以此次應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情為契機(jī)，探索構(gòu)建基于崗位工作量和醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合的公立醫(yī)院多元績(jī)效分配模式。

2019年12月以來(lái)，新冠肺炎疫情暴發(fā)，在疫情防控新常態(tài)下，必將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的醫(yī)療秩序產(chǎn)生重大影響。如何在新醫(yī)療形勢(shì)下，構(gòu)建科學(xué)、合理又能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的績(jī)效分配模式，是各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待解決的現(xiàn)實(shí)難題。

以此次應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情為契機(jī)，根據(jù)國(guó)家推進(jìn)整合型醫(yī)療服務(wù)和分級(jí)診療制度建設(shè)的總體要求，按照公立醫(yī)院的功能定位和發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，上海市某三甲公立醫(yī)院綜合考慮不同類(lèi)別、不同層級(jí)崗位風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度和勞動(dòng)強(qiáng)度等因素，探索構(gòu)建基于崗位工作量和醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合的公立醫(yī)院多元績(jī)效分配模式。

理論基礎(chǔ)

該醫(yī)院多元績(jī)效分配模式主要以雙因素理論和精益管理作為理論基礎(chǔ)。門(mén)急診診次、出院人次等因素的改善能夠提高勞動(dòng)生產(chǎn)效率，從而提高員工的收入水平，使員工感到滿意，故作為激勵(lì)因素。對(duì)于均次費(fèi)、藥占比、耗占比等指標(biāo)，我們要求改善到一定的程度，既不偏高，也不偏低，故這些因素作為保健因素，要求達(dá)到一定的水平標(biāo)準(zhǔn)即可。

精益管理旨在最大限度地減少非增值因素的投入。該醫(yī)院新的績(jī)效分配模式以20%的關(guān)鍵指標(biāo)項(xiàng)目支撐80%的業(yè)務(wù)考核需要，有效減少了臨床科室主任的管理壓力。

考核設(shè)定

在分配主體方面，分為臨床、醫(yī)技、護(hù)理和職能及后勤五大核算主體，對(duì)全院所有科室建立相應(yīng)的績(jī)效分配模式。

在分配層級(jí)方面，臨床、醫(yī)技科室實(shí)行院-科二級(jí)分配制度，護(hù)理單元實(shí)行院-護(hù)理部-病區(qū)三級(jí)分配制度。

在核算周期方面，每月年內(nèi)累計(jì)核算。采用科室年內(nèi)累計(jì)實(shí)際工作量的好處是能夠避免因某月工作量過(guò)高或過(guò)低造成績(jī)效分配過(guò)高或過(guò)低，同時(shí)給予科室不斷修正不足的機(jī)會(huì)。

在指標(biāo)設(shè)定方面，“成長(zhǎng)初期”科室的考核標(biāo)準(zhǔn)不宜定得過(guò)高，加以重點(diǎn)扶持；“快速成長(zhǎng)期”科室確定有激勵(lì)性的考核標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)動(dòng)其積極性；對(duì)“穩(wěn)定期”的科室鼓勵(lì)其積極開(kāi)創(chuàng)新項(xiàng)目，追求“二次成長(zhǎng)”。

核算方案

該醫(yī)院?jiǎn)T工的薪酬結(jié)構(gòu)主要?dú)w并為三種：基本工資、津補(bǔ)貼和績(jī)效工資?？?jī)效工資主要指獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，根據(jù)各科室績(jī)效考核的結(jié)果進(jìn)行分配。獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資主要圍繞崗位工作量、轉(zhuǎn)變醫(yī)療行為、成本控制、醫(yī)藥費(fèi)用控制、運(yùn)營(yíng)效率、服務(wù)質(zhì)量與患者滿意、診療新模式七個(gè)方面進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，各類(lèi)獎(jiǎng)勵(lì)相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)和平衡發(fā)展，全方位、有重點(diǎn)地激勵(lì)醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)。

第一方面是對(duì)崗位工作量進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，公式如下。

公式①：

崗位工作量獎(jiǎng)=臨床工作量獎(jiǎng)×崗位價(jià)值系數(shù)

在崗位價(jià)值系數(shù)方面，從人員類(lèi)別、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度和承擔(dān)公衛(wèi)責(zé)任，對(duì)醫(yī)院不同類(lèi)別、不同層級(jí)崗位價(jià)值進(jìn)行排序并賦予相應(yīng)權(quán)重，確定各科室的崗位價(jià)值系數(shù)（見(jiàn)表1）。

在臨床工作量獎(jiǎng)方面，公式如下。

公式②：

臨床工作量獎(jiǎng)=門(mén)急診工作量獎(jiǎng)+出院工作量獎(jiǎng)+手術(shù)工作量獎(jiǎng)+醫(yī)技工作量獎(jiǎng)+護(hù)理工作量獎(jiǎng)

在門(mén)急診工作量獎(jiǎng)方面，按不同類(lèi)門(mén)急診人次給予不同的獎(jiǎng)勵(lì)單價(jià)計(jì)算門(mén)急診工作量獎(jiǎng)，導(dǎo)向分級(jí)診療，向急難危重崗位傾斜。

公式③：

門(mén)急診工作量獎(jiǎng)=∑科室各類(lèi)門(mén)急診診次×各類(lèi)診次單位獎(jiǎng)勵(lì)值

在出院工作量獎(jiǎng)方面，按照輕癥病例、重癥病例、危重癥病例3個(gè)層級(jí)調(diào)節(jié)出院工作量獎(jiǎng)。

公式④：

出院工作量獎(jiǎng)=∑科室出院人數(shù)×標(biāo)準(zhǔn)平均住院天和實(shí)際平均住院天中較低者×每住院天獎(jiǎng)勵(lì)值×危重系數(shù)

在手術(shù)工作量獎(jiǎng)方面，按手術(shù)（或有創(chuàng)操作）級(jí)別及難度分成四級(jí)，每級(jí)內(nèi)又根據(jù)難度進(jìn)行打分，根據(jù)級(jí)別與分?jǐn)?shù)獎(jiǎng)勵(lì)手術(shù)工作量獎(jiǎng)。日間手術(shù)的單位獎(jiǎng)勵(lì)值高于非日間手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)值。

表1 崗位價(jià)值系數(shù)確認(rèn)表

公式⑤：

手術(shù)工作量獎(jiǎng)=∑科室各級(jí)手術(shù)（或有創(chuàng)操作）例數(shù)×不同獎(jiǎng)勵(lì)單價(jià)×（1+難度評(píng)分）×不同級(jí)別日間手術(shù)系數(shù)

在醫(yī)技工作量獎(jiǎng)方面，每月根據(jù)各科室各醫(yī)技項(xiàng)目的數(shù)量及難度獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)技項(xiàng)目獎(jiǎng)，對(duì)醫(yī)院關(guān)注的指標(biāo)給予額外的獎(jiǎng)勵(lì)（如腫瘤檢出等）。

公式⑥：

醫(yī)技工作量獎(jiǎng)=∑醫(yī)技項(xiàng)目工作量×權(quán)重系數(shù)×單位工作量獎(jiǎng)勵(lì)值

在護(hù)理工作量獎(jiǎng)方面，該醫(yī)院共統(tǒng)計(jì)了65項(xiàng)常規(guī)的護(hù)理工作量，并根據(jù)難度、風(fēng)險(xiǎn)等給予不同的權(quán)重系數(shù)。

公式⑦：

護(hù)理工作量獎(jiǎng)=∑各護(hù)理工作量點(diǎn)數(shù)×權(quán)重系數(shù)×各護(hù)理點(diǎn)數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)值

第二方面是對(duì)醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變獎(jiǎng)導(dǎo)向臨床發(fā)展、高精尖醫(yī)療技術(shù)的使用，保障醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)性，確保三甲醫(yī)院的內(nèi)涵定位。

公式⑧：

醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變獎(jiǎng)=重點(diǎn)病種獎(jiǎng)+臨床路徑獎(jiǎng)+鼓勵(lì)技術(shù)項(xiàng)目獎(jiǎng)+臨床發(fā)展能力獎(jiǎng)+關(guān)鍵療效指標(biāo)獎(jiǎng)+護(hù)理貢獻(xiàn)獎(jiǎng)

在重點(diǎn)病種獎(jiǎng)方面，在完成重點(diǎn)病種規(guī)定例數(shù)的前提下，每月按完成重點(diǎn)病種的例數(shù)和難度予以重點(diǎn)病種獎(jiǎng)，促進(jìn)科室病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)。

公式⑨：

在臨床路徑獎(jiǎng)方面，按完成臨床路徑的出院人數(shù)予以臨床路徑獎(jiǎng)。

在鼓勵(lì)技術(shù)項(xiàng)目獎(jiǎng)方面，對(duì)各科室的重點(diǎn)扶持項(xiàng)目，按項(xiàng)目數(shù)與難度系數(shù)予以獎(jiǎng)勵(lì)。

在臨床發(fā)展能力獎(jiǎng)方面，公式如下。

公式⑩：

臨床發(fā)展能力獎(jiǎng)=臨床發(fā)展能力指標(biāo)分值×調(diào)節(jié)系數(shù)×每分獎(jiǎng)勵(lì)額×科室出勤人數(shù)

調(diào)節(jié)系數(shù)用于將臨床發(fā)展能力和本科室上期或標(biāo)準(zhǔn)比，高于上期或標(biāo)準(zhǔn)的適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，反之就適當(dāng)扣罰。

在關(guān)鍵療效指標(biāo)獎(jiǎng)方面，關(guān)鍵療效指標(biāo)由一組指標(biāo)組成，每個(gè)指標(biāo)根據(jù)重要性給予不同系數(shù)。調(diào)節(jié)系數(shù)用于將關(guān)鍵療效指標(biāo)和本科室上期或標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行比較，高于上期或標(biāo)準(zhǔn)的適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，反之就適當(dāng)扣罰。

關(guān)鍵療效指標(biāo)獎(jiǎng)=∑各指標(biāo)重要系數(shù)×單位獎(jiǎng)勵(lì)值×調(diào)節(jié)系數(shù)

在護(hù)理貢獻(xiàn)獎(jiǎng)方面，為配合醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展，激勵(lì)臨床一線護(hù)士工作積極性，充分發(fā)揮護(hù)理專業(yè)人員的技術(shù)特長(zhǎng)，設(shè)立護(hù)理人員醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展、學(xué)科發(fā)展及醫(yī)療安全等方面的貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。

第三方面是對(duì)成本控制進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。成本控制獎(jiǎng)以科室可控成本為計(jì)獎(jiǎng)基礎(chǔ)，主要考核科室每獲得一元收入所花費(fèi)的成本與去年同期比有沒(méi)有節(jié)約，節(jié)約相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，沒(méi)有則相應(yīng)扣罰。

第四方面是醫(yī)藥費(fèi)用控制扣款，公益性的體現(xiàn)之一就是提供的服務(wù)量及價(jià)格都要適宜，減少病人看病的費(fèi)用。不論門(mén)診還是住院，我們對(duì)均次費(fèi)不達(dá)標(biāo)或者超標(biāo)都加以控制。同時(shí)，對(duì)藥均次費(fèi)、耗均次費(fèi)、平均住院天超標(biāo)按規(guī)則扣減月度獎(jiǎng)金。

第五方面是對(duì)運(yùn)營(yíng)效率獎(jiǎng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)各臨床科室人均效率、人均效益高于全院平均值的適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，反之就適當(dāng)扣減月度獎(jiǎng)金；對(duì)各醫(yī)技科室和本科室上期比較的人均效率和預(yù)約時(shí)間，人均效率提高給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，預(yù)約時(shí)間減少給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，反之適當(dāng)扣款；對(duì)各護(hù)理單元和上期比較的人均效率提高給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，反之適當(dāng)扣款。

第六方面是對(duì)服務(wù)質(zhì)量與患者滿意進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，服務(wù)質(zhì)量與患者滿意考核指標(biāo)包括科室的醫(yī)療安全與質(zhì)量、院內(nèi)感染、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量、精神文明與患者滿意、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等具體評(píng)價(jià)指標(biāo)，不同的指標(biāo)由不同的職能部門(mén)（如醫(yī)務(wù)處、感染辦、門(mén)急診辦公室、宣傳處等）分別考核，根據(jù)各科室綜合考核系數(shù)得分，對(duì)科室的月度獎(jiǎng)金進(jìn)行調(diào)整。

第七方面是診療新模式獎(jiǎng)勵(lì)。一是臨床中心化新模式激勵(lì)。打破原先以科室為單位的組織結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)中心化模式，如癌癥中心等患者全診療鏈服務(wù)和MDT開(kāi)展。鼓勵(lì)中心化的優(yōu)勢(shì)病種推廣、新技術(shù)應(yīng)用，向胸痛中心、腦卒中中心、腹痛中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦搶救中心等嚴(yán)重影響威脅生命危險(xiǎn)的急救專業(yè)傾斜。

二是互聯(lián)網(wǎng)在線診療服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)。用績(jī)效的手段鼓勵(lì)科室開(kāi)展線上門(mén)診、遠(yuǎn)程診療與傳統(tǒng)電話咨詢模式相結(jié)合、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約建檔模式等無(wú)接觸、縮減診療流程等此類(lèi)降低感染風(fēng)險(xiǎn)的診療手段，打破了地域和空間限制。

圖1 業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)

實(shí)施成效

成效一：符合醫(yī)改政策要求，均次費(fèi)用小幅增長(zhǎng)，藥占比持續(xù)降低，百姓的“看病貴”問(wèn)題有所緩解。通過(guò)績(jī)效的手段，控制均次費(fèi)用和藥占比、耗占比。門(mén)診均次費(fèi)用和出院均次費(fèi)用每年小幅度增長(zhǎng)，2019年門(mén)診均次費(fèi)用387.59元，同比增幅6.32%；出院均次費(fèi)用20448元，同比增幅5.95%。藥占比持續(xù)降低，2019年藥占比30.31%。

成效二：滿足了醫(yī)院發(fā)展利益，業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)基本呈良性態(tài)勢(shì)，業(yè)務(wù)量穩(wěn)定增長(zhǎng)。實(shí)施績(jī)效核算模式改革以來(lái)，該醫(yī)院業(yè)務(wù)量穩(wěn)定增長(zhǎng)，業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)目標(biāo)增幅為：手術(shù)人次>出院人數(shù)>門(mén)急診人次。2019年，住院手術(shù)人次增幅、出院人數(shù)增幅有所放緩，門(mén)急診人次增幅由于分級(jí)診療等政策的實(shí)施控制在6%以內(nèi)（見(jiàn)圖1）。

成效三：兼顧了職工個(gè)人利益，醫(yī)務(wù)人員收入合理增長(zhǎng)，向臨床及關(guān)鍵崗位傾斜。2018年，醫(yī)師人均總收入增幅19.21%，其中績(jī)效收入29.65%。臨床醫(yī)師總收入增幅19.86%，其中績(jī)效收入增幅30.74%；醫(yī)技醫(yī)師總收入增幅16.38%，其中績(jī)效收入增幅24.87%。醫(yī)務(wù)人員收入合理增長(zhǎng)，向臨床及關(guān)鍵崗位傾斜，有效調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

與現(xiàn)行單純以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效分配模式相比，該醫(yī)院多元績(jī)效分配模式更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值、技術(shù)價(jià)值和勞動(dòng)價(jià)值，核算結(jié)果符合各類(lèi)別、各層級(jí)崗位的實(shí)際，具有一定的參考價(jià)值。