彭丹，陳國強，童凱，唐丹丹

[1.黃岡市中心醫(yī)院 檢驗科，湖北 黃岡 438000；2.湖北文理學院附屬醫(yī)院（襄陽市中心醫(yī)院） 呼吸內科，湖北 襄陽 441021]

結核性胸腔積液是由結核分枝桿菌通過血行、淋巴及病灶直接蔓延到胸膜引起局部免疫應答，可導致包裹性胸腔積液、支氣管瘺及膿胸等并發(fā)癥[1-2]。目前，結核性胸腔積液的診斷標準是胸腔積液培養(yǎng)出結核分枝桿菌或胸膜活檢陽性，但其陽性率較低[3-4]。本研究分析胸腔積液中腺苷脫氨酶（adenosine deaminase,ADA）、白細胞介素-27（Interleukin-27, IL-27）及結核桿菌抗體免疫球蛋白G（tuberculosis antibody immunoglobulin G, TB-Ab-IgG）在結核性胸膜炎中的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2017年3月在黃岡市中心醫(yī)院診治的102 例胸腔積液患者作為研究對象。納入標準：①血性癌性胸腔積液患者均經痰、胸水脫落細胞，支氣管鏡活檢、刷檢，淋巴結穿刺及經皮肺穿刺病理學檢查證實；②結核性胸膜炎患者均經胸部X 射線或影像學檢查證實有液性暗區(qū)，再經胸水生物化學及常規(guī)、胸膜活檢和細菌檢測結合抗結核藥物治療有效等。排除標準：①合并嚴重心、腦疾??；②合并其他嚴重感染；③入院前使用激素及既往行胸腔積液治療。根據(jù)胸腔積液病因及性狀分為血性癌性胸腔積液患者36 例（癌性組）、血性結核性胸腔積液患者32 例（結核性組）和非血性結核性胸腔積液患者34 例（非結核性組）。癌性組男性21 例，女性15 例；年齡26 ～84 歲，平均（55.0±13.7）歲。結核性組男性19 例，女性13 例；年齡24 ～81 歲，平均（53.0±11.4）歲。非結核性組男性20 例，女性14 例；年齡23 ～80 歲，平均（51.0±12.9）歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。3 組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標及檢測方法

所有患者空腹8 h 后取抽肘靜脈血15 ml，3 000 r/min 離心15 min，取上清檢測ADA、IL-27 和TB-Ab-IgG。ADA 用谷氨酸脫氫酶偶聯(lián)速率法檢測；IL-27 用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測；TB-Ab-IgG 用會標免疫斑點法檢測，以形成紅色斑點作為陽性判定標準。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用方差分析，進一步兩兩比較用SNK-q法；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制ROC 曲線，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組血清ADA、IL-27 水平和TB-Ab-IgG陽性率比較

3 組血清ADA、IL-27 水平和TB-Ab-IgG 陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結核性組高于癌性組和非結核性組。見表1。

表1 3 組患者血清ADA、IL-27 水平和TB-Ab-IgG 陽性率比較

2.2 ADA、IL-27、TB-Ab-IgG 及3 者聯(lián)合檢測診斷血性結核性胸腔積液的效能

ROC 曲線結果顯示，ADA、IL-27、TB-Ab-IgG及3 者聯(lián)合檢測診斷血性結核性胸膜胸腔積液的曲線下面積（AUC）分別為0.884、0.842、0.867 和0.926，敏感性分別為91.4%（95% CI：0.555，0.832）、79.8%（95% CI：0.451，0.612）、85.7%（95% CI：0.712，0.931）和96.8%（95% CI：0.787，0.988），特異性分別為93.7%（95% CI：0.631，0.947）、83.6%（95% CI：0.833，0.964）、88.6%（95% CI：0.787，0.998）和94.3%（95% CI：0.834，0.999）。ADA、IL-27、TB-Ab-IgG 3 者聯(lián)合檢測優(yōu)于單獨檢測。見表2 和圖1。

表2 各檢測方法對血性結核性胸腔積液的診斷效能

圖1 ADA、IL-27、TB-Ab-IgG 及3 者聯(lián)合檢測診斷血性結核性胸腔積液的ROC 曲線

3 討論

結核性胸腔積液的診斷標準為胸腔積液培養(yǎng)出結核分枝桿菌及胸膜活檢，前者陽性率極低，后者取材不易且陽性率低[5]。ADA 可參與免疫應答反應，結核性胸膜炎時細胞免疫被激活，體內淋巴細胞迅速上升導致胸腔積液中ADA 水平顯著升高[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，ADA 在結核性組的表達水平明顯高于非結核性組。目前，雖然不同醫(yī)院選取的臨界值有所不同，但結果的趨勢值得肯定。不同類型導致的結核性胸膜炎患者ADA 水平不一致，但本研究中ADA 特異性為93.7%，陽性值僅為87.5%，容易造成漏診。

IL-27 作為一個細胞免疫刺激因子及調節(jié)因子，在免疫相關性疾病中發(fā)揮重要作用，包括肺炎相關的胸腔積液及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病中均有表達[8-10]。IL-27 在免疫反應過程中發(fā)揮舉足輕重的調節(jié)作用，包括在結核分枝桿菌感染中的作用[11-12]。結核分枝桿菌感染與體內T 淋巴細胞有關，可發(fā)生固有免疫應答[13]。巨噬細胞感染結核分枝桿菌受刺激后能分泌IL-27，進而影響結核分枝桿菌在細胞內的生存情況[14]。ROBINSON 等[15]報道，機體感染結核分枝桿菌后，也可以協(xié)同IL-18 抑制結核桿菌的生長，阻斷IL-27 外周的細胞因子，通過與其他細胞因子的聯(lián)合作用來清除體內的結核分支桿菌。IL-27 除在感染時有固有免疫應答作用外，還有適應性免疫應答。GARCíA JACOBO 等[16]發(fā)現(xiàn)，結核感染時主要引起細胞免疫應答，其參加免疫應答的機制可能與細胞因子、其他免疫細胞，如Treg、Th1 及Th17 等有關。

TB-Ab-IgG 檢測在肺外結核患者中檢出率較高。本研究中，結核性組TB-Ab-IgG 診斷的敏感性為85.7%，特異性為88.6%，由于該方法操作簡便、反應快速（僅2 min），不需儀器且便于推廣使用等優(yōu)勢，成為診斷結核性胸膜炎的一個有效輔助有段。本研究結果發(fā)現(xiàn)，結核性組血清ADA、IL-27 水平、TB-Ab-IgG 陽性率明顯高于非結核組。ROC 曲線證實3 者聯(lián)合檢測具有更高的診斷價值。

綜上所述，ADA、IL-27、TB-Ab-IgG 3 者聯(lián)合檢測具更高的診斷價值。ADA、IL-27 特異性高，TBAb-IgG 敏感性較高，有可能成為新的診斷標準，值得進一步研究確定。本研究的不足之處是樣本量相對較小，對上述因子對其他疾病的診斷意義及分層標準不能完全明確，僅在宏觀上明確了聯(lián)合診斷對結核性胸膜炎的診斷價值。