舒勤，楊陵，謝菲，陳蓓婧，胡光云

災(zāi)害相關(guān)傷口是指在災(zāi)害中新發(fā)生的傷口，以及受災(zāi)害因素影響而新發(fā)或加重的各類傷口的總和[1-2]。災(zāi)害相關(guān)傷口具有傷情復(fù)雜、感染率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，加之救護(hù)條件惡劣、時(shí)效性降低，災(zāi)后傷口護(hù)理難度大，且高風(fēng)險(xiǎn)人群(如臥床癱瘓、糖尿病患者等)新增傷口的比例也會(huì)增加，或使原有的傷口惡化。當(dāng)前，關(guān)于災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理的研究很少，缺乏國(guó)際認(rèn)可的災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理指南，急需開(kāi)展相關(guān)的文獻(xiàn)研究。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索近十年的相關(guān)文獻(xiàn)，分析災(zāi)害相關(guān)傷口的特點(diǎn)，梳理災(zāi)后傷口護(hù)理策略，總結(jié)災(zāi)害相關(guān)傷口管理組織工作情況，提出可能的應(yīng)對(duì)策略，以期為今后災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理的進(jìn)一步研究提供思路。

1 災(zāi)害相關(guān)傷口的臨床特點(diǎn)

1.1多為復(fù)雜傷口 災(zāi)害中發(fā)生的傷口往往是多處皮膚破裂或深部穿刺傷，常伴有軟組織損傷，可能伴有骨折、神經(jīng)血管損傷或其他危及生命的傷害[3]，并被污垢、泥土、海水、沙子和碎片，甚至糞便污染[4-5]。研究表明，地震災(zāi)害可導(dǎo)致30%患者有頭部和頸部受傷，約25%傷員有胸部、胸腰椎或脊髓損傷，其中約1/3需要手術(shù)干預(yù)；骨折患者的比例為22%，軟組織挫傷、扭傷或并發(fā)神經(jīng)血管損傷的比例為6%[3]；海嘯不僅可引起表淺撕裂傷和割傷/劃傷，也可引起深達(dá)筋膜的深層損傷，還可合并骨折、頭顱損傷等[6]。此外，災(zāi)后壓力性損傷也是一類重要的災(zāi)害相關(guān)傷口。一項(xiàng)回顧性研究表明，災(zāi)害相關(guān)壓力性損傷的發(fā)病率明顯增高，已成為地震后僅次于脊髓損傷的第二大常見(jiàn)損傷，其中3期和4期壓力性損傷的發(fā)病率甚至可達(dá)日本日常發(fā)病率的近10倍[7]。這些都表明，災(zāi)害相關(guān)傷口的傷情、傷部和傷類都是復(fù)雜多變的。

1.2感染問(wèn)題嚴(yán)重 傷口感染是災(zāi)后相關(guān)傷口最常見(jiàn)的并發(fā)癥。地震等災(zāi)害引起的傷口感染常由于傷口污染、組織損失、清潔和清創(chuàng)不徹底或延遲，以及過(guò)早閉合傷口等引起[8]。而海嘯/洪水引起的傷口多為尖銳物體導(dǎo)致的深部組織撕裂，創(chuàng)面主要表現(xiàn)為嚴(yán)重感染[9]。臺(tái)風(fēng)引起的傷口感染率為44%～59%[1，10]，與傷口異物及處置不及時(shí)有關(guān)，導(dǎo)致傷口情況復(fù)雜化。破傷風(fēng)、全身性感染等嚴(yán)重感染，以及災(zāi)難相關(guān)傷口處理不當(dāng)引起的敗血癥、多器官衰竭等，不僅顯著增加了“可避免住院率”，使災(zāi)后蜂窩織炎、壞疽等的門診入院率顯著增高[11]；還導(dǎo)致殘疾率或病死率增加，其病死率是沒(méi)有敗血癥患者的2.45倍[12]。

1.3災(zāi)害相關(guān)傷口發(fā)生和演變與時(shí)間有關(guān) 災(zāi)難發(fā)生后，短時(shí)間內(nèi)將出現(xiàn)大量傷員，且會(huì)隨著時(shí)間的推移數(shù)量激增。研究表明，對(duì)地震災(zāi)害而言，傷員通常在災(zāi)后的前3～5 d尋求緊急醫(yī)療[3]，災(zāi)難發(fā)生后第3～5周，創(chuàng)傷患者(包括與災(zāi)難有關(guān)的傷口)的比例從18%迅速增加至39%[13]?？赡芘c病情加重導(dǎo)致患者尋求進(jìn)一步治療有關(guān)。而對(duì)臺(tái)風(fēng)災(zāi)害來(lái)說(shuō)，災(zāi)后1周開(kāi)始大量涌現(xiàn)傷員災(zāi)害相關(guān)傷口的診療事件[1]，可能與臺(tái)風(fēng)災(zāi)害引起各種交通不便有關(guān)。掌握這些時(shí)間規(guī)律，有助于未來(lái)災(zāi)害事件中的快速反應(yīng)及針對(duì)性準(zhǔn)備，對(duì)于在自然災(zāi)害后提供有效的緊急醫(yī)療服務(wù)至關(guān)重要。

2 災(zāi)害相關(guān)傷口的處置程序

近年來(lái)，人們?cè)絹?lái)越重視災(zāi)害護(hù)理的臨床研究，在災(zāi)害性傷口處置方面也積累了豐富的研究數(shù)據(jù)。根據(jù)目前得到廣泛認(rèn)可的災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理策略研究證據(jù)，災(zāi)害相關(guān)傷口處置的基本步驟可人為劃分為現(xiàn)場(chǎng)初步評(píng)估和急救、二次評(píng)估和處置、持續(xù)評(píng)估和記錄等環(huán)節(jié)，災(zāi)害相關(guān)傷口處置的基本步驟見(jiàn)表1。

表1 災(zāi)害相關(guān)傷口處置的基本步驟

上述研究大多僅對(duì)傷口處置技術(shù)進(jìn)行了分析和總結(jié)，缺乏對(duì)護(hù)理策略的研究和總結(jié)；對(duì)于醫(yī)護(hù)人員處置災(zāi)害相關(guān)傷口的能力也缺乏針對(duì)性的評(píng)估和培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)災(zāi)害相關(guān)傷口的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。這些不足導(dǎo)致災(zāi)害相關(guān)傷口的并發(fā)癥、醫(yī)療資源消耗率和后期并發(fā)癥都居高不下。

3 災(zāi)害相關(guān)傷口的護(hù)理組織

有研究表明，災(zāi)害事件發(fā)生后，及時(shí)建立有效的傷口護(hù)理團(tuán)隊(duì)或類似功能組織，有利于各種災(zāi)害相關(guān)傷口的準(zhǔn)確管理，提高災(zāi)后傷口護(hù)理工作的有效性[8]。當(dāng)前世界各國(guó)多將傷口護(hù)理專家納入災(zāi)害緊急救援隊(duì)，但缺乏獨(dú)立的災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理組織。海地在地震救援隊(duì)中設(shè)立災(zāi)后傷口護(hù)理部門(傷口診所)，它由救災(zāi)隊(duì)的首席醫(yī)療官直接管理，平行于骨科(外科)、兒科、內(nèi)科和麻醉科等救災(zāi)隊(duì)的其他部門[18]。日本在其設(shè)立的災(zāi)害醫(yī)療援助小組中納入了傷口/造口和失禁護(hù)士，負(fù)責(zé)治療所有患有3期和4期壓力性損傷患者，并通過(guò)每日舉行的案例討論會(huì)，指導(dǎo)其他成員正確處理1期和2期壓力性損傷，以及幫助團(tuán)隊(duì)成員更好地完成復(fù)雜傷口的護(hù)理計(jì)劃[7]。但在許多其他救援隊(duì)，如韓國(guó)救災(zāi)隊(duì)或加拿大移動(dòng)醫(yī)療隊(duì)，無(wú)需認(rèn)證的普通醫(yī)務(wù)人員也可以對(duì)傷員實(shí)施傷口修復(fù)、切口和引流[19-20]。中國(guó)目前沒(méi)有設(shè)定任何形式的災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理組織，有資質(zhì)的傷口護(hù)理專業(yè)人員也很少參與災(zāi)害救援過(guò)程[21]。

4 應(yīng)對(duì)策略

4.1進(jìn)一步界定災(zāi)害救援人員的傷口護(hù)理能力 災(zāi)害護(hù)理的基本知識(shí)，如急救護(hù)理、燒傷護(hù)理、災(zāi)后康復(fù)護(hù)理，以及無(wú)菌技術(shù)和急救條件處理能力等災(zāi)害護(hù)理專業(yè)知識(shí)，是護(hù)理人員救災(zāi)能力的核心指標(biāo)[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的關(guān)于災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理能力的闡述還停留于經(jīng)驗(yàn)水平。此外，研究中沒(méi)有看到國(guó)內(nèi)外關(guān)于災(zāi)后傷口護(hù)理能力的特殊描述，國(guó)際護(hù)士協(xié)會(huì)和WHO聯(lián)合公布的災(zāi)害護(hù)理能力中也沒(méi)有單獨(dú)提出傷口護(hù)理能力[23]。我國(guó)目前也非常缺乏災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理人員能力要求的相關(guān)研究。因此，盡快總結(jié)本土經(jīng)驗(yàn)，形成有借鑒意義的災(zāi)后傷口護(hù)理人員能力要求規(guī)范，有助于規(guī)范災(zāi)后傷口護(hù)理管理，提升災(zāi)后傷口護(hù)理水平。

4.2加強(qiáng)災(zāi)后傷口護(hù)理能力訓(xùn)練 國(guó)際災(zāi)害數(shù)據(jù)庫(kù)將災(zāi)害分為自然災(zāi)害、技術(shù)災(zāi)害兩大類，地球物理、氣象、水文、氣候、生物、外太空隕石、工業(yè)事故、運(yùn)輸事故、雜項(xiàng)事故9個(gè)亞類，包括地震、洪水、滑坡、干旱、野火、疫情、化學(xué)品泄漏、輻射等34個(gè)主要類型。不同類型的災(zāi)害，其傷口處置的策略也不同。但由于沒(méi)有足夠的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，災(zāi)后救援第一反應(yīng)者不能清楚地分析特定災(zāi)后相關(guān)傷口的特點(diǎn)，經(jīng)常錯(cuò)誤地關(guān)閉尚未徹底清創(chuàng)的傷口，導(dǎo)致更廣泛的組織感染，更長(zhǎng)的傷口愈合時(shí)間，更多的截肢，甚至更多的全身敗血癥、壞疽或死亡[8]。加之災(zāi)后救護(hù)材料和救援人員的短缺以及有限的醫(yī)療條件，往往導(dǎo)致現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān)過(guò)重，這加劇了傷口護(hù)理的延遲，導(dǎo)致清創(chuàng)不徹底和過(guò)早傷口閉合情況時(shí)有發(fā)生。因此，迫切需要在沒(méi)有預(yù)警的情況下，加強(qiáng)災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理必備技能的訓(xùn)練，以逐步增加救援預(yù)備人員在災(zāi)害傷口護(hù)理方面的能力儲(chǔ)備，最終使相關(guān)護(hù)理人員在災(zāi)害發(fā)生以后，能清楚地描述其在災(zāi)害中應(yīng)承擔(dān)的工作角色，為可能的災(zāi)害準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)馁Y源，并在充分了解災(zāi)害相關(guān)傷口信息的基礎(chǔ)上，熟練進(jìn)行分享信息、識(shí)別危險(xiǎn)，提供適當(dāng)?shù)钠つw和傷口護(hù)理[7]。

4.3開(kāi)展災(zāi)后傷口護(hù)理研究 目前國(guó)際關(guān)于災(zāi)后傷口護(hù)理策略的原始研究較少[8，10，24]，更缺乏針對(duì)不同類型災(zāi)害的二次研究。而現(xiàn)有的災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理策略規(guī)范主要是基于經(jīng)驗(yàn)，而非通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的科學(xué)研究。因此，災(zāi)后相關(guān)傷口護(hù)理的研究任重道遠(yuǎn)。我國(guó)關(guān)于災(zāi)害傷口護(hù)理的研究以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，主要關(guān)注開(kāi)放性傷口的緊急處置、災(zāi)后傷口感染的預(yù)防和護(hù)理[25]、災(zāi)害相關(guān)傷口的中藥治療[26]，以及災(zāi)后如何應(yīng)對(duì)有限的醫(yī)療條件[8]等。這些研究在一定程度上可以為中國(guó)災(zāi)后傷口護(hù)理初步建設(shè)提供參考。但受限于研究水平、醫(yī)療條件、環(huán)境條件等因素，災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理策略尚缺乏循證護(hù)理的研究證據(jù)，尤其是災(zāi)后傷口清潔方法和清潔液的選擇，蜂窩織炎的治療、敷料更換次數(shù)的確定，開(kāi)放性傷口伴骨折的治療、敷料的合理選擇等方面。此外，我國(guó)學(xué)者很少關(guān)注災(zāi)后傷口護(hù)理組織管理和工作流程研究，因此缺乏適應(yīng)于災(zāi)害救援的傷口護(hù)理計(jì)劃。這使得參與救災(zāi)的醫(yī)務(wù)人員無(wú)法以相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和程序處理災(zāi)后傷口。因此，有必要推進(jìn)災(zāi)后傷口護(hù)理研究，制定指導(dǎo)方針或計(jì)劃，為未來(lái)規(guī)范的災(zāi)后傷口護(hù)理奠定基礎(chǔ)。

4.4加緊完善災(zāi)后傷口護(hù)理的組織管理體系建設(shè)

4.4.1災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理的人員配備 當(dāng)前國(guó)際對(duì)災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理人員的配備要求參差不齊，部分國(guó)家要求傷口護(hù)理治療師認(rèn)證[7，20]，但大多數(shù)沒(méi)有特定的要求，只需有相關(guān)資質(zhì)的有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對(duì)其他人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，盡可能確保災(zāi)害傷口護(hù)理工作的有序、準(zhǔn)確、高效。我國(guó)目前相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)較少，建議可借鑒他國(guó)經(jīng)驗(yàn)，組建以1～2名傷口治療師為領(lǐng)銜，其他有一定傷口護(hù)理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的普通護(hù)理人員為主力的傷口護(hù)理預(yù)備隊(duì)伍，開(kāi)展日常訓(xùn)練和演習(xí)；并在災(zāi)害管理和患者安全委員會(huì)中包括更多傷口護(hù)理專業(yè)人員，以期在災(zāi)害發(fā)生后，能夠迅速拉動(dòng)，發(fā)揮應(yīng)有的作用[19]。

4.4.2災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理管理的機(jī)構(gòu)建設(shè) 災(zāi)前建立各類災(zāi)后傷口護(hù)理組織，在國(guó)家災(zāi)害救援體系中建立定期的災(zāi)害相關(guān)傷口監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，為災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理人員提供充足的信息等措施，有助于改善傷員的傷口管理質(zhì)量。我國(guó)災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理組織機(jī)構(gòu)缺乏，應(yīng)盡快梳理關(guān)系，合理設(shè)置管理機(jī)構(gòu)，有助于構(gòu)建合理的災(zāi)后傷口護(hù)理管理機(jī)制。此外，由于災(zāi)難或大規(guī)模的突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成突然的、意料之外的醫(yī)療需求激增，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)醫(yī)療保健系統(tǒng)的能力，這給參與救援的護(hù)士帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)[27]。因此，應(yīng)完善社區(qū)災(zāi)后初級(jí)傷口護(hù)理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)急性傷口的院外對(duì)癥治療，以預(yù)防災(zāi)后各類傷口并發(fā)癥的暴發(fā)，降低住院率。

綜上所述，災(zāi)害相關(guān)傷口護(hù)理研究的任務(wù)仍然很重，需要做的工作很多，這既是挑戰(zhàn)，更是機(jī)遇。關(guān)于災(zāi)害相關(guān)傷口的研究有可能成為今后災(zāi)害護(hù)理研究的前沿和熱門，需要更多的護(hù)理人員投入相關(guān)研究，為未來(lái)的循證實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。