張彩虹，劉慧敏，龔玉枝，黃紅艷，魏婷，夏明，劉娟，曾永孝，鄭曉丹

2016年4月，美國壓瘡咨詢委員會將壓瘡更名為壓力性損傷(Pressure Injury，PI)[1]。研究表明，因高齡、自理能力喪失、長期臥床導(dǎo)致PI發(fā)病率和患病率逐年上升[2]。PI已成為一個越來越嚴(yán)重的慢性病并發(fā)癥[3]。PI的發(fā)生給患者的身心帶來巨大的痛苦，也給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[4]。許多長期慢性病患者因為費(fèi)用、照顧者等因素，選擇居家療養(yǎng)，居家長期臥床患者因照顧者家庭護(hù)理不當(dāng)成為PI發(fā)生的高危人群[5-6]。調(diào)查顯示，80.85%照顧者對PI的認(rèn)識不足，缺乏相關(guān)的知識和技能，不能及時地為患者翻身或清理大小便，護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致PI的發(fā)生[7-8]。既往研究對照顧者采用講課、現(xiàn)場操作的方式[9]，具有一定的局限性[10]。本研究采用視頻微課對居家照顧者進(jìn)行PI知識的專項健康教育，提升了照顧者對PI的認(rèn)知及照顧PI患者的自我效能，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2019年1～10月選取我院老年病科PI患者的73名居家照顧者為對象。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②神志清楚，表達(dá)能力正常；③在院及居家期間對PI患者實施一對一照護(hù)；④對本研究知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：與患者無雇傭關(guān)系?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時符合PI診斷標(biāo)準(zhǔn)，PI 3期以上[11]，住院時間2周以上，出院后(出院時PI狀態(tài)為未愈)需要居家照顧；②日常生活能力評定(ADL評分)≤40分。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥、姑息治療者，脊髓創(chuàng)傷等特殊群體。按照抽簽法進(jìn)行分組，分為對照組36例，觀察組37例。

1.2方法

1.2.1實施方法

兩組照顧者均負(fù)責(zé)患者的居家日常生活護(hù)理。兩組PI患者在住院期間均給予基礎(chǔ)疾病治療及常規(guī)PI護(hù)理，在院期間及出院后由醫(yī)院傷口小組成員負(fù)責(zé)患者的創(chuàng)面清創(chuàng)換藥。對照組照顧者給予常規(guī)健康教育，即患者入院時和住院期間，由責(zé)任護(hù)士給予照顧者關(guān)于PI的健康指導(dǎo)與技能示范。觀察組在此基礎(chǔ)上結(jié)合PI視頻微課健康教育，具體如下。

1.2.1.1建立視頻微課健康教育小組 小組成員共5名，設(shè)組長和副組長各1名，組員3名。小組成員均為醫(yī)院傷口造口護(hù)理小組成員，負(fù)責(zé)微課的錄制、視頻微課干預(yù)方案的制訂及落實；副組長協(xié)助組長落實干預(yù)方案，協(xié)調(diào)時間安排、答疑解惑、總結(jié)等；副組長和3名組員分別負(fù)責(zé)視頻微課的健康教育工作。各成員均在老年病科工作5年以上，學(xué)歷為本科以上，職稱為護(hù)師以上。小組各成員經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，包括PI專題內(nèi)容、解釋語與示范動作，評估工具及使用方法。每日由1人24 h負(fù)責(zé)微信群平臺的答疑解惑。

1.2.1.2錄制PI健康教育視頻微課 教育內(nèi)容參考2016年美國壓瘡咨詢委員會制訂的有關(guān)指南[11-12]。使用通俗易懂的語言，對PI各知識點(diǎn)與相關(guān)技能詳細(xì)講解，各操作均拍攝成短視頻，再利用愛剪輯軟件等剪輯制作而成。視頻微課的講述者為組長。PI視頻微課分為4項專題，包括PI概述篇(6 min)、PI減壓技巧篇(10 min)、PI營養(yǎng)篇(6 min)和PI清潔篇(8 min)。

1.2.1.3實施PI視頻微課健康教育 第1天，一對一視頻微課教育。由1名小組成員在病區(qū)教學(xué)辦公室陪同照顧者觀看視頻，鼓勵照顧者隨時提問，并進(jìn)行示范指導(dǎo)，現(xiàn)場解答照顧者的疑惑。針對照顧者年齡大、文化程度低的特點(diǎn)，注意語言通俗易懂，語速放慢。將視頻微課發(fā)給照顧者，教會其觀看方法。針對照顧者知識點(diǎn)吸收慢、容易遺忘的特點(diǎn)，第2～4天，要求照顧者每天觀看視頻1次；第6～14天，要求照顧者隔天觀看1次。照顧者觀看視頻期間，小組成員實地督查，隨時解答其困惑或進(jìn)行示范，并適時提問，對照顧者掌握較好的知識點(diǎn)及時給予肯定，增強(qiáng)其照顧信心。同時，患者出院后，小組成員通過微信平臺，督促照顧者每周觀看2次，鼓勵顧者根據(jù)自身掌握情況，利用碎片化時間選擇重點(diǎn)專題進(jìn)行反復(fù)觀看，以達(dá)到熟練掌握、不斷強(qiáng)化的目的。視頻微課健康教育期間，照顧者也可通過視頻微課微信群平臺，隨時咨詢研究者及專業(yè)團(tuán)隊，均可獲得相應(yīng)文字、語音或圖片等的詳解。

1.2.2評價方法 ①照顧者PI認(rèn)知和行為問卷：研究組成員結(jié)合文獻(xiàn)學(xué)習(xí)法和專家咨詢法確定問卷的條目池，經(jīng)過多次修改和刪減形成，包括PI概述篇(7個條目)、減壓護(hù)理篇(10個條目)、營養(yǎng)篇(2個條目)和清潔篇(6個條目)4個維度25個條目。邀請6名護(hù)理專家進(jìn)行內(nèi)容效度評定，并對200名PI患者的照顧者進(jìn)行測試。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.900，折半信度為0.958；問卷水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)為0.94，條目水平的I-CVI值均為0.8以上，具有較好的信效度[13]。采用Likert 5級評分法，“完全正確”計5分，“完全不正確”計1分，反向條目(條目9和條目20)反向計分。得分范圍25～125分，得分越高，表明照顧者對PI的認(rèn)知和行為水平越高。②一般自我效能量表(General Self Efficacy Scale，GSES)[14]：該量表為單維度量表，共10個條目，各條目均為1～4評分，“完全不正確”計1分，“完全正確”計4分。得分越高，應(yīng)對挫折或困難的自信心越強(qiáng)。③PI危險因素評估量表(Braden量表)[15]：分為感覺能力、潮濕程度、營養(yǎng)攝取狀況、活動情況、移動力及摩擦力和剪切力6個方面，每項按照標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)不同的計分，從1～4或1～3分。得分范圍6～23分，得分越低，表明發(fā)生PI的危險因素越高。該量表具有較好的信度和效度[16-17]。④中文版壓瘡愈合狀態(tài)評價及分類量表(修訂版)(DESIGN-R量表)[18]：DESIGN是深度(Depth)、滲出液(Exudate)、范圍(Size)、炎癥/感染(Inflammation/Infection)、肉芽組織(Granulation)和壞死組織(Necrotic Tissue)6個維度首字母的縮寫，其總分范圍為0～66分，0分表示愈合，66分表示最嚴(yán)重，總分越低，表示創(chuàng)面愈合狀態(tài)越好。該量表有足夠的信度和效度可以用于臨床實踐[19]。由小組成員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，分別于干預(yù)前(入院時)、干預(yù)后(出院居家照護(hù)2周后)對照顧者進(jìn)行PI的認(rèn)知和技能、GSES問卷調(diào)查；評價兩組患者Braden評分及DESIGN-R評分(由傷口小組成員在患者出院2周后去患者家中換藥時收集)。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般資料 本研究中，患者死亡1例，更換照顧者4例，共計失訪5例。最終完成本研究的照顧者觀察組和對照組各34名。兩組照顧者及患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組照顧者及患者一般資料比較

2.2干預(yù)前后兩組照顧者對PI認(rèn)知和行為水平得分比較 見表2。

表2 干預(yù)前后兩組照顧者對PI認(rèn)知和行為水平、GSES得分比較 分，

2.3干預(yù)前后兩組PI患者Braden評分及DESIGN-R評分比較 見表3。

表3 干預(yù)前后兩組PI患者Braden及DESIGN-R評分比較 分，

3 討論

3.1視頻微課健康教育可提高照顧者對PI認(rèn)知和行為水平及照顧PI患者的一般自我效能 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組照顧者對PI的認(rèn)知和行為水平得分、GSES評分顯著高于對照組(均P<0.01)。提示采用PI視頻微課進(jìn)行健康教育，可提高照顧者對PI的認(rèn)知和行為水平，并提升其照顧PI患者的自我效能。

近年來，視頻微課逐漸被廣泛運(yùn)用于教學(xué)、培訓(xùn)等領(lǐng)域[20]。本研究中研究組成員充分運(yùn)用現(xiàn)代化信息、多媒體技術(shù)，結(jié)合培訓(xùn)的受眾群體即居家照顧者的自身特點(diǎn)，如年齡偏大、女性為主、文化程度低，對PI的認(rèn)知和行為缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)等，設(shè)置針對性的課程內(nèi)容、關(guān)鍵技術(shù)及擴(kuò)展素材，制作成短小精悍、主題突出的視頻，較好地將理論知識與實踐技能相融合，形成碎片化、結(jié)構(gòu)化的數(shù)字資源。居家照顧者在居家護(hù)理過程中，可以反復(fù)觀摩和實踐，與以往健康教育相比，借助視頻微課的健康教育更直觀，能夠更好地吸引照顧者的專注力，有利于觀看者接受信息、回顧和運(yùn)用所學(xué)知識和技能。研究表明，PI患者創(chuàng)面的愈合受多種因素影響[21-23]，創(chuàng)面的愈合速度較為緩慢，醫(yī)護(hù)人員和照顧者短期的努力不容易看到顯著成效，患者出院后需要照顧者獨(dú)自繼續(xù)進(jìn)行照護(hù)，可能會產(chǎn)生倦怠或消極的心態(tài)，其身體負(fù)擔(dān)和時間依賴性負(fù)擔(dān)較重。本研究通過視頻微課健康教育模式，對觀察組照顧者加強(qiáng)了溝通和交流，提供了專業(yè)知識和技能支持、情感支持等，一定程度上調(diào)動了照顧者居家工作的積極性和主動性。觀察組照顧者感受到較高的關(guān)注度，從視頻微課中獲取了比較科學(xué)、新穎、全面、具體、專業(yè)的知識和技能，從而增強(qiáng)了照顧PI患者的信心，他們也更配合和聽取醫(yī)護(hù)人員的意見或建議，更好地為PI患者提供恰當(dāng)?shù)恼兆o(hù)。

3.2視頻微課健康教育可降低患者發(fā)生PI的危險因素，改善患者創(chuàng)面的愈合狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組PI患者的Braden評分及DESIGN-R評分顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)。提示采用PI視頻微課健康教育模式，可降低照顧者所照顧的患者發(fā)生PI的危險因素，改善PI患者創(chuàng)面的愈合狀態(tài)。

本次視頻微課“短、小、精”，培訓(xùn)強(qiáng)度適中、頻次適宜，非常符合現(xiàn)代人們“微時代”的學(xué)習(xí)習(xí)慣[24]。健康教育期間，照顧者可以自由掌握學(xué)習(xí)時間，由傳統(tǒng)培訓(xùn)的“整時間”學(xué)習(xí)變?yōu)椤八闀r間”學(xué)習(xí)，照顧者在日常的居家護(hù)理工作中既可以根據(jù)自己照顧PI患者的實際情況，隨時觀看、選擇觀看與選擇快進(jìn)播放和停止播放等方式，滿足其個性化、深度學(xué)習(xí)的需求，也可以通過PI視頻微課培訓(xùn)平臺，隨時咨詢研究者及其專業(yè)團(tuán)隊，得到更多的技術(shù)與情感支持；同時視頻微課健康教育模式也節(jié)省了護(hù)士人力和時間。本研究納入的居家照顧者所照顧的患者年齡偏大，重度功能障礙，日常生活完全依賴照顧者，無自主移動與改變體位的能力。多項研究表明，潮濕、營養(yǎng)不良、摩擦力和剪切力是PI發(fā)生的可改變的危險因素[25-26]，本次PI視頻微課全部涵蓋了上述相關(guān)主題，經(jīng)PI視頻微課健康教育模式后，照顧者知識和行為水平得到提高，其照顧PI患者的自我效能得到提升，幫助患者改善軀體周圍環(huán)境的潮濕程度，讓患者攝取更合適和充足的營養(yǎng)，幫助改變體位時能盡可能地避免摩擦力和剪切力，最終患者的Braden總得分較培訓(xùn)方案實施前高，即發(fā)生PI的危險因素降低。本研究中PI患者的創(chuàng)面部位多集中于骶尾部、髖部、足跟或踝，且PI分期多處于3期或4期，通過住院期間醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理、出院后延續(xù)的專業(yè)團(tuán)隊創(chuàng)面換藥，以及經(jīng)接受PI視頻微課健康教育模式培訓(xùn)后照顧者的居家照顧，患者發(fā)生PI的危險因素降低，PI創(chuàng)面的滲出物減少，炎癥得到控制，肉芽組織生長良好，觀察組PI患者的DESIGN-R總分低于對照組，即創(chuàng)面愈合狀態(tài)優(yōu)于對照組。

4 小結(jié)

通過PI視頻微課健康教育模式的實施，居家照顧者對PI的認(rèn)知和技能水平得到提升，其照顧PI患者的一般自我效能得到提高，同時降低了其照顧的患者發(fā)生PI的危險因素，改善了PI患者創(chuàng)面的愈合狀態(tài)。該健康教育模式比較切合高效護(hù)理實際，既便于照顧者接受，患者也得到實惠。本研究為消除PI患者疾病用藥、治療方法和換藥方法等不同對研究結(jié)果的影響，保證研究對象同質(zhì)性，僅選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個科室作為健康教育模式實施場所。今后可進(jìn)行多中心、大樣本的研究。