趙韶輝

(許昌市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 許昌 461000)

急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI)是急性冠狀動脈綜合征常見類型，多由動脈粥樣硬化斑塊破裂所致，發(fā)病率遠(yuǎn)高于ST段抬高型心肌梗死[1]。目前，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是開通梗死血管，恢復(fù)心肌再灌注，降低急性心肌梗死病死率的有效方式。PCI后存在血栓脫落、血管再阻塞風(fēng)險，因此加強(qiáng)抗血小板聚集治療至關(guān)重要[2]。氯吡格雷、阿司匹林、替羅非班均為抑制血小板聚集藥物，對減少血栓栓塞，降低慢復(fù)流、無復(fù)流風(fēng)險具有重要作用?；诖?，本研究選取102例NSTEMI患者，旨在探究替羅非班聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取許昌市人民醫(yī)院2018年1月至2019年8月收治的102例NSTEMI患者，均接受PCI治療，51例接受氯吡格雷、阿司匹林治療的為對照組，51例接受替羅非班聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林治療的為觀察組。對照組：男27例，女24例；年齡為40～79歲，平均(60.33±7.66)歲；心功能分級為Ⅰ級25例、Ⅱ級16例、Ⅲ級8例、Ⅳ級2例；合并癥為高血壓13例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病4例。觀察組：男28例，女23例；年齡為41～77歲，平均(58.86±8.11)歲；心功能分級為Ⅰ級20例、Ⅱ級17例、Ⅲ級10例、Ⅳ級4例；合并癥為高血壓11例，糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病3例。兩組一般資料(性別、年齡、心功能分級、合并癥)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)通過實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診為NSTEMI；(2)符合PCI指征，均接受PCI治療；(3)手術(shù)順利完成；(4)積極參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)近期接受相關(guān)治療；(2)肝、腎等器官功能不全；(3)替羅非班、氯吡格雷等相關(guān)藥物過敏；(4)其他心臟疾病；(5)急慢性感染性疾病；(6)同期參與其他研究；(7)中途轉(zhuǎn)變治療方案；(8)合并其他嚴(yán)重急慢性疾病。

1.3 治療方法所有患者均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，如抗心力衰竭、吸氧、抗凝、抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂等，同時給予兩組不同治療方案。(1)對照組：PCI后口服氯吡格雷(樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123116)，每次75 mg，每日1次；口服阿司匹林(意大利Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，國藥準(zhǔn)字J20171021)，每次100 mg，每日1次，連續(xù)用藥6個月。(2)觀察組在上述基礎(chǔ)上加用替羅非班(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090328)治療，0.4 μg·kg-1·min-1靜脈注射30 min，之后以0.1 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈滴注3 d。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組治療前后心功能，包括左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。(2)兩組治療前后血清缺血修飾白蛋白(ischemia-modified albumin，IMA)、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)水平變化。(3)兩組不良反應(yīng)，包括肝損害、頭痛、惡心、腹痛、便秘。

2 結(jié)果

2.1 心功能治療前兩組LVESV、LVEDV、LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組LVESV、LVEDV、LVEF優(yōu)于治療前，且觀察組LVESV、LVEDV低于對照組，LVEF高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.2 血清IMA、Lp-PLA2水平治療前兩組血清IMA、Lp-PLA2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組血清IMA、Lp-PLA2水平低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清IMA、Lp-PLA2水平比較

2.3 不良反應(yīng)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(9.80%)與對照組(7.84%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

目前，PCI是治療NSTEMI的主要方法，但急性心梗罪犯血管血栓負(fù)荷較重，支架或球囊擠壓易造成血栓脫落，引起遠(yuǎn)端血管痙攣和栓塞，產(chǎn)生無復(fù)流或慢復(fù)流，影響心肌再灌注，造成心肌缺血損傷[3]。因此，PCI術(shù)后抗血小板治療，對保護(hù)心肌、改善預(yù)后至關(guān)重要。

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林是PCI后的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可明顯減少支架內(nèi)血栓發(fā)生，降低心肌梗死、死亡等不良事件發(fā)生率，臨床應(yīng)用中取得良好效果[4]。但有研究證實(shí)，部分PCI后患者單獨(dú)接受氯吡格雷、阿司匹林療法，并未達(dá)到理想效果，仍需結(jié)合其他藥物強(qiáng)化治療效果，改善預(yù)后[5]。替羅非班是一種抗血小板聚集藥物，主要用于行冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)或冠脈血管成形術(shù)，通過門冬氨酸-甘氨酸-精氨酸序列占據(jù)GPⅡb/Ⅲa受體中心部位，并可選擇性阻斷血小板和纖維蛋白原結(jié)合；可利用血小板凝聚途徑阻滯血小板活化，降低抗血小板聚集和血栓形成風(fēng)險，以降低相關(guān)心臟缺血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[6]。替羅非班是新型可逆性非蛋白類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可快速抑制血小板聚集，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)一氧化氮合酶合成及釋放，緩解內(nèi)皮細(xì)胞所致舒血管狀況，緩解支架引起的內(nèi)皮功能紊亂，保持血管通暢，增加冠脈血流，促進(jìn)心肌再灌注，改善心肌缺血狀態(tài)，對提升患者LVEF，增強(qiáng)心功能具有重要作用[7]。

本研究將替羅非班聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林應(yīng)用于NSTEMI患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組LVESV、LVEDV低于對照組，LVEF高于對照組，可見聯(lián)合用藥方案可改善NSTEMI患者心功能。此外，Lp-PLA2是一種血管特異性炎癥標(biāo)志物，是誘發(fā)冠心病的獨(dú)立危險因素，能預(yù)測冠心病的發(fā)生風(fēng)險。IMA是與斑塊不穩(wěn)定破裂和動脈痙攣相關(guān)的一類物質(zhì)，屬于首個評估可疑心肌梗死的生化標(biāo)志物，對心肌缺血診斷敏感性較高[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血清IMA、Lp-PLA2水平低于對照組，其原因在于替羅非班能減輕病變部位血栓負(fù)荷，阻斷血小板激活過程中炎癥物質(zhì)釋放，減少PCI后微血栓脫落與栓塞的可能性，避免心肌缺血，降低不良心臟事件的發(fā)生風(fēng)險。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，差異不顯著，可見在氯吡格雷、阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用替羅非班，不會明顯增加藥物不良反應(yīng)，治療安全性高。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林可提高行PCI治療的NSTEMI患者的臨床療效，發(fā)揮心肌保護(hù)作用，且治療安全性高。