趙欣欣

摘要：成本核算方法和成本管理模式隨著醫(yī)療費用支付方式的改革而演化，隨著國家提出重點全面推行以按病種（DRGs）付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，公立醫(yī)院原有的基于按項目付費為主的支付體系下形成的成本核算方法和成本管理模式已不能滿足支付方式改革的需求。在此背景下，本文研究DRGs付費方式對公立醫(yī)院成本管理帶來的影響，并據(jù)此提出優(yōu)化公立醫(yī)院成本管理的相關建議。

關鍵詞：DRGs付費;成本管理;病種成本核算;建議

引言

當前醫(yī)保改革的政策和措施不斷推陳出新，醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中的“牛鼻子”作用愈發(fā)凸顯。2017年國務院辦公廳下發(fā)的《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）提出重點推行按病種付費（按病種付費方式之一就是按疾病診斷相關分組（DRGs）付費）。此次醫(yī)保結算方法改革主要是通過制定付費標準改變長期以來按項目付費下醫(yī)務性人員為了獲得更多補償“大開處方”“大開檢查”等過度醫(yī)療的現(xiàn)象。

DRGs付費是根據(jù)臨床過程相似、資源消耗相近的原則，把診斷相同和治療手段類似的多發(fā)疾病劃分為一類，在同一類下又根據(jù)患者的合并癥、并發(fā)癥、年齡等因素細分為不同的病例組合，處于同一個疾病診斷分組的病人按同一價格標準進行付費。在此付費方式下，醫(yī)療機構的收入和每個疾病診斷分組有關，和為治療患者實際支出的醫(yī)療費用無關。所以公立醫(yī)院只有把實際醫(yī)療費用控制在醫(yī)保規(guī)定的病種收費標準內才會獲得利潤。為了獲得可持續(xù)發(fā)展，同時發(fā)揮公益性，公立醫(yī)院需主動控制醫(yī)療費用，以DRGs付費方式改革為抓手，從成本核算管控入手，改變經(jīng)營管理模式，從重創(chuàng)收輕成本轉變?yōu)橹乜刂啤⒐?jié)約成本，合理控制費用，以獲得既定預算約束下的合理收益。但是目前國內公立醫(yī)院的全成本核算主要是針對科室成本和項目成本的核算，對于病種成本還未形成完整的核算管理體系。本文就從DRGs付費方式對公立醫(yī)院成本管理的影響出發(fā)，探尋DRGs付費方式下公立醫(yī)院成本管理的新思路。

一、DRGs付費方式為公立醫(yī)院成本管理帶來的機遇和挑戰(zhàn)

DRGs付費方式的實施一方面有利于公立醫(yī)院通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用的標準化，激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導性醫(yī)療費用支付，有利于費用的控制和費用結構的優(yōu)化。另一方面也給公立醫(yī)院增加了成本管理的難度，提高了成本管控的風險。

（一）優(yōu)化公立醫(yī)院的費用結構

在DRGs付費方式下，醫(yī)務性人員根據(jù)患者的疾病診斷、治療手段、手術操作等選擇疾病診斷相關分組，而每個疾病診斷相關分組的付費標準是醫(yī)保機構制定好的，所以在這種模式下，醫(yī)務人員在為患者治療之前就可以根據(jù)臨床路徑估算出要用到的醫(yī)療資源的最大限度，如果超出這個限度就會發(fā)生虧損。這會倒逼公立醫(yī)院自覺調整醫(yī)療費用結構，控制“零加成”的藥品和耗材支出，減少損失浪費，尋求更好的疾病治療方法，在保證醫(yī)療安全的前提下提高醫(yī)療服務效率。這樣就把新舊動能轉換中的“騰籠換鳥”思維應用到病種管理實踐之中，在臨床路徑表單制作過程中，引導醫(yī)務性人員重視成本的精細化管理，選擇合理的治療方案，從而促進了公立醫(yī)院費用結構優(yōu)化升級，豐富藥品和耗材的管控措施。

（二）增加了公立醫(yī)院成本管理的難度

按DRGs付費方式的實施對醫(yī)院的成本管理提出了更高的要求。對于公立醫(yī)院來說要想在DRGs付費方式下達到控制醫(yī)療費用、獲取合理收益的目的，首先需要進行病種成本核算，找出病種的實際成本和收費標準之間的差異，進而加強醫(yī)院的成本管理、臨床路徑管理，提高醫(yī)療服務的質量。但是從目前國內公立醫(yī)院按DRGs付費方式的實施和病種成本測算的實踐來說，還存在著病種成本核算的基礎數(shù)據(jù)不夠健全、病種核算的方法不統(tǒng)一、病種成本核算軟件參差不齊等問題，導致病種成本測算的精確性差、成本核算結果的可比性差。同時公立醫(yī)院信息化水平不是很高，導致病種成本核算的操作困難。這些問題影響了病種成本分析對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行中決策支持的作用發(fā)揮，增加了成本管理的難度。

（三）提高了公立醫(yī)院成本管控的風險

在DRGs付費方式遵循的結余歸己、超支自我負擔原則下，醫(yī)務工作者為了獲取更多收益在實際醫(yī)療行為中可能會出現(xiàn)提高診斷編碼、增加合并癥并發(fā)癥個數(shù)，減少服務、降低患者治療成本，降低使用藥品和耗材的質量以次充好，分解住院等行為，增加了公立醫(yī)院被醫(yī)保機構處罰的風險。其次，DRGs以“每次住院”為定價單元，同一DRG組內的病種價格相同，在這種收費方式下，可能會發(fā)生病人實際花費超過DRGs付費標準的情況，在一定程度上導致公立醫(yī)院收益的不確定性。再次，DRGs付費方式的實施對于公立醫(yī)院來說是一項大工程，在實施過程中，公立醫(yī)院要面臨DRGs付費標準的測算是否科學合理，病案首頁信息填寫是否符合DRGs分組和付費的要求，公立醫(yī)院信息化水平能否支持病種成本測算等問題。以上這些都提高了公立醫(yī)院在DRGs付費方式下成本管控的風險。

二、DRGs付費方式下優(yōu)化公立醫(yī)院成本管理的建議

（一）構建完整的DRGs成本核算體系

由于在DRGs付費方式下，公立醫(yī)院的醫(yī)療費用是按疾病診斷相關分組的收費標準定額收取的，不受患者實際醫(yī)療費用支出的影響，公立醫(yī)院只有把成本控制在DRGs收費標準內才能避免虧損。因此公立醫(yī)院需要建立完整的病種成本核算體系，加強成本控制。

根據(jù)新《醫(yī)院財務制度》的規(guī)定，病種成本核算指的是以病種為成本核算對象，按一定的方法歸集某個病種耗費的醫(yī)療服務成本、藥品成本以及耗材成本的過程，因此選擇何種成本核算方法是病種成本核算的首要任務。根據(jù)以往學者的研究，成本費用比法的可操作性和時效性很強，可以根據(jù)病案首頁費用數(shù)據(jù)直接轉化為相關的病種成本，比較適合大型的三甲醫(yī)院利用病案數(shù)據(jù)開展病種成本分析。計算成本費用比首先是以科室二級成本為基礎的，醫(yī)院的科室一般分為四個核算單元：臨床服務單元、醫(yī)療技術單元、醫(yī)療輔助單元、行政后勤單元。臨床服務單元和醫(yī)療技術單元是為DRGs病人提供直接服務的單元，這就需要把醫(yī)療輔助單元和行政后勤單元的成本按一定的方法和比例分攤給臨床服務單元和醫(yī)療技術單元（即科室二級成本）。然后根據(jù)科室二級成本和對應的服務單元的醫(yī)療收入計算成本費用比。最后根據(jù)病案首頁費用類別對應的服務供給單元的成本費用率實現(xiàn)收入和成本相匹配。

完整的病種成本核算體系依賴于公立醫(yī)院的信息化水平，需要搭建能夠對臨床業(yè)務數(shù)據(jù)及醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)進行采集、梳理、核算，并能夠反饋分析結果和指導醫(yī)院運營的信息系統(tǒng)。這就需要醫(yī)院的成本管理系統(tǒng)要具備病種成本核算模塊，并且做好和醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結算系統(tǒng)、病案首頁信息系統(tǒng)、人力資源等系統(tǒng)的接口。相應的人員配備也是構建完整的病種成本核算體系必不可少的。病種成本核算體系的構建涉及臨床業(yè)務、病案首頁的填寫、信息系統(tǒng)的支持、績效的引導等，這就需要組建有財務科、信息科、醫(yī)務科、病案室、績效辦等人員參加的復合型團隊，共同攻堅克難。

（二）加強臨床路徑管理

在DRGs付費方式下，每個病組的收費是確定的，公立醫(yī)院可能出于增加利潤的目的控制成本的支出，這樣就有可能會降低醫(yī)療服務的質量，影響患者的治療效果，或者公立醫(yī)院為了套取更多的補助而提高疾病診斷相關分組的編碼。而通過加強臨床路徑管理可以使治療、藥品耗材使用、檢查、化驗、護理等醫(yī)療行為標準化，從而規(guī)范病組診療行為，保障患者質量安全。而且會促進公立醫(yī)院合理使用藥品耗材、合理檢驗檢查，加強各病組住院流程環(huán)節(jié)控制，縮短病組平均住院日，提高病床周轉率，提升運行效率，在保障患者質量安全的前提下避免醫(yī)生在治療上花費過高的成本，從而合理控制住院醫(yī)療費用。

（三）加強績效管理

調整績效評價的重點，一是將DRGs成本管理的結果和績效考核掛鉤，考核患者實際治療成本與DRGs付費標準的差距。對病種成本、患者實際人均費用控制好的科室給予一定的獎勵，從績效考核上引導全院樹立成本管理的意識，改變經(jīng)營管理模式，主動加強藥品和耗材的管控，減少不必要的檢查化驗，從重創(chuàng)收輕成本轉變?yōu)橹乜刂啤⒐?jié)約成本。二是把醫(yī)保局和醫(yī)保機構對DRGs付費監(jiān)管考核指標包括醫(yī)療質量、患者流向、病案首頁質量等納入績效考核中，通過績效及時、有效的引導，避免DRGs付費后可能出現(xiàn)的醫(yī)療不足、分解住院、推諉重患者等缺陷，降低成本管控的風險。

結語

在DRGs付費方式下，公立醫(yī)院要轉變管理理念、管理模式，要以病人為中心，圍繞“疾病”加強成本管控，不能為了算而算，要向成本要效益，讓科室成本、項目成本、病種成本透明化，成為科室進而成為醫(yī)院運營的指揮棒，提高技術服務收入，降低藥品、耗材等無效收入，才能獲得合理的經(jīng)濟收益。要依靠信息系統(tǒng)的升級再造、借助臨床路徑科學精細化管理醫(yī)院，優(yōu)化病種結構、優(yōu)化資源配置，改變不合理的診療行為。加強績效考核的引導，使醫(yī)院降低成本，提質增效。

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