王磊 高鴻亮 張艷

摘 要：診斷學(xué)是一門橋梁課程，它將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)聯(lián)系起來(lái)。在教學(xué)中診斷學(xué)需要記憶內(nèi)容眾多、抽象，學(xué)習(xí)難度大。傳統(tǒng)的課堂講授存在無(wú)法調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性等弊端。留學(xué)生群體的學(xué)習(xí)特點(diǎn)要求教師在教學(xué)過(guò)程中量體裁衣，根據(jù)留學(xué)生的實(shí)際情況進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)。翻轉(zhuǎn)課堂、PBL是以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，它改善了沉悶的教學(xué)氛圍，提高了學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力，而微課逐步成為與教材相配套的輔助資源。我們探索性以翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合PBL教學(xué)應(yīng)用到醫(yī)學(xué)留學(xué)生診斷學(xué)消化系統(tǒng)教學(xué)中，探討及在教學(xué)中的具體實(shí)施步驟及方法。

關(guān)鍵詞：翻轉(zhuǎn)課堂;PBL;留學(xué)生;診斷學(xué);教學(xué)方法

隨著上海合作組織在區(qū)域經(jīng)濟(jì)一體化方面取得進(jìn)展，新疆已形成“沿邊依橋、外引內(nèi)聯(lián)、東進(jìn)西出、逐步向西傾斜”的全方位開(kāi)放新格局。獨(dú)特的地域資源、異域文化、優(yōu)良教學(xué)質(zhì)量等也吸引周邊國(guó)家的留學(xué)生涌入新疆各大高校。目前在新疆醫(yī)科大學(xué)國(guó)際教育學(xué)院在讀的哈薩克斯坦、塔吉克斯坦、土庫(kù)曼斯坦、巴基斯坦、印度、阿聯(lián)酋沙特阿拉伯、阿富汗、英國(guó)、美國(guó)等30余個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)留學(xué)生在校規(guī)模已突破600名。目前我國(guó)與國(guó)外在教育方面的交流不斷深入，留學(xué)生教學(xué)在各大高校日益成為一個(gè)重要的教學(xué)任務(wù)，尤其在我校，留學(xué)生的擴(kuò)大招生在提高學(xué)校國(guó)際聲望的同時(shí)，也對(duì)教師的教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量提出了更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。留學(xué)生與中國(guó)學(xué)生相比，由于社會(huì)、文化、教育背景等諸多方面的差異，他們?cè)谡n堂上思維活躍，對(duì)于一個(gè)問(wèn)題能從多個(gè)角度去思考，一旦有問(wèn)題會(huì)隨時(shí)提問(wèn)，與教師具有很好的互動(dòng)，課堂氣氛非?；钴S。留學(xué)生群體的特點(diǎn)要求教師在教學(xué)過(guò)程中量體裁衣，以學(xué)生為主體設(shè)計(jì)教學(xué)過(guò)程，根據(jù)留學(xué)生的實(shí)際情況進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)。

診斷學(xué)是橋梁課程，它是一門運(yùn)用基本醫(yī)學(xué)理論、知識(shí)和技能診斷疾病的學(xué)科。它將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)聯(lián)系起來(lái)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維和專業(yè)素養(yǎng)的基石。診斷學(xué)的主要任務(wù)是教會(huì)學(xué)生如何收集病史及書寫病歷，如何規(guī)范的體格檢查，掌握實(shí)驗(yàn)室檢查的意義等。將所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論與臨床疾病聯(lián)系起來(lái)，建立完善的臨床診斷思維，是本科教學(xué)的重要組成部分。

在實(shí)際教學(xué)中，不少醫(yī)學(xué)專業(yè)本科層次的留學(xué)生反映診斷學(xué)需要記憶內(nèi)容眾多，很多概念及疾病比較抽象，學(xué)習(xí)難度大，花費(fèi)時(shí)間多但考試成績(jī)不理想。因此，加強(qiáng)診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐，改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式尋找適合醫(yī)學(xué)留學(xué)生的教學(xué)方法勢(shì)在必行。

一、傳統(tǒng)診斷學(xué)教學(xué)中存在問(wèn)題

具體表現(xiàn)如下：診斷學(xué)中體格檢查部分是比較重要的內(nèi)容，在體格檢查教學(xué)中，具體查體步驟因受課堂時(shí)間及傳統(tǒng)教學(xué)課件的限制，學(xué)生仍然是一知半解，對(duì)查體要點(diǎn)掌握欠佳，部分學(xué)生查體的手法像“表演”秀。臨床思維的引入和建立是診斷學(xué)教學(xué)的一大目標(biāo)，由于診斷學(xué)的橋梁地位，問(wèn)診、體格檢查、人文關(guān)懷僅通過(guò)枯燥的灌輸式的課堂理論教學(xué)很難提起學(xué)生興趣，達(dá)不到教學(xué)目標(biāo)。學(xué)生雖然能記住書中基本理論，但理解不透徹，基本技能掌握不好。很多臨床醫(yī)師醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)扎實(shí)，但教學(xué)技巧方法不夠，上課死板、單調(diào)，無(wú)法調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。傳統(tǒng)的課堂講授在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育中仍然普遍使用。然而，課堂講課模式可以被視為以教師為中心的策略，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)。

二、翻轉(zhuǎn)課堂、PBL的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)

許多醫(yī)學(xué)教育工作者現(xiàn)在正在將翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped classroom，F(xiàn)C）教育策略應(yīng)用到教學(xué)中。在翻轉(zhuǎn)課堂中，學(xué)習(xí)者首先通過(guò)閱讀、視頻或布置的電子練習(xí)題，在正式上課之前接觸到所學(xué)內(nèi)容。考慮到學(xué)生已經(jīng)通過(guò)這一初始“家庭作業(yè)”預(yù)習(xí)階段獲得了知識(shí)，隨后的課堂時(shí)間可以專門用于重點(diǎn)學(xué)習(xí)及專題討論，使學(xué)生能夠?qū)⑵渲R(shí)應(yīng)用到具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題中，從而促進(jìn)與同學(xué)的協(xié)作以及教師的互動(dòng)和指導(dǎo)[1]。PBL是設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境的方法（Problem-Based Learning，PBL，問(wèn)題式學(xué)習(xí)），起源于上世紀(jì)50年代，以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，是基于以學(xué)生為中心教育方式。

1.微課的作用

微課（micro-lecture）最早源于1993 年美國(guó)北愛(ài)荷華大學(xué)（univrsity of noahem Iowa）Mc Grew LeRA教授所提出的60秒課程[2]。目前認(rèn)為符合這些核心元素的可稱之為微課：一段短的音頻或視頻陳述（5-10 min）;圍繞一個(gè)或幾個(gè)重要的知識(shí)點(diǎn);具備完整的教學(xué)設(shè)計(jì);具備網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)與良好的信息化教學(xué)支持服務(wù);支持有線網(wǎng)絡(luò)終端與移動(dòng)終端的學(xué)習(xí)[3]。

2.翻轉(zhuǎn)課堂、PBL模式在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2012年，翻轉(zhuǎn)課堂的概念引入我國(guó)學(xué)術(shù)領(lǐng)域，開(kāi)啟了國(guó)內(nèi)翻轉(zhuǎn)課堂研究的新紀(jì)元[4]。國(guó)內(nèi)外近年來(lái)關(guān)于翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式、整合理念的研究成為教育領(lǐng)域的熱點(diǎn)。Christopher J Ramnana等的研究表明醫(yī)學(xué)生對(duì)FC早期在本科醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用普遍表現(xiàn)出很強(qiáng)的滿意度，一般更傾向于這種方法而不是課堂教學(xué)[5]。李麗君等對(duì)湖北醫(yī)藥學(xué)院800名在校生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果醫(yī)學(xué)生對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂的接受度較高，大部分學(xué)生對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)效果給予肯定，前景較為樂(lè)觀，需要一定的推動(dòng)力才能更好地發(fā)展[6、7]。劉偉等根據(jù)2016年在美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心呼吸科的學(xué)習(xí)實(shí)踐，分析了美國(guó)呼吸科翻轉(zhuǎn)教學(xué)體驗(yàn)，并思考梅奧醫(yī)學(xué)中心呼吸科教學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合我國(guó)高等院校呼吸科的教學(xué)模式，對(duì)我國(guó)呼吸科翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)提出了一些建議[8]。

3.翻轉(zhuǎn)課堂、PBL在診斷學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

（1）學(xué)生熱情提高了。由于結(jié)合了以成人教育理論為基礎(chǔ)的主動(dòng)學(xué)習(xí)策略，翻轉(zhuǎn)課堂被認(rèn)為是令人愉快、自我指導(dǎo)、互動(dòng)和參與的教學(xué)方法。曾有一項(xiàng)研究表明，大學(xué)一年級(jí)的生物化學(xué)課程從傳統(tǒng)的授課模式轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合了課前短視頻和臨床案例討論的課程時(shí)，學(xué)生出勤率從30%提高到80%[9]。

（2）改善了教學(xué)環(huán)境中沉悶、死板的氛圍，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)較愉快地進(jìn)行學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)了課堂氣氛的轉(zhuǎn)變。

（3）醫(yī)學(xué)知識(shí)是在不斷更新的，以學(xué)生為中心的積極學(xué)習(xí)的FC提高了學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力，使醫(yī)學(xué)生的終身受益。

三、翻轉(zhuǎn)課堂在診斷學(xué)教學(xué)過(guò)程中的模式構(gòu)建的應(yīng)用

1.癥狀學(xué)模塊

消化系統(tǒng)部分需要掌握的癥狀包括：惡心嘔吐、腹痛、嘔血、便血、腹瀉、黃疸，以“嘔血便血”為例。在線課件會(huì)有嘔血、黑便等圖片，學(xué)生比較形象的會(huì)鑒別黑便，比如形象認(rèn)識(shí)柏油樣便，黑便在水中周圍有血色等。學(xué)生在學(xué)習(xí)診斷學(xué)時(shí)還未接觸內(nèi)科學(xué)的消化系統(tǒng)常見(jiàn)病，在引起上消化道出血常見(jiàn)病因部分學(xué)生可能對(duì)四個(gè)常見(jiàn)病并不認(rèn)識(shí)、不理解，在線課件中也會(huì)有如消化性潰瘍、食管胃底靜脈破裂出血相應(yīng)的圖片，幫助學(xué)生形象理解記憶。引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)典型病例，根據(jù)癥狀及陽(yáng)性體格檢查結(jié)果考慮可能的疾病，從而培養(yǎng)臨床思維。在課堂上，抽出一定時(shí)間，根據(jù)班級(jí)分組就典型病例的診斷思路與大家展開(kāi)討論。教師適當(dāng)引導(dǎo)，幫助學(xué)生將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)相整合，加強(qiáng)對(duì)所學(xué)癥狀的認(rèn)識(shí)。這種教學(xué)模式打破了枯燥的傳統(tǒng)教學(xué)，充分調(diào)動(dòng)了每位學(xué)生的求知積極性，提高了學(xué)生的主觀能動(dòng)性及分析問(wèn)題的能力。

2.體格檢查

以腹部觸診為例，課前讓學(xué)生觀看規(guī)范化完整的腹部觸診體格檢查視頻，課中教師首先要進(jìn)行一次講解并示范規(guī)范化查體步驟 ，再次強(qiáng)調(diào)容易出錯(cuò)的地方，特別是肝臟脾臟觸診手法，及肝臟、脾臟腫大的意義，學(xué)生在課桌上可模擬深部滑行觸診法手法，教師巡回觀察并及時(shí)糾正手法。在體格檢查示教課中運(yùn)用仿真模擬人進(jìn)行腹部觸診的學(xué)習(xí)、學(xué)生之間相互查體等方式，使學(xué)生在虛擬環(huán)境中規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反復(fù)練習(xí)各種物診技能操作，實(shí)現(xiàn)課堂教學(xué)到臨床教學(xué)的無(wú)縫鏈接。學(xué)生能夠親身體驗(yàn)被檢查的感受，從而可以促進(jìn)學(xué)生的人文關(guān)懷，不斷提高自己的查體技能。日后在臨床中，對(duì)待患者時(shí)能夠具備較強(qiáng)的同情心。同時(shí)學(xué)習(xí)腹部觸診時(shí)我們有腹部觸診模擬人可模擬很多陽(yáng)性體征。比如Murphys征陽(yáng)性，當(dāng)進(jìn)行Murphys征查體時(shí)，若觸診到模擬人膽囊觸診點(diǎn)，模擬人喊疼同時(shí)停止腹式呼吸，則提示Murphys征陽(yáng)性，從而與膽囊觸痛形象鑒別。

四、討論

盡管翻轉(zhuǎn)課堂、PBL教學(xué)已經(jīng)存在多年，但這一模式對(duì)于醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育來(lái)說(shuō)是一種較新的模式。第一次在醫(yī)學(xué)生教學(xué)中使用翻轉(zhuǎn)課堂的書面記錄是在2012年。許多醫(yī)學(xué)教育工作者從那時(shí)起將翻轉(zhuǎn)課堂引入到他們的教學(xué)中。完整的醫(yī)學(xué)知識(shí)除了有完整的知識(shí)框架外還有很多細(xì)小的知識(shí)。微課可以把診斷學(xué)中的重難點(diǎn)和易混淆點(diǎn)，通過(guò)簡(jiǎn)潔直接的方式表現(xiàn)出來(lái)，形象易記。醫(yī)學(xué)留學(xué)生與傳統(tǒng)的基于課堂的學(xué)習(xí)模式相比，他們更喜歡主動(dòng)的學(xué)習(xí)方式，并培養(yǎng)了他們主動(dòng)提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。此種教學(xué)模式也更加符合醫(yī)學(xué)留學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，更加有的放矢的開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)。翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合PBL教學(xué)模式為醫(yī)學(xué)教學(xué)指出了新的方向，具體怎樣將以何種形式運(yùn)用于診斷學(xué)各個(gè)系統(tǒng)的教學(xué)，仍需進(jìn)一步實(shí)踐、探討。相信今后會(huì)有更多的醫(yī)學(xué)院和醫(yī)學(xué)教育工作者可能會(huì)將這一教學(xué)模式運(yùn)用于診斷學(xué)教學(xué)中。

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[9]Prober CG，Heath C.Lecture halls without lectures-a proposal for medical education.N Engl J Med.2012.366（18）：1657-1659

作者簡(jiǎn)介：

王磊，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向消化道疾病，留學(xué)生的教育教學(xué)研究。

通訊作者：

張艷，博士，副教授，主要研究方向留學(xué)生的教育教學(xué)研究。