陳永蘭，卞 春

（無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

椎管疾病較為常見，多因椎管退行性病變誘發(fā)的椎管狹窄，出現(xiàn)肢體麻木、頸部不適、行走不穩(wěn)等癥狀[1]。椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位固定結(jié)合椎間CAGE植入融合是治療胸腰椎間盤突出椎管狹窄的主要手段，但在同一臺手術(shù)完成3個不同部位的椎管減壓手術(shù)并不多見且手術(shù)難度較大[2]。我院2019年7月順利完成1例頸胸腰三切口多節(jié)段椎管擴大減壓內(nèi)固定椎間融合植骨融合手術(shù)，護理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男，70歲，因無誘因頸項部酸痛3年伴雙上肢刺痛麻木不適，右手握力差，伴下肢行走不穩(wěn)，行走時踩棉花感加重1月就診?；颊咦允鲈疆?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以保守治療病情無明顯好轉(zhuǎn)，近一個月來癥狀加重，雙上肢麻木刺痛無法忍受伴行走無力。MRI提示頸椎C5～C7椎間盤突出、椎管狹窄，胸T10/T11椎管狹窄，腰L1～L5椎間盤突出、椎管狹窄。查體：surling試驗（+），Lhermitte征（+），雙側(cè)Hoffmann征（+）。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后取俯臥位，消毒鋪單后，先分別在頸部、胸部相應(yīng)病變椎體正上方行正中切口，在C型臂X線機的監(jiān)控引導(dǎo)下于病變節(jié)段的上下相鄰椎體依次打入椎弓根螺釘，擴大椎管、摘除椎間盤徹底減壓，椎間植入CAGE融合器保持脊柱的穩(wěn)定，放置引流后關(guān)閉相應(yīng)切口。調(diào)整手術(shù)體位后，重新進行消毒鋪單，取頸后正中切口，暴露C5～C7椎板，使用微型磨鉆在C5、C6、C7板右側(cè)旁開0.8cm處全層磨開，將椎板向左側(cè)翻開，用磨鉆在C5、C6、C7椎體鉆2個小孔后置入Centerpiece寬口鋼板，使用螺釘固定維持椎板單開門角度。沖洗止血后放置負壓引流，逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

手術(shù)歷時365 min，術(shù)中出血100 ml，術(shù)中未發(fā)生皮膚壓力性損傷，術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后12 d順利出院。

3 護理配合

3.1 術(shù)前護理

術(shù)前1 d訪視患者，針對患者術(shù)前緊張焦慮的心理狀況，向患者介紹頸椎、腰椎的手術(shù)方式以及手術(shù)體位，說明手術(shù)的重要性及效果的肯定性減輕患者的心理負擔(dān)?；颊咝g(shù)前常規(guī)服降壓藥。護士術(shù)前參與病例討論，進行手術(shù)壓瘡風(fēng)險評估和Caprini血栓風(fēng)險評估。該患者手術(shù)壓瘡風(fēng)險評估為高風(fēng)險。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護士配合

手術(shù)體位擺放及轉(zhuǎn)換 患者雙眼涂金霉素眼膏保持眼瞼閉合，雙眼外部使用3M透明貼貼上使其自然閉合。頭額部、兩側(cè)面頰部、胸部、雙膝部粘貼康樂保泡沫敷料進行保護。麻醉醫(yī)生保護好氣管導(dǎo)管及患者頭部，巡回護士在患者正下方塞入體位架，雙上肢呈蛙式自然放置于頭部兩側(cè)。雙腿置于軟枕上，保持足尖下垂避免受壓。手術(shù)完成后去胸、腰部敷料，將患者雙上肢沿生理旋轉(zhuǎn)方向轉(zhuǎn)移至身體兩側(cè)，頭托放低充分暴露后頸部，抬高床頭呈頭高足低位至后頸部呈水平位。

3.2.2 器械護士配合

手術(shù)開始前與巡回護士共同認真清點手術(shù)器械以及植入物的數(shù)量，及時、準確傳遞手術(shù)器械。手術(shù)中咬下的棘突、細小的碎骨用刀片去除表面肌肉結(jié)締組織后用濕紗布包裹留待植骨用；妥善放置手術(shù)中切下的椎間盤、韌帶，避免影響植骨融合。頸椎手術(shù)時，正確連接微型磨鉆，準備1 mm、2 mm的磨頭各一個，根據(jù)手術(shù)進程及時更換交替使用。使用磨鉆時及時進行滴水降溫，并協(xié)助手術(shù)醫(yī)生及時吸凈手術(shù)野的血水。植入物使用前、手術(shù)結(jié)束時需和手術(shù)醫(yī)生反復(fù)確認的型號并記錄，方便巡回護士進行追溯。

3.3 術(shù)后整理

手術(shù)結(jié)束后，將轉(zhuǎn)運床緊靠手術(shù)床一側(cè)，由麻醉醫(yī)生保護患者頭部，2名手術(shù)醫(yī)生和巡回護士分別托住患者頸肩部、腰骶部、雙下肢將患者身體軸線翻身，順勢轉(zhuǎn)移至推車上，隨后安裝頸托保護頸部。

4 小 結(jié)

4.1 體位護理

該手術(shù)需要擺放俯臥位，而全麻后患者全身肌肉松弛，頸肩部、腰背部肌肉對椎體的保護作用已減弱，加上患者椎體病變導(dǎo)致椎體的穩(wěn)定性差，驟然的扭曲容易引起椎體、脊髓的損傷導(dǎo)致截癱等嚴重并發(fā)癥。因此變換手術(shù)體位時，至少需要4人協(xié)助、動作一致進行“一”字軸線翻身[3]。變換體位時一定要有專人負責(zé)保護頸椎，平臥后立即使用頸托進行保護。

4.2 壓瘡的預(yù)防

手術(shù)病人是院內(nèi)壓力性損傷的高危人群，術(shù)后7 d內(nèi)醫(yī)院獲得性壓力損傷發(fā)生率可高達14.3%～23.9%[4]。因此,手術(shù)前使用壓瘡風(fēng)險評估表充分評估該患者壓力性損傷的風(fēng)險，提前在患者頭面部、胸部以及膝部使用泡沫敷料進行干預(yù)，術(shù)中充分止血控制出血量以及使用充氣式鼓風(fēng)機進行保暖，手術(shù)銜接時的提前開臺準備縮短整體手術(shù)時間，是避免患者受壓處的皮膚引起的急性壓力性損傷的重要措施。

4.3 術(shù)后轉(zhuǎn)運及交接

術(shù)后轉(zhuǎn)運患者時保持轉(zhuǎn)運床平穩(wěn)運行，避免不必要的顛簸以免引起患者疼痛不適?；颊咔逍押蟛榭雌渌闹顒忧闆r以及上肢疼痛是否減輕，重點交接患者頸、胸、腰部引流情況，警惕因引流管打折導(dǎo)致引流不暢引起手術(shù)部位血腫壓迫脊髓引起肢體活動異常。

器械護士熟悉手術(shù)步驟、熟練掌握外來手術(shù)器械的組裝和使用；巡回護士積極應(yīng)對手術(shù)體位改變以及可能引起的并發(fā)癥是手術(shù)成功的重要保證。