黃佳鵬 余 研

（中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院，福建 廈門361000）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）伴有左心室功能損傷將快速誘發(fā)心力衰竭（HF），二者合并發(fā)生不僅病情進(jìn)展速度快，死亡率提高三倍[1]。對于AMI 合并心力衰竭的治療目前仍是改善血供、血管再通、抗心力衰竭等治療為主。而心功能及神經(jīng)功能損傷決定著患者的預(yù)后，目前常規(guī)治療對心室及神經(jīng)功能損傷改善作用有限。重組人B 型腦鈉肽（rhBNP）能有效改善血供、減輕HF癥狀，有一定臨床使用價(jià)值[2]，目前對于rhBNP 是否能改善心室及神經(jīng)功能的研究較少。本研究以AMI后心力衰竭患者為研究對象，探索rhBNP 對其心室及自主神經(jīng)功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年11 月于我院診斷為急性心肌梗死后心力衰竭患者45 例。將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，兩組患者一般資料對比無明顯差異（P>0.05），有研究意義，見表1。本研究經(jīng)我院倫理審查委員會審查通過，與患者及患者家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合急性心肌梗死（AMI）[3]且首次診斷的患者；（2）心功能分級為KiliipⅡ-Ⅲ的患者；（3）愿意參與本次研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性心肌梗死；（2）伴有嚴(yán)重肝腎功能衰竭患者；（3）合并有惡性腫瘤患者；（4）合并有持續(xù)性、惡性心律失常的患者；（5）合并有腦梗死及嚴(yán)重血液疾病的患者；（6）不愿參與本次研究的患者。

表1 兩組患者基本資料對比（±s）

表1 兩組患者基本資料對比（±s）

一般情況性別（男）年齡心功能分級 KillipⅡ級KiliipⅢ級研究組（n=23）13 54.44±7.58 12 11對照組（n=22）12 57.91±7.61 14 8 t/χ2 值0.018 1.532 P 值0.893 0.113 0.605 0.436

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者到院后立即進(jìn)行AMI 的救治流程：立即完善輔助檢查、予以改善心肌血供、抗凝、抗心梗等常規(guī)藥物治療，必要時(shí)進(jìn)行溶栓、介入等輔助治療。

1.2.2 研究組 在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用rhBNP （成都諾迪康，0.5mg/支，國藥準(zhǔn)字：S20050033）治療。首次以2μg/kg 大劑量靜脈推注，后維持劑量為7.5ng/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入。兩組對比治療1 周。

1.3 評價(jià)指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組患者臨床療效、心功能指標(biāo)、HRV、不良反應(yīng)。臨床療效：顯效：AMI 及心力衰竭癥狀完全消失，心功能分級較前改善2 級；有效：AMI 及心力衰竭癥狀較前有明顯改善，心功能分級較前改善1級；無效：AMI 及心力衰竭癥狀較前無改善甚至加重，心功能分級較前惡化。有效率=（顯效+有效）/病例總數(shù)×100%。心功能評價(jià)采用超聲心動(dòng)儀（美國，GE）評估患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期容積（LVESV）及左室舒張末期容積（LVEDV）變化情況。24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（美國、DMS）評價(jià)心率變異性。相鄰RR 間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN），相鄰兩RR 間期差值均方根（RMSSD），兩相鄰竇性RR間期的差異≥50%的百分?jǐn)?shù)（PNN50）。不良反應(yīng)：嘔吐、惡心、頭暈、室性心動(dòng)過速。不良反應(yīng)率=（反應(yīng)人數(shù)/總?cè)藬?shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s進(jìn)行描述，兩組差異t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，卡方檢驗(yàn)對比兩組間差異；P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療有效率對比

研究組治療后有8 例顯效，14 例有效，1 例無效，有效率為95.65%，對照組中有6 例顯效，9 例有效，7 例無效，有效率為68.81%，研究組有效率明顯高于對照組（χ2=5.81，P=0.01）。

2.2 治療前后心功能差異

治療前兩組LVEDV、LVESV、LVEF 心功能指標(biāo)無明顯差異（P＞0.05）；治療一周后研究組LVEDV、LVESV 明顯低于對照組，且LVEF 高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 治療前后HRV 對比

治療前兩組SDANN、RMSSD、PNN50 差異（P＞0.05）；治療一周后研究組SDANN、RMSSD、PNN50均高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表2 兩組治療前后心功能對比（±s）

表2 兩組治療前后心功能對比（±s）

組別例數(shù)（n）LVEDV（mm） LVESV（mm） LVEF（%）研究組對照組t 值P 值23 22治療前58.55±6.34 57.98±5.69 0.322 0.747治療后53.26±5.67 56.76±6.06 2.161 0.031治療前45.12±6.14 44.74±4.67 0.227 0.822治療后41.09±3.61 44.24±4.58 2.545 0.013治療前47.02±5.93 47.34±5.03 0.191 0.845治療后53.67±4.76 49.78±4.09 2.244 0.026

表3 兩組治療前后HRV 對比（±s）

表3 兩組治療前后HRV 對比（±s）

組別例數(shù)（n）SDANN（ms） RMSSD PNN50（%）研究組對照組t 值P 值23 22治療前68.45±14.43 67.65±13.87 0.189 0.845治療后86.78±12.97 73.57±11.06 3.682＜0.001治療前23.12±6.04 22.74±5.57 0.223 0.83治療后30.09±3.42 24.24±3.18 5.945＜0.001治療前6.45±2.76 6.65±2.09 0.167 0.87治療后14.09±3.94 9.98±3.23 3.934＜0.001

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

AMI 后心力衰竭主要病理特點(diǎn)為：心肌急性缺血壞死，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌紊亂，心室功能降低，重要組織血液灌注量不足；若上述癥狀不能得到及時(shí)糾正，將造成惡性循環(huán)，增加死亡率[4]。傳統(tǒng)抗心力衰竭治療僅為對癥治療，為進(jìn)一步糾正神經(jīng)分泌，改善心室功能，本研究探索了rhBNP 對心力衰竭患者心室及自主神經(jīng)功能的影響。

rhBNP 雖為外源性人工合成腦鈉肽，但因其與內(nèi)源性腦鈉肽有相同的氨基酸序列、空間構(gòu)型，故二者有相同的生物活性及作用機(jī)制[5]。rhBNP 有排鈉、利尿，擴(kuò)管，降低外周毛細(xì)血管阻力，緩解心臟負(fù)荷的作用。rhBNP 還是一種神經(jīng)內(nèi)分泌體統(tǒng)調(diào)節(jié)劑，其不僅可以抑制心臟纖維化有關(guān)基因的表達(dá)，抑制心纖維母細(xì)胞膠原合成，逆轉(zhuǎn)心肌結(jié)構(gòu)重塑，維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)[6]。

本次研究結(jié)果提示：研究組治療有效率顯著高于對照組（P＜0.05），這說明rhBNP 能有效提高治療效果。研究組LVEDV、LVESV 明顯低于對照組，且LVEF 高于對照組，這提示了治療后研究組心室功能優(yōu)于對照組。這可能與rhBNP 能抑制交感系統(tǒng)活性，降低纖維母細(xì)胞的活性，改善心肌重構(gòu)，提高心室射血分?jǐn)?shù)、改善心室功能有關(guān)[7]。

HRV 是通過對心電圖進(jìn)行數(shù)據(jù)整合分析后能夠體現(xiàn)心臟自主神經(jīng)功能的觀察指標(biāo)。SDANN 能較為準(zhǔn)確的反映交感神經(jīng)的靈敏性；而RMSSD 和PNN50 對迷走神經(jīng)的敏感性有較直觀的反映，對于AMI 患者心肌梗死一旦發(fā)生，心臟的神經(jīng)電活動(dòng)紊亂，嚴(yán)重影響心臟信號的傳遞，神經(jīng)受損，上述指標(biāo)數(shù)值均降低，且需在幾周后緩慢恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果提示治療1 周研究組患者SDANN、RMSSD 和PNN50 均較對照組升高更為明顯，說明rhBNP 能加速心室自主神經(jīng)功能。

綜上所述，對于AMI 伴有心力衰竭患者的患者，在常規(guī)抗心力衰竭、改善血供的基礎(chǔ)上再輔以rhBNP 治療，能提高臨床治療效果，改善患者心室功能及自主神經(jīng)功能。對AMI 發(fā)生后近期治療有一定治療價(jià)值，但本研究僅對治療一周時(shí)間內(nèi)進(jìn)行觀察，其是否出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍需新一步探索。