師亞,石江林，周靜欣，嫣然，張伊檸，潘芳

突如其來的新冠肺炎疫情打亂了正常教學(xué)秩序，在“停課不停學(xué)”背景下，各大高校教學(xué)工作均受到不同程度影響，但也給在線教育發(fā)展帶來前所未有的機(jī)遇。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)在線教育市場(chǎng)規(guī)模及用戶規(guī)模呈迅猛增長(zhǎng)之勢(shì)，2020年中國(guó)在線教育市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)4 538億元，而在線教育用戶規(guī)模將達(dá)3.09億人[1]。然而，我國(guó)在線教育技術(shù)尚未完全成熟，良莠不齊的在線學(xué)習(xí)環(huán)境和硬件設(shè)備、各式各樣的教學(xué)平臺(tái)與課程資源、缺乏規(guī)范在線教育培訓(xùn)的教師以及參差不齊的在線課程質(zhì)量[2-4]，均不同程度影響著學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量，加之學(xué)生還需面對(duì)自控能力缺乏、不良學(xué)習(xí)習(xí)慣以及難以把握重難點(diǎn)等諸多個(gè)人學(xué)習(xí)問題[2]，內(nèi)外因素共同作用均潛移默化影響著學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的身心健康。目前尚未見報(bào)道關(guān)注大學(xué)生在線學(xué)習(xí)過程中的身體、心理和社會(huì)健康水平及變化，缺乏專門用于測(cè)評(píng)學(xué)生在線學(xué)習(xí)健康狀況的評(píng)定工具。醫(yī)學(xué)生是在線教育的一大重要群體，更是國(guó)家醫(yī)學(xué)發(fā)展的未來，其在線學(xué)習(xí)健康理應(yīng)得到醫(yī)學(xué)教育者的足夠重視?；诖?，本研究旨在編制高校本科生在線學(xué)習(xí)健康自評(píng)量表，并用于醫(yī)學(xué)生群體中檢驗(yàn)其信效度，以期提供快速有效的在線學(xué)習(xí)自我健康監(jiān)測(cè)工具，亦為高校教育者適時(shí)干預(yù)以保障學(xué)生在線學(xué)習(xí)健康提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

1.1.1函詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖赂咝ａt(yī)學(xué)教育時(shí)間≥10年，且具有副高級(jí)以上職稱；②熟悉高校在線教學(xué)過程，且參與疫情期在線教育；③知情同意原則下自愿參與本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未能按期返回函詢表；②函詢表有重要數(shù)據(jù)遺漏而未能補(bǔ)充;③因任何原因無法繼續(xù)參與。2020年3～4月，擬選取21名專家參與函詢，實(shí)際參與17名，均完成2輪函詢。男6名，女11名；年齡38～55(44.59±5.34)歲；博士7名，碩士7名，本科3名；正高級(jí)職稱4名，副高級(jí)13名；臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域8名，護(hù)理教育領(lǐng)域9名；從事高校醫(yī)學(xué)教育年限10～35(18.12±8.38)年。

1.1.2醫(yī)學(xué)生 納入標(biāo)準(zhǔn)：①就讀本科醫(yī)學(xué)院校；②正在接受在線課程學(xué)習(xí)，且持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月；③知情同意原則下自愿參與本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①填寫的調(diào)查問卷數(shù)據(jù)不全；②填寫時(shí)長(zhǎng)<1 min。采取便利抽樣法于2020年5月在江蘇省內(nèi)4所已開展在線教學(xué)的本科醫(yī)學(xué)高等院校發(fā)放調(diào)查問卷，共有1 073人完成調(diào)查，其中969份問卷有效。男295人，女674人；年齡17～23(19.73±1.66)歲；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)389人，護(hù)理專業(yè)323人，其他醫(yī)學(xué)專業(yè)257人。

1.2方法

1.2.1量表初版編制 本研究以健康信念模式[5]為理論基礎(chǔ)，主要強(qiáng)調(diào)知覺疾病的易感性、知覺疾病威脅、知覺益處和知覺阻礙等觀點(diǎn)，這提示本研究自我健康監(jiān)測(cè)的重要性，同時(shí)結(jié)合前期文獻(xiàn)回顧及對(duì)參與在線學(xué)習(xí)的本科生所進(jìn)行的質(zhì)性訪談結(jié)果，圍繞在線學(xué)習(xí)中暴露出的健康問題共提取到軀體、心理、社會(huì)及健康變化4大主題累計(jì)47個(gè)條目。

1.2.2Delphi法 專家函詢表主要包括研究背景、專家基本情況、量表初版指標(biāo)項(xiàng)目池評(píng)判表。評(píng)判內(nèi)容[6]包括①重要性評(píng)判：依據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法，即很重要5分、重要4分、一般重要3分、不重要2分、很不重要1分；②熟悉度評(píng)判：依據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法，即很熟悉1.0分、熟悉0.8分、一般0.6分、不熟悉0.4分、很不熟悉0.2分；③判斷依據(jù)：分4類，即來源于理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、從同行處了解、直觀感覺，影響程度分為較高、一般、較低，分別賦予不同量化值；④相關(guān)性評(píng)判：無相關(guān)1分、弱相關(guān)2分、較強(qiáng)相關(guān)3分、強(qiáng)相關(guān)4分。通過E-mail發(fā)放并回收專家函詢表，第1輪函詢時(shí)間為3月22日至4月5日，第2輪函詢時(shí)間為4月15～29日，兩輪函詢之間間隔時(shí)間為10 d。第1輪發(fā)放21份函詢表，回收17份；第2輪發(fā)放17份，回收17份。

1.2.3預(yù)調(diào)查 于2020年5月3日對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的30名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對(duì)難以理解或易致歧義的條目進(jìn)行修改直至調(diào)查對(duì)象均認(rèn)為量表各條目語(yǔ)義清晰，平均用時(shí)約6 min，表明該量表可進(jìn)行正式測(cè)試。

1.2.4正式調(diào)查 所有調(diào)查問卷均以網(wǎng)絡(luò)形式由研究小組成員發(fā)放并回收，網(wǎng)絡(luò)問卷均附有知情同意書以告知問卷調(diào)查目的、內(nèi)容及意義，所有學(xué)生自愿參加。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析，項(xiàng)目分析采用極端組法，選取條目得分前27%為高分組，條目得分后27%為低分組，高低兩組在各條目上的差異顯著，表明該條目可入選；采用積差相關(guān)分析法，計(jì)算各條目得分與該量表總分間的Pearson相關(guān)系數(shù)，若P<0.05且|r|>0.300則該條目入選。采用量表水平內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)和條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)分析內(nèi)容效度；采用探索性因子分析及維度與總分間相關(guān)性分析結(jié)構(gòu)效度；采用Cronbach′s α系數(shù)、Guttman 折半信度系數(shù)、重測(cè)信度系數(shù)分析量表信度；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果 兩輪函詢中，專家積極系數(shù)第1輪80.95%，第2輪100%；專家權(quán)威系數(shù)0.938；專家意見協(xié)調(diào)程度的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)第1輪0.152，χ2=147.212，P<0.01；第2輪0.219，χ2=212.150，P<0.01。條目重要性評(píng)判均值(Mj)<3.5，且變異系數(shù)(CV)>0.25則刪除該條目。結(jié)合專家函詢意見及研究小組討論結(jié)果，共刪除6個(gè)條目，補(bǔ)充3個(gè)條目，修改27個(gè)條目措辭，最終有44個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，其中40個(gè)條目賦值為：0=沒有(每周內(nèi)從未出現(xiàn)過這類情況)，1=很少時(shí)間(每周內(nèi)不超過1 d有過這類情況)，2=部分時(shí)間(每周內(nèi)1～2 d有過這類情況)，3=相當(dāng)多時(shí)間(每周內(nèi)3～4 d有過這類情況)，4=絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間(每周內(nèi)5～7 d有過這類情況)；反映自評(píng)健康變化的4個(gè)條目不計(jì)入總分，賦值為：1=變得非常差，2=變得較差，3=無變化，4=變得較好，5=變得非常好。

2.2項(xiàng)目分析結(jié)果 從969份問卷中隨機(jī)選取644份，極端組法顯示，高低兩組在4個(gè)條目的差異無顯著性，故剔除“在線學(xué)習(xí)過程中我感到身心舒適”“我對(duì)持續(xù)接受在線學(xué)習(xí)充滿期望”“我在在線學(xué)習(xí)中感到幸福和快樂”“我在在線學(xué)習(xí)中感到輕松”4個(gè)條目。采用積差相關(guān)分析法剔除“我對(duì)繼續(xù)進(jìn)行在線學(xué)習(xí)感到無所謂”“遇到在線學(xué)習(xí)困難時(shí)我能主動(dòng)詢問課程負(fù)責(zé)老師”“遇到在線學(xué)習(xí)困難時(shí)課程老師能給我及時(shí)反饋及解決”等7個(gè)條目，Pearson相關(guān)系數(shù)-0.070～0.230。共計(jì)刪除11個(gè)條目，剩余33個(gè)條目。

2.3效度分析

2.3.1探索性因子分析 將33個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，KMO值=0.954，Bartlett′s球形檢驗(yàn)χ2=18 702.118，P<0.01，表明可進(jìn)行因子分析。通過主成分分析法和最大方差旋轉(zhuǎn)方法，并依據(jù)特征根>1提取出公因子5個(gè)，但其中“在線學(xué)習(xí)使我感覺疲乏”在2個(gè)公因子及以上載荷值>0.4，且載荷之差絕對(duì)值<0.2[7]，故刪除。將剩余32個(gè)條目再次進(jìn)行探索性因子分析，KMO值=0.953，Bartlett′s球形檢驗(yàn)χ2=18 037.257，P<0.01。通過主成分分析法和最大方差旋轉(zhuǎn)方法，并依據(jù)特征根>1提取出公因子5個(gè)，共解釋變異總量的72.946%，載荷范圍0.561～0.860，各因子載荷見表1。研究小組根據(jù)專業(yè)知識(shí)討論后將因子1～5分別命名為在線學(xué)習(xí)誘發(fā)軀體癥狀、在線學(xué)習(xí)誘發(fā)心理癥狀、繼續(xù)在線學(xué)習(xí)心理預(yù)期、在線學(xué)習(xí)角色適應(yīng)與社會(huì)支持、在線學(xué)習(xí)健康狀況變化。

2.3.2內(nèi)容效度 32個(gè)條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.824～1.000，量表水平內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.928。

2.3.3量表總分與各維度總分相關(guān)性分析 32個(gè)條目中“在線學(xué)習(xí)健康狀況變化”維度不計(jì)入量表總分。4個(gè)維度相關(guān)性系數(shù)0.103～0.721(均P<0.01)，量表總分與4個(gè)維度相關(guān)性系數(shù)從高到低依次為在線學(xué)習(xí)誘發(fā)心理癥狀(0.924)、在線學(xué)習(xí)誘發(fā)軀體癥狀(0.854)、繼續(xù)在線學(xué)習(xí)心理預(yù)期(0.805)、在線學(xué)習(xí)角色適應(yīng)與社會(huì)支持(0.398)，均P<0.01。

2.4信度分析 對(duì)最終版32個(gè)條目的量表進(jìn)行信度檢驗(yàn)，量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.939，Guttman 折半信度系數(shù)為0.733；5個(gè)維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.931、0.957、0.927、0.926、0.817。間隔2周后對(duì)30名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行重測(cè)，量表總體重測(cè)信度系數(shù)為0.962，5個(gè)維度的重測(cè)信度為0.907、0.923、0.938、0.976、0.931(均P<0.01)。

2.5健康等級(jí) 基于644份樣本探索健康等級(jí)，采用聚類分析法以量表總分作為分類變量，樹狀圖結(jié)果顯示組內(nèi)聯(lián)接法聚類結(jié)果較為理想，組內(nèi)距離較小，均控制在6次迭代之內(nèi)，而組間距離非常大，均在10次迭代以上，因此初步考慮在10次迭代處分割為4類，對(duì)該4類進(jìn)行量表總分均值的方差齊性檢驗(yàn)，結(jié)果Levene統(tǒng)計(jì)量=0.894，P=0.444(P>0.1)，說明可進(jìn)一步行方差分析，結(jié)果顯示F=1 295.124，P<0.01，且SNK多重比較表明任兩組間總體均數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，依據(jù)總分均值變化趨勢(shì)予以各類別對(duì)應(yīng)等級(jí)命名，見表2；利用全部969份樣本量對(duì)該分類再次進(jìn)行驗(yàn)證，方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果Levene統(tǒng)計(jì)量=0.913，P=0.434(P>0.1)，方差分析結(jié)果顯示F=1 993.121，P<0.01，且SNK多重比較表明任兩組間總體均數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 健康等級(jí)及總分均值比較

3 討論

3.1本科生在線學(xué)習(xí)期間健康自評(píng)量表編制的科學(xué)性及適用性 本研究初期構(gòu)建此量表框架時(shí)充分將理論聯(lián)系實(shí)際，在健康信念模式理論指導(dǎo)下擬定訪談提綱，同時(shí)由于國(guó)內(nèi)外并未見在線學(xué)習(xí)期間健康相關(guān)測(cè)評(píng)工具報(bào)道，本研究團(tuán)隊(duì)充分參考焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表以及自測(cè)健康評(píng)定量表等測(cè)評(píng)工具條目的設(shè)計(jì)方式，結(jié)合質(zhì)性訪談法收集本科生在線學(xué)習(xí)過程中所暴露的特殊且高頻癥狀以構(gòu)建量表?xiàng)l目池。其次，2輪專家函詢積極系數(shù)均高于80%[8]，可反映較為可靠的信息量，表明專家對(duì)本研究?jī)?nèi)容有較高關(guān)注度和參與度；專家權(quán)威系數(shù)高于0.90(≥0.70)，則有效保證了條目選取可靠性[9]；2輪函詢結(jié)果一致性系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后均具有顯著性，且第2輪一致性系數(shù)高于第1輪，說明專家函詢意見達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。再者，專家對(duì)該量表內(nèi)容效度評(píng)價(jià)結(jié)果顯示S-CVI和I-CVI均>0.8[10]，表明專家認(rèn)為量表?xiàng)l目能較好反映大學(xué)生網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)期間的健康狀況。結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)中探索性因子分析共提取出5個(gè)公因子，解釋總變異量的72.946%，滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求[11]，此因子提取結(jié)果比本研究原理論構(gòu)建多1個(gè)因子，即反映心理健康的維度被劃分為了在線學(xué)習(xí)誘發(fā)心理癥狀和繼續(xù)在線學(xué)習(xí)心理預(yù)期兩方面，其余因子條目歸屬均符合研究理論預(yù)期；且量表各維度與總分的相關(guān)性均高于該維度與其他維度之間的相關(guān)性，亦表明量表結(jié)構(gòu)較好。此外，量表總體及各維度的Cronbach′s α系數(shù)均>0.8，重測(cè)信度系數(shù)均>0.9，說明量表跨時(shí)間穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性亦較好[12]?？傮w而言，本研究量表設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)較為科學(xué)合理且符合實(shí)際，在醫(yī)學(xué)生群體中檢驗(yàn)具有良好的信效度。

3.2本科生在線學(xué)習(xí)期間健康自評(píng)量表在醫(yī)學(xué)生群體中的應(yīng)用 量表測(cè)量結(jié)果顯示，僅有30.03%的醫(yī)學(xué)生在線學(xué)習(xí)期間的健康狀況處于正常水平，而47.06%的學(xué)生出現(xiàn)輕度異常，22.91%出現(xiàn)中度至重度異常，這驗(yàn)證了本研究最初的假設(shè)，即在線學(xué)習(xí)期間大學(xué)生的生理、心理以及社會(huì)健康均受到不同程度的影響。值得注意的是，依據(jù)特征值在主成分分析法中可作為權(quán)重參數(shù)[13]進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)可知，在線學(xué)習(xí)期間對(duì)醫(yī)學(xué)生健康水平影響從高到低的維度分別是在線學(xué)習(xí)誘發(fā)心理癥狀、在線學(xué)習(xí)誘發(fā)軀體癥狀、繼續(xù)在線學(xué)習(xí)心理預(yù)期、在線學(xué)習(xí)角色適應(yīng)與社會(huì)支持、在線學(xué)習(xí)健康狀況變化(見表1)。這說明心理健康狀況異常是醫(yī)學(xué)生在線學(xué)習(xí)期間能夠自我感知最為明顯的一方面，其次才是軀體狀況異常，而這與現(xiàn)實(shí)情況是極為相符的，原因在于心理癥狀的出現(xiàn)比軀體癥狀更易于被個(gè)體自身所察覺，且在無特殊器質(zhì)性病變的前提下，軀體癥狀發(fā)生的時(shí)間相較于心理癥狀而言往往更遲。其次，學(xué)生對(duì)后續(xù)在線學(xué)習(xí)所持態(tài)度不容樂觀，出現(xiàn)缺乏信心、感覺困難重重、迷茫等負(fù)性心理預(yù)期，提示盡管在線教育迎合未來教育發(fā)展的趨勢(shì)與潮流，但當(dāng)下高校醫(yī)學(xué)生還未做好長(zhǎng)期接受在線學(xué)習(xí)的心理準(zhǔn)備，推測(cè)可能與目前在線教育仍存在諸多問題影響了學(xué)生的在線學(xué)習(xí)體驗(yàn)以及醫(yī)學(xué)專業(yè)包含較多在線學(xué)習(xí)無法滿足的實(shí)驗(yàn)類課程有關(guān)。再者，部分學(xué)生對(duì)在線學(xué)習(xí)角色適應(yīng)不良甚至有社會(huì)支持不足的現(xiàn)象，這表明在線學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生不僅關(guān)注自身的適應(yīng)能力和解決困難能力，亦十分重視與渴望獲得家人的支持與幫助。然而，這里需強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，本研究初期條目池中包含在線學(xué)習(xí)遇到困難時(shí)與老師溝通交流的兩個(gè)條目，但均未滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求被剔除，從側(cè)面反映在線學(xué)習(xí)過程中，大學(xué)生與任課老師之間仍然欠缺有效的在線溝通與反饋，而相較于老師而言，學(xué)生在線學(xué)習(xí)期間更依賴父母。由此可知，制定維護(hù)醫(yī)學(xué)生在線學(xué)習(xí)期間健康水平的有效應(yīng)對(duì)策略，不僅是未來醫(yī)學(xué)教育者在線教育改革的必要內(nèi)容，亦是順利推動(dòng)在線教育改革進(jìn)程的重要保障。

4 小結(jié)

隨著我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和5G技術(shù)的快速發(fā)展，不受時(shí)間和地點(diǎn)限制的在線教育極大地迎合了現(xiàn)代社會(huì)快節(jié)奏的學(xué)習(xí)模式，2020年突如其來的疫情更讓在線教育行業(yè)成為萬(wàn)眾矚目的焦點(diǎn)，迎來該行業(yè)加速發(fā)展的黃金時(shí)期[1]。然而，學(xué)生享受線上學(xué)習(xí)便捷與高效的同時(shí)也在承受著學(xué)習(xí)習(xí)慣從課堂轉(zhuǎn)入在線的過渡沖擊期，身心均面臨著極大挑戰(zhàn)。本研究所構(gòu)建的本科生在線學(xué)習(xí)期間健康自評(píng)量表契合新時(shí)代網(wǎng)絡(luò)教育的需求，且在醫(yī)學(xué)生群體中具備良好的信效度，但由于時(shí)間與經(jīng)費(fèi)限制未能在全國(guó)大學(xué)生群體中抽樣調(diào)研，望今后能逐步推廣至其他參與在線學(xué)習(xí)的學(xué)生群體，以實(shí)現(xiàn)更為全面的在線學(xué)習(xí)自我健康監(jiān)測(cè)。值得注意的是，未來在線教育將不再是短期行為，更可能演化為教育組織以及師生個(gè)體的習(xí)慣，并制度化為新型的教學(xué)模式[3]。因此，構(gòu)建此自評(píng)量表具有重要意義，其不僅可為大學(xué)生提供極為便利的在線學(xué)習(xí)自我健康監(jiān)測(cè)工具，更為高校教育者掌握學(xué)生在線學(xué)習(xí)健康狀況提供有利依據(jù)，建議在各大高校在線教育平臺(tái)進(jìn)一步驗(yàn)證并推廣使用。