羅麗珊

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545000）

肝硬化腹水是肝硬化肝功能失代常期最為顯著的臨床表現(xiàn),其由病毒侵襲、膽汁淤積、遺傳代謝、酒精中毒等原因?qū)е赂闻K異常，引發(fā)肝臟器官的反復炎癥，肝組織彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成，進而出現(xiàn)門靜脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等內(nèi)環(huán)境紊亂，引起腹腔內(nèi)鈉水潴留[1]。肝硬化失代償病人75%以上出現(xiàn)不同嚴重程度的腹水[2]。體質(zhì)的虛弱，行動的不便及盲目的焦慮等會導致病情的惡化，甚至出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。如護理工作中出現(xiàn)不當操作將可能威及病人生命安全。故深入了解肝硬化腹水的形成機制及伴隨癥狀，做好護理工作，對緩解患者病情，術后恢復具有重要意義。

1 臨床資料

本研究依據(jù)國際腹水協(xié)會定義的診斷標準，收集了2018年4月～2019年6月期間于柳州市人民醫(yī)院感染病科肝區(qū)治療的肝硬化腹水172例，其中男126例，女46例，年齡范圍為25～90歲，平均年齡為56.2歲。該組數(shù)據(jù)中常見的臨床癥狀為：腹脹、食欲減退、腹瀉、乏力納差、水腫、呼吸困難、胸水、惡心嘔吐、雙下肢水腫等。

2 肝硬化腹水形成機制

正如上文所言，肝硬化腹水的形成可以是多種原因引起的。在正常人腹腔內(nèi)本具有少量游離液體，大約在50 mL左右，其主要作用為潤滑腹腔臟器，而當腹腔內(nèi)游離的液體超過200 ml時則為腹水。

目前關于肝硬化腹水形成的機制尚未完全闡明，其中主要存在則以下幾種學說：

充盈不足學說：肝臟細胞損壞引起的低蛋白血癥，加上高門靜脈壓與大量回流淋巴液，致使有效循環(huán)血量減少，血液灌流不足，進而導致腎臟鈉水潴留，腹水持續(xù)增加。

泛濫學說：鈉水潴留導致血容量、淋巴液的增加，充盈過度后“泛濫”與腹腔，進而出現(xiàn)腹水。

周圍動脈擴張學說：肝硬化形成后，血管中的擴張物質(zhì)增加，且縮血管物質(zhì)縮血管作用減弱，血管容量相對增加。交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，抗利尿激素的增加使腹腔內(nèi)更容易出現(xiàn)鈉水潴留，進而腹水。

選擇性肝腎學說：肝功能失代償影響腎臟功能減退，導致鈉水潴留，門靜脈高壓，形成肝腎反射，導致腹水。

3 肝硬化腹水的伴隨癥狀

3.1 腹脹

通常患者出現(xiàn)腹水前，會有腹脹感，腹水量較少時也可無不適感，多表現(xiàn)為進食后腹部腫脹，但是中、大量腹水時患者腹部隆起，皮膚繃緊且光澤度加強，腹部內(nèi)呈陽性移動性濁音，此時患者行動較為困難。

3.2 食欲減退

集中表現(xiàn)為營養(yǎng)狀況較差，餐后腹部飽脹明顯、偶有惡心、嘔吐等情況。

3.3 腹瀉

肝硬化晚期患者對脂肪和蛋白質(zhì)的消化代謝效果較差，如有進食油膩性食物，易引起患者腹瀉。

3.4 乏力納差

肝硬化腹水引起的蛋白、電解質(zhì)大量丟失。

3.5 水腫

肝臟合成白蛋白的功能下降，機體出現(xiàn)低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，液體從血漿中漏出到組織間隙形成凹陷性浮腫。

3.6 呼吸困難

腹腔內(nèi)大量的腹水積液造成腹腔壓力增大，臥床后壓力向胸腔壓迫，造成膈升高，肺的舒縮空間變小，肺泡氣體交換下降，出現(xiàn)呼吸不暢；嚴重情況下出現(xiàn)明顯的呼吸困難，而大多數(shù)患者會用嘴巴輔助呼吸，容易造成口腔干燥，痰粘稠，呼吸困難加劇。

3.7 胸水

腹壓增強，膈肌腱索部變薄進而出現(xiàn)膈肌小孔，腹水易漏入胸腔。通常右側(cè)比較多見，其次是雙側(cè)，單純左側(cè)最少見。

4 臨床護理

4.1 一般護理

（1）分析水鈉排泄情況，個性合理化生活護理，指導患者進行生活上的自我護理，注意皮膚干燥，保持口腔衛(wèi)生?？上麓不顒诱撸膭钕麓不顒?，根據(jù)患者喜好為其制定每日活動方式及量，忌過度勞累；不能下床者，注意保持清潔干燥，雙下肢水腫部位用棉墊保護，以減少摩擦，可進行熱敷或按摩，改善血液循環(huán)。做好皮膚壓瘡護理，督促患者翻身，予背部墊翻身枕、骶尾部，足跟部等受壓部位墊水墊局部減壓或氣墊床全身減壓。腹水嚴重時告知患者盡可能不要下床活動，注意休息以保證充足的睡眠。囑咐患者需進食清淡半流質(zhì)飲食，多食高營養(yǎng)，易消化，低脂、低鹽食物，少量多餐。

（2）當患者出現(xiàn)呼吸困難時，給予半坐臥位，減輕腹水對心肺的壓迫，并給予病人低流量吸氧。

4.2 心理護理

在常規(guī)的心理護理基礎上，全面了解患者的年齡、性別、教育程度、經(jīng)濟狀況，對疾病的認知水平等情況，給予個體化心理護理。傾聽患者內(nèi)心的真實感受，幫助患者釋放消極情緒。也可通過心理學方法消除心理問題，使其坦然接受治療，增強醫(yī)患關系，提高患者的信心，消除在住院過程中的負面情緒。存在家庭經(jīng)濟問題，可以通過尋求一些社會力量幫助患者渡過難關。

可引薦中醫(yī)特色心理護理，了解依據(jù)患者的身體狀況，給予五行音樂療法，并運用適當?shù)陌茨κ址ǎ椭颊呔徑饩o張情緒，可以做中醫(yī)養(yǎng)生內(nèi)容的宣教小講課，耐心解答患者的疑問，讓患者堅持每日適當散步，并為其制定保健食譜。

4.3 用藥護理

根據(jù)醫(yī)囑正確使用利尿藥，記錄24小時尿量，觀察下肢水腫情況，每日腹圍、體重，改善腹脹情況及整體意識情況。如出現(xiàn)少尿或無尿時，則說明干細胞出現(xiàn)衰竭，可通過患者機體內(nèi)部的電解質(zhì)變化實現(xiàn)藥物護理。

4.4 腹部穿刺護理

（1）腹腔穿刺放腹水?？煽焖儆行У木徑饣颊吒姑浨闆r。入學習各?？频幕A理論和基本操作技能，各專科醫(yī)療器械的使用、護理文件書寫、緊急應變能力和溝通能力等，形成系統(tǒng)化的臨床護理思維。責任制教學能夠提升實習生的溝通能力和護理認同感。實習生跟隨帶教教師進行查房、交班等，容易掌握護患溝通技巧，提升患者對護理的滿意程度。實習生參與護理工作可增加其認同感，發(fā)揮護理主觀能動性。

綜上，在臨床護理管理教學中應用責任制教學模式可綜合提升實習生的護理技能，取得了非常好的教學質(zhì)量，值得應用與推廣。