。