李少玲,盧曉虹,崔巖,王孝琪,于曉燕,姜欣,魏麗麗

近年來，隨著護(hù)理人員對循證護(hù)理理念認(rèn)識的加深，循證護(hù)理實踐逐漸在臨床中開展，即證據(jù)轉(zhuǎn)化[1]，這對推動我國護(hù)理學(xué)科的發(fā)展、改善患者結(jié)局有重要作用[2]。然而，證據(jù)應(yīng)用是循證實踐過程中最具挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)[3]，在護(hù)理實踐中引入最佳證據(jù)是一個復(fù)雜的、充滿不確定性的過程[4]。在開展循證實踐之前對循證準(zhǔn)備情況進(jìn)行評估和干預(yù)，不僅可以在實施前預(yù)測其成功的可能性，還可以提前發(fā)現(xiàn)并克服證據(jù)應(yīng)用過程中的阻礙因素，從而促進(jìn)最佳證據(jù)的成功轉(zhuǎn)化[5]。但周英鳳等[6]的研究顯示，截至2020年1月，循證實踐類文章發(fā)表152篇，僅有2篇[7-8]提及循證項目實施前進(jìn)行循證準(zhǔn)備度調(diào)查，且僅為現(xiàn)狀描述，目前尚無應(yīng)用循證準(zhǔn)備度干預(yù)改善臨床實踐過程的報道。心血管疾病患者常應(yīng)用低分子肝素(Low-Molecular-Weight Heparin,LMWH)皮下注射，但患者容易發(fā)生出血、淤斑、硬結(jié)、疼痛感等不良反應(yīng)[9]。為尋求最新、最佳證據(jù)解決以上問題，2018年6月至2019年9月，青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科開展住院患者皮下注射LMWH循證實踐。本研究在實施項目開始階段評估循證準(zhǔn)備度情況，識別證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中可能遇到的障礙因素，并從科室系統(tǒng)和護(hù)理人員層面制定針對性的干預(yù)措施，以促進(jìn)循證護(hù)理項目的順利開展,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年5月，方便抽取青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②科室工作時間≥3個月；③對本研究知情同意，自愿參與；④能全程參與皮下注射LMWH循證項目。排除標(biāo)準(zhǔn):①休病產(chǎn)假、事假；②外出進(jìn)修培訓(xùn)。共納入44名護(hù)士，均為女性，年齡22～35(28.47±4.67)歲；大專8人，本科34人，碩士2人；主管護(hù)師8人，護(hù)師16人，護(hù)士20人；護(hù)士長2人，護(hù)士42人；有科研經(jīng)歷12人；所有護(hù)士為聽說過或了解一些循證，所有護(hù)士認(rèn)為有必要開展循證實踐,參加過循證實踐14人。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1成立循證準(zhǔn)備度干預(yù)小組 由研究者1名、護(hù)理部主任1名、護(hù)士長2名、高年資護(hù)士2名、具有豐富循證理論經(jīng)驗的高校導(dǎo)師1名組成。研究者為全日制碩士學(xué)歷、受過循證理論及證據(jù)應(yīng)用的系統(tǒng)訓(xùn)練，負(fù)責(zé)調(diào)查、評估、干預(yù)的整個過程;護(hù)理部主任和護(hù)士長具有強(qiáng)烈的變革愿望,護(hù)理部主任對整體干預(yù)過程提供指導(dǎo)和支持,護(hù)士長負(fù)責(zé)干預(yù)方案的確定和執(zhí)行;高年資護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集,協(xié)助護(hù)士長制定和執(zhí)行干預(yù)方案;高校導(dǎo)師負(fù)責(zé)整個過程的科學(xué)性評價和指導(dǎo)。

1.2.1.2干預(yù)前評估 2018年6月，研究者對所有研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查，采用自行設(shè)計的調(diào)查表調(diào)查一般資料，內(nèi)容包括學(xué)歷、職務(wù)、職稱、有無科研經(jīng)歷、對循證實踐了解程度、循證實踐開展必要性等；采用黃苗等[10]研制的循證護(hù)理實踐準(zhǔn)備度評估量表(Clinic Readiness of Evidence-based Nursing Assessment，CREBNA)評估當(dāng)前循證實踐項目的準(zhǔn)備情況。該量表包括3個分量表、31個條目，證據(jù)分量表包含12個條目，用于評估證據(jù)的真實性、重要性及適用性；組織環(huán)境分量表包含9個條目，用于評估證據(jù)應(yīng)用的臨床環(huán)境中的領(lǐng)導(dǎo)方式及組織文化；促進(jìn)因素分量表包含10個條目，用于評估證據(jù)應(yīng)用過程中個人、團(tuán)隊及管理層面的促進(jìn)因素。采取Likert 5級評分法，5分代表完全符合，1分代表完全不符合，得分越高表示該條目在當(dāng)前臨床環(huán)境中準(zhǔn)備度越高，越有利于循證項目的開展,一般4分以上認(rèn)為準(zhǔn)備度較好；反之，則說明當(dāng)前臨床情景對即將應(yīng)用的最佳證據(jù)接受性差，開展該循證實踐項目阻力大。經(jīng)量表研制者驗證結(jié)構(gòu)效度良好[11],本研究量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.959，3個分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.940、0.933和0.915。

1.2.1.3干預(yù)方法 對循證準(zhǔn)備度進(jìn)行單因素分析，針對影響因素和量表得分<4分的條目(4、12、24、25、26、27)進(jìn)行根因分析，制定針對性干預(yù)措施，干預(yù)時間4個月。①篩選證據(jù)時征求臨床護(hù)理人員意見。在證據(jù)應(yīng)用前，針對擬定好的審查指標(biāo)征求臨床護(hù)理人員意見，其中原審查指標(biāo)中有一條“拔針之后冷敷2 min”[12]，考慮到冷敷工具、工具的無菌處理、執(zhí)行者以及我國患者對于腹部用冷不接受等因素，結(jié)合護(hù)理人員的工作經(jīng)驗和專業(yè)判斷,護(hù)理人員普遍認(rèn)為不適合我科患者,故在正式實施前刪除該條。②將最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為易于理解、傳播的形式。根據(jù)審查指標(biāo)，開發(fā)具體的工具、技巧和形式。包括以注射器長度確定5 cm的大致范圍，便于護(hù)士在操作時定位臍周5 cm；制定圖文并茂的宣傳手冊、示意圖等，如簡易注射定位圖及補(bǔ)充記錄材料放置于護(hù)士站，方便選擇注射部位，且有利于同質(zhì)化管理；編制時長10 s和20 s的小對話便于確定推注和停留時間，并能增加護(hù)患交流時機(jī)，增進(jìn)健康宣教效果。③針對性提供多形式、多渠道培訓(xùn)。利用交接班、質(zhì)控會開展循證理論、抗凝理論、操作流程的學(xué)習(xí)和經(jīng)驗交流；利用工作間隙對證據(jù)應(yīng)用過程中存在的困難進(jìn)行及時討論并反饋；邀請藥劑師講解LMWH的藥理作用、不良反應(yīng)和注意事項；邀請本科室醫(yī)生講解抗凝理論和抗凝藥物應(yīng)用原則；拍攝相關(guān)微視頻上傳辦公軟件，打卡學(xué)習(xí)；每周對一個層級護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)理論和技能操作考核；每月質(zhì)控會前隨機(jī)抽取護(hù)理人員進(jìn)行床旁考核與示范，其他人員觀摩并討論，觀察證據(jù)應(yīng)用效果并詢問患者感受；對于規(guī)范化培訓(xùn)、復(fù)崗、輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修入科護(hù)理人員1周內(nèi)進(jìn)行理論、技能培訓(xùn)并考核合格后方可進(jìn)行該項操作。④完善質(zhì)控管理，鼓勵護(hù)理人員全員參與。調(diào)動高年資護(hù)士積極性，每周一下午由2名高年資護(hù)士帶領(lǐng)2名低年資護(hù)士同時進(jìn)行現(xiàn)場查檢，并作為科室一級質(zhì)控項目,及時反饋并針對個別問題單獨輔導(dǎo)。同時采納高年資護(hù)士建議，調(diào)整大夜班和輔助班次的工作流程，保證皮下注射LMWH的時間和質(zhì)量。

1.2.2評價方法 于干預(yù)前后由研究者采用CREBNA[10]評估循證實踐項目的準(zhǔn)備情況。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)行配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

護(hù)士干預(yù)前后CREBNA總分和分量表評分比較，見表1。

表1 護(hù)士干預(yù)前后CREBNA總分和分量表評分比較 分，

3 討論

3.1影響護(hù)士循證準(zhǔn)備度的因素分析 干預(yù)前干預(yù)小組對護(hù)士CREBNA調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，量表得分<4分的條目包括證據(jù)分量表中條目4“證據(jù)的篩選結(jié)合了臨床護(hù)理人員的工作經(jīng)驗和專業(yè)判斷”，條目12“證據(jù)已被轉(zhuǎn)化成易于傳播并利于理解、應(yīng)用的形式，如形成了流程、實踐手冊、方案宣傳海報等”；促進(jìn)因素分量表中條目24“即將開展的循證實踐已納入了所有的相關(guān)人員”，條目25“有激勵政策”,條目26“有與循證實踐項目相關(guān)的各種形式的培訓(xùn)課程”，條目27“我有機(jī)會參與病區(qū)相關(guān)事務(wù)的決策”。干預(yù)前條目4和條目12平均得分較低，說明干預(yù)前證據(jù)的適用性可能不足。促進(jìn)因素分量表平均得分相對較低，得分最低的是條目27“我有機(jī)會參與病區(qū)相關(guān)事務(wù)的決策”，這主要與目前我國以護(hù)士長在病區(qū)護(hù)理工作中起主導(dǎo)作用的護(hù)理管理模式有關(guān)，護(hù)士參與管理機(jī)會比較少，在嘗試采取鼓勵護(hù)理人員全員參與措施后，該條目得分提高有統(tǒng)計學(xué)意義。條目24“即將開展的循證實踐已納入了所有的相關(guān)人員”得分較低主要原因可能是在實際工作中，皮下注射LMWH主要由護(hù)理人員進(jìn)行操作。因此，針對這些評分低的條目進(jìn)行根因分析對提高護(hù)士循證準(zhǔn)備度非常必要。

3.2針對性干預(yù)措施有助于提高護(hù)士的循證準(zhǔn)備度 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后CREBNA總分和分量表得分顯著提高，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。一方面說明干預(yù)前護(hù)士對開展住院患者皮下注射LMWH循證護(hù)理實踐準(zhǔn)備度相對不足，可能影響最佳證據(jù)的應(yīng)用。干預(yù)后臨床環(huán)境對于開展循證護(hù)理實踐是有利的。證據(jù)分量表是對引入臨床證據(jù)的真實性、重要性和適用性的評價[13]，在本研究中，干預(yù)前調(diào)查顯示證據(jù)的適用性存在不足。護(hù)理人員是本項目的主要執(zhí)行者，篩選最佳證據(jù)時在考慮證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性[14]的過程中，要廣泛征求臨床護(hù)理人員的意見，結(jié)合臨床護(hù)理人員的經(jīng)驗篩選出最適合當(dāng)前科室環(huán)境和護(hù)理人員操作習(xí)慣的最佳證據(jù)，減少證據(jù)應(yīng)用過程中的阻礙。另外，最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床的一個重要環(huán)節(jié)是制定的方案易于理解、接受并易于傳播，為此制作圖文并茂的宣傳手冊、示意圖幫助護(hù)理人員學(xué)習(xí)最佳證據(jù)。因此，廣泛收集護(hù)士的意見并形成實用、易于理解和接受的證據(jù)形式。本研究在充分考慮護(hù)理人員意見后修改審查指標(biāo)、制作宣傳手冊、制定示意圖、定位圖和小對話，多次開展培訓(xùn)和床旁指導(dǎo)后該分量表得分顯著提高，說明這一系列措施行之有效，干預(yù)后最佳證據(jù)的真實性、重要性和適用性提高，能夠更好地傳播和應(yīng)用。因此，在制定干預(yù)措施時，一定要緊密聯(lián)系臨床實際和充分考慮護(hù)理人員意見，結(jié)合具體的臨床情景，在應(yīng)用之前反復(fù)論證，形成易于操作的臨床措施，否則難以長期執(zhí)行。組織環(huán)境分量表主要用于評估循證實踐環(huán)境中領(lǐng)導(dǎo)者的領(lǐng)導(dǎo)方式及組織文化[15]，組織的高積極性能有效地促進(jìn)最佳證據(jù)的篩選及應(yīng)用[16]。在本研究中，組織環(huán)境分量表所有條目平均得分較高，說明當(dāng)前臨床情境在領(lǐng)導(dǎo)方式和組織文化層面有利于最佳證據(jù)的應(yīng)用。有研究結(jié)果顯示，目前臨床環(huán)境下，領(lǐng)導(dǎo)者的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格、溝通協(xié)調(diào)能力和影響力較好，并且能夠積極探索改善臨床工作、合理分配人力資源，這對促進(jìn)變革實施和團(tuán)隊協(xié)作有著重要作用[17]；參與研究的護(hù)理人員能夠較好地配合領(lǐng)導(dǎo)完成任務(wù)，團(tuán)隊成員之間溝通良好、氣氛融洽，有利于證據(jù)應(yīng)用項目的順利實施。因此，在準(zhǔn)備開展循證項目之前，護(hù)理管理者應(yīng)評估自身是否做好充足的準(zhǔn)備，自身態(tài)度、領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格、知識儲備、溝通交流等能力是否滿足開展循證的要求，以及所在的護(hù)理單元的護(hù)理團(tuán)隊及整個科室的文化氛圍是否有利于循證項目的開展。促進(jìn)因素分量表是用于評估來自個人、團(tuán)隊和管理層面的推動因素[18]。本研究中，促進(jìn)因素分量表平均得分相對較低，為此，本研究邀請臨床醫(yī)生、藥師就檢索到的證據(jù)、制定的審查指標(biāo)的科學(xué)性和可行性對護(hù)士進(jìn)行了培訓(xùn)，取得了較為理想的成果。將過去單純的授課形式為主的培訓(xùn)方式拓展為觀看視頻、授課、集體討論、情景模擬及引導(dǎo)性反饋、床旁示范教學(xué)等多種形式，并給予參與護(hù)士一定的激勵政策，干預(yù)后循證準(zhǔn)備度有所提高，有利于循證實踐的順利開展。因此，在實施循證護(hù)理實踐之前，建議分析和調(diào)動組織內(nèi)部的有利因素，如廣泛調(diào)動科室內(nèi)部及外部各種積極力量，爭取相關(guān)人員的支持及配合等，以減少應(yīng)用過程的阻力。

4 小結(jié)

本研究在證據(jù)應(yīng)用前調(diào)查并評估證據(jù)、組織環(huán)境及護(hù)理人員準(zhǔn)備度情況，了解住院患者皮下注射LMWH循證實踐實施的可行性，并針對其主要阻礙因素實施有效的針對性干預(yù)措施，使臨床情景更有利于循證實踐項目的順利實施。然而，鑒于本科室人員數(shù)量的限制，研究樣本量較少，可能影響研究結(jié)果的客觀性,尚不確定研究結(jié)論可否大范圍推廣；整個循證項目能否順利實施，還受諸多因素影響。因此，在循證準(zhǔn)備度良好的前提下，還要嚴(yán)格按照證據(jù)轉(zhuǎn)化理念和流程實施，確保整個項目成功開展。