韓文意,唐儲(chǔ)愛(ài)，琚新梅,李飛,陳京

隨著人口的老齡化，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)的患病率正在逐年增加，研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)65歲以上人群KOA的患病率高達(dá)68%[1-2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty,TKA)是目前唯一能夠有效治療終末期KOA的方案[3]，其目的在于通過(guò)手術(shù)緩解患者疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高生存質(zhì)量[4-5]。但是手術(shù)的成功并不意味著患者的完全康復(fù)，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉是保證手術(shù)成功和預(yù)防患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的重要護(hù)理措施[6]。臨床上TKA術(shù)后廣泛應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(Continuous Passive Motion，CPM)進(jìn)行康復(fù)[7-8]，但是目前CPM對(duì)TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度、疼痛、股四頭肌肌力等的康復(fù)效果存在爭(zhēng)議[9-11]，并且目前TKA術(shù)后功能鍛煉方案的制定并沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范，因此廣大學(xué)者們致力于探索TKA術(shù)后更有效的功能鍛煉方法。懸吊運(yùn)動(dòng)(Sling Exercise Therapy，SET)是一種主動(dòng)進(jìn)行治療及功能鍛煉的方法，旨在改善骨骼肌肉系統(tǒng)的功能。懸吊運(yùn)動(dòng)近年來(lái)廣泛應(yīng)用在慢性頸、腰痛[12]，肩、膝關(guān)節(jié)炎[13-14]、腦癱[15]、腦卒中后偏癱[16]的康復(fù)中，并且都取得良好的療效，使懸吊運(yùn)動(dòng)在運(yùn)動(dòng)和康復(fù)治療領(lǐng)域日益得到重視。本研究通過(guò)比較懸吊運(yùn)動(dòng)及CPM應(yīng)用在TKA術(shù)后早期功能鍛煉中的康復(fù)效果，旨在為TKA術(shù)后患者探討更有效的功能鍛煉方案，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年7月至2019年10月，在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科接受治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的TKA患者。本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因骨性關(guān)節(jié)炎入院行單側(cè)TKA術(shù)并接受術(shù)后功能鍛煉的患者；②具有小學(xué)以上文化程度，意識(shí)清楚，語(yǔ)言溝通能力正常；③自愿參加，并簽署知情同意書；④有家屬陪伴照顧，家屬具有接受教育的能力；⑤年齡50～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)畸形或患有限制下肢活動(dòng)疾??；②伴有嚴(yán)重的心、肺、腦等重要臟器損傷者或惡性腫瘤；③住院治療過(guò)程中增加應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑；④患有糖尿病等影響患者手術(shù)切口恢復(fù)疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。在干預(yù)及隨訪期間觀察組2例、對(duì)照組3例脫落，完成研究方案的觀察組34例，對(duì)照組33例。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1功能鍛煉方法 兩組均由研究者本人全程陪護(hù)患者身邊。術(shù)前向患者講解術(shù)后功能鍛煉的方法，直至患者理解并掌握。患者術(shù)后麻醉清醒后在床上進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)和踝泵運(yùn)動(dòng)。自術(shù)后第1天開(kāi)始，每日接受2次功能鍛煉，每次30 min，直至術(shù)后14 d。出院后患者自行居家進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。①對(duì)照組干預(yù)方法。術(shù)后第1天采用CPM機(jī)，保證應(yīng)用CPM時(shí)患肢的擺放正確，固定良好。CPM機(jī)設(shè)置的屈曲度起始目標(biāo)角度為20～40°，每日根據(jù)患者的耐受情況以5°為單位逐漸遞增。鍛煉時(shí)將患肢置于CPM機(jī)上，屈曲角度從0°開(kāi)始，由CPM機(jī)帶動(dòng)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈膝以達(dá)到所調(diào)節(jié)的膝關(guān)節(jié)屈曲度。所有患者應(yīng)用CPM時(shí)在足踝、脛骨前端、腘窩處放置棉墊，起到保護(hù)患者皮膚預(yù)防出現(xiàn)皮膚破損的作用。②觀察組干預(yù)方法?；颊咝g(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)，患者取健側(cè)臥位，將2條懸吊帶分別置于患肢腘窩處及足踝處，固定在牽引床架上，使患者肩峰-股骨大轉(zhuǎn)子-足外踝齊平。患者術(shù)肢伸直，由足跟向大腿方向進(jìn)行主動(dòng)屈曲鍛煉，屈曲角度從0°開(kāi)始，以達(dá)到最大容忍屈曲度?；颊哌M(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)時(shí)在兩腿間放2個(gè)柔軟的枕頭，避免下肢突然滑脫下墜。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①膝關(guān)節(jié)屈曲度?；颊吒┡P于檢查床上，髖、膝關(guān)節(jié)伸展，小腿向靠近臀部方向運(yùn)動(dòng)，使用量角器測(cè)量。測(cè)量時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后3 d、7 d、10 d、14 d、6周。②疼痛程度。采用疼痛數(shù)字評(píng)分表(Numerical Rating Scale, NRS)對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。NRS疼痛評(píng)分是由0～10的11個(gè)點(diǎn)組成，從低到高的數(shù)字代表從無(wú)痛到最痛。數(shù)字越大，疼痛越嚴(yán)重。根據(jù)患者對(duì)疼痛的認(rèn)知和耐受程度，選擇不同的數(shù)字對(duì)疼痛程度進(jìn)行量化。此量表適用于老年人和低文化程度的患者[17]。評(píng)測(cè)時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后3 d、7 d、10 d、14 d。在患者每天2次的功能鍛煉后即刻進(jìn)行評(píng)分，取2次評(píng)分的平均值。③股四頭肌肌力。采用徒手肌力檢查英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(Medical Research Council，MRC)分級(jí)法對(duì)患者的股四頭肌肌力進(jìn)行測(cè)評(píng)。方法為:患者取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲，囑患者伸直術(shù)膝，給以阻力，感受肌力等級(jí)。MRC分級(jí)法將肌力等級(jí)分為0～5級(jí),0級(jí)表示肌力完全喪失，但無(wú)肌肉收縮；1級(jí)表示可見(jiàn)肌肉輕微收縮，但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)；2級(jí)表示肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能對(duì)抗重力；3級(jí)表示肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力；4級(jí)表示肢體能對(duì)抗阻力，但肌力減弱；5級(jí)表示肌力正常。評(píng)測(cè)時(shí)間為術(shù)后3 d、7 d、10 d、14 d。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,非正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述；行重復(fù)測(cè)量資料的方差分析及Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)屈曲度比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)屈曲度比較

2.2兩組不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較 M(P25,P75)

2.3兩組不同時(shí)間股四頭肌肌力評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間股四頭肌肌力評(píng)分比較 M(P25,P75)

3 討論

TKA術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)效果至關(guān)重要，Bade等[18]的研究證實(shí)，TKA術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，可以有效預(yù)防肌肉萎縮、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，行單側(cè)TKA的患者術(shù)后康復(fù)效果優(yōu)于行雙側(cè)TKA的患者，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于行雙側(cè)TKA的患者[19]，故而本研究選擇納入行單側(cè)TKA的患者。

3.1懸吊運(yùn)動(dòng)有利于增加TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈曲度 膝關(guān)節(jié)屈曲度是衡量TKA手術(shù)成功與否的重要因素[20]，其對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示術(shù)后兩組的分組效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，并且觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲度康復(fù)效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。該結(jié)果提示懸吊運(yùn)動(dòng)有利于提高TKA術(shù)后的膝關(guān)節(jié)屈曲度的康復(fù)效果。衛(wèi)小梅等[21]指出，應(yīng)用懸吊系統(tǒng)可以讓患者主動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉。在鍛煉過(guò)程中，由于懸吊運(yùn)動(dòng)能有效減輕重力對(duì)患者的影響，讓患者感覺(jué)自己可以在有效運(yùn)動(dòng)的同時(shí)還能得到充分的保護(hù)，從而增強(qiáng)患者的自信心，逐漸將肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)到最大范圍。本研究中觀察組采用的懸吊運(yùn)動(dòng)是患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步證明TKA術(shù)后患者主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉更有利于增加TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度的康復(fù)效果，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[22-23]。

3.2懸吊運(yùn)動(dòng)有利于緩解TKA術(shù)后患者疼痛程度 由于大部分TKA患者術(shù)前就已經(jīng)存在疼痛的癥狀，導(dǎo)致患者對(duì)疼痛存在恐懼的心理[24]，并且TKA術(shù)中創(chuàng)傷較大，術(shù)后會(huì)帶來(lái)極其嚴(yán)重的疼痛及腫脹不利于患者的康復(fù)[25]。有研究指出，運(yùn)動(dòng)能有效緩解患者的疼痛[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7、10、14 d兩組疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，提示懸吊運(yùn)動(dòng)有利于緩解TKA術(shù)后患者的疼痛。TKA術(shù)后疼痛大部分是因?yàn)殛P(guān)節(jié)活動(dòng)受限，必須通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的增大才能緩解疼痛。患者在進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于感到可以控制自主運(yùn)動(dòng)，信心得到提高，同時(shí)在減重的情況下，可以增大患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，進(jìn)而起到緩解疼痛的作用[21,26]；進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)時(shí)患者下肢處于抬高位，有利于膝關(guān)節(jié)靜脈回流，緩解因膝關(guān)節(jié)腫脹引起的疼痛。

3.3懸吊運(yùn)動(dòng)有利于恢復(fù)TKA術(shù)后患者股四頭肌肌力 股四頭肌肌力的恢復(fù)是提高TKA術(shù)后康復(fù)效果的重要因素[27-28]。本研究結(jié)果顯示，TKA術(shù)后3、10、14 d觀察組股四頭肌肌力恢復(fù)的效果優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)，該結(jié)果提示懸吊運(yùn)動(dòng)有利于增強(qiáng)TKA術(shù)后患者股四頭肌肌力。分析原因可能是：懸吊運(yùn)動(dòng)讓患者在無(wú)負(fù)荷或減重的情況下訓(xùn)練股四頭肌向心收縮力和離心收縮控制力，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉耐力，提高感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)控制能力[21]。術(shù)后7 d兩組股四頭肌肌力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能是由于兩組患者在術(shù)后都進(jìn)行了股四頭肌等長(zhǎng)收縮的功能鍛煉，但是觀察組患者由于術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)的功能鍛煉，股四頭肌肌力改善效果優(yōu)于對(duì)照組。而術(shù)后7 d，由于兩組均已下床進(jìn)行活動(dòng)，患者股四頭肌肌力均得到明顯的改善，所以股四頭肌肌力差異較小。

4 小結(jié)

懸吊運(yùn)動(dòng)簡(jiǎn)單易行，便于患者掌握，并且能有效增加TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈曲度，緩解疼痛，恢復(fù)股四頭肌肌力，促進(jìn)TKA術(shù)后患者早日康復(fù)，可作為TKA術(shù)后早期功能鍛煉的康復(fù)方案之一。但是本研究的樣本量相對(duì)較小、評(píng)價(jià)指標(biāo)中未加入客觀指標(biāo)及患者主觀感受、干預(yù)和隨訪的時(shí)間較短而導(dǎo)致本研究不夠全面，在今后的研究中可擴(kuò)大樣本量、完善研究方案、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，更加深入、客觀地探索懸吊運(yùn)動(dòng)對(duì)TKA術(shù)后患者的康復(fù)效果。