上海十院因地制宜，從五大方面著手，創(chuàng)新醫(yī)政管理新模式，有效推動了學科臨床能力的提升，實現(xiàn)了醫(yī)院的轉型發(fā)展。

學科臨床能力是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基石，也一直是醫(yī)療機構關注的重點與難點，如何持續(xù)提升學科的臨床能力和診療水平，創(chuàng)新技術特色，是醫(yī)院管理者不斷思考的問題。國家醫(yī)改政策要求三級醫(yī)院落實功能定位，主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，重點控制三級綜合醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，重點發(fā)揮其在學科、技術創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領作用。

同濟大學附屬第十人民醫(yī)院（以下簡稱“上海十院”）作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點醫(yī)院，轉變醫(yī)院管理模式，自2018年起以問題為導向、數(shù)據(jù)為支撐，實行監(jiān)管網(wǎng)格化、管理精細化的醫(yī)政管理新模式，不斷推動醫(yī)院診療能力和醫(yī)療技術水平的高質(zhì)量 發(fā)展。

國家醫(yī)改政策要求三級醫(yī)院落實功能定位，主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，重點控制三級綜合醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，重點發(fā)揮其在學科、技術創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領作用。

影響學科臨床能力提升的因素

目前，大型綜合性醫(yī)院在學科的臨床能力發(fā)展上普遍存在困境。影響其學科臨床能力提升的因素：一是大型醫(yī)院普遍存在重科研輕臨床的現(xiàn)象，對于學科的建設和人才的培養(yǎng)多以科研成果為評價指標，對科研的投入比重較大，缺乏關于臨床診療能力的激勵機制；二是各學科亞專業(yè)特色不突出、發(fā)展不均衡，忠實的病人群缺乏；三是在傳統(tǒng)的醫(yī)政管理模式中，醫(yī)療質(zhì)量管理多采用“專家型”和“經(jīng)驗型”管理，耗費大量人力、物力進行醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，信息化與醫(yī)政管理合作存在部門壁壘，質(zhì)量監(jiān)管成效較弱，對于學科的臨床技術能力發(fā)展助力較弱；四是臨床專科的細分往往導致醫(yī)生過多專注本專業(yè)疾病的治療方式，缺乏學科間的協(xié)作，缺乏暢通、完整的疾病診療鏈。

上海十院醫(yī)政管理新模式探索

面對大型綜合性醫(yī)院學科臨床能力普遍難以提升的困境，上海十院因地制宜，從五大方面著手，創(chuàng)新醫(yī)政管理新模式，有效推動了學科臨床能力的提升，實現(xiàn)了醫(yī)院的轉型發(fā)展。

第一，建立多元化臨床績效激勵機制，引領臨床轉型發(fā)展。上海十院在原先績效方案基礎上，由醫(yī)務處牽頭建立多元化臨床績效激勵機制，增設專項激勵基金，持續(xù)推進績效和分配制度改革，引導臨床科室和醫(yī)務人員由注重業(yè)務量增長和科研成果，向注重臨床診療能力提升、病種結構轉型、醫(yī)技護管一體化轉變。在原先績效考核基礎上，增加醫(yī)政績效管理維度：三級公立醫(yī)院績效考核四級手術+大數(shù)據(jù)試點考核激勵、帶組醫(yī)生(護士)激勵、高水平發(fā)展激勵、平臺保障激勵、國際商保/高附加值病房激勵、醫(yī)保合規(guī)激勵。通過信息化考核平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動采集，根據(jù)學科類別、專業(yè)特點等細化評價指標，引導臨床及醫(yī)技學科轉向“外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技介入化、診斷分子化”發(fā)展，臨床能力提升以“學科?？苹?、?？浦行幕?、中心內(nèi)部醫(yī)技護管一體化”模式發(fā)展。

第二，以DIP、DRG相關指標為導向，建立醫(yī)療質(zhì)量和臨床能力評估新方法。圍繞加強醫(yī)院內(nèi)涵建設和推行管理模式、運營模式、診療模式創(chuàng)新，積極探索、深化績效激勵改革與創(chuàng)新。醫(yī)院作為按大數(shù)據(jù)病組分值付費試點醫(yī)院，結合國家醫(yī)保支付方式改革的新形勢和院內(nèi)績效調(diào)研情況，創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量和臨床能力評估方法。該方法以科室為考核單位，從能力、效率、質(zhì)量和績效四個維度進行評價，從單純考核醫(yī)療費用、藥占比、耗占比指標到多維度關注病種難度的考核。同時，在院級重點學科評估和年底科主任考核方面，引入DIP（大數(shù)據(jù)病組分值付費）和DRGs（疾病診斷相關分類）相關指標進行綜合考評。以2019年數(shù)據(jù)為例，部分重點科室評估詳見表1。從而以DIP、DRG相關指標為導向，引導臨床科室提升收治高難度患者能力和服務水平。

第三，構建院-科-組三級醫(yī)療質(zhì)量體系，扎實醫(yī)療質(zhì)量基礎。針對各學科亞專業(yè)特色不突出的現(xiàn)狀，自2016年起醫(yī)院推行院-科-組三級醫(yī)療質(zhì)量體系，在國外主診醫(yī)生負責制（Attending）基礎上，結合本院特色，實行了床位帶組醫(yī)生項目。由院長牽頭建立管委會，管委會辦公室掛靠醫(yī)務處，負責帶組醫(yī)生的管理。多管齊下，征集科主任、科副主任以及部分有帶組醫(yī)生資格的醫(yī)生意見，形成《帶組醫(yī)生管理制度（試行）》《帶組醫(yī)生競聘與考核管理辦法（試行）》和《帶組醫(yī)生津貼管理辦法（試行）》。以按病區(qū)設崗、以床定崗和各項質(zhì)量參數(shù)為原則，通過多元線性回歸分析科學設置各科室?guī)ЫM醫(yī)生崗位。采取資格認定與科內(nèi)競聘“兩步走”方式，確定床位帶組醫(yī)生名單，明確床位帶組醫(yī)生的職、責、權。多元化績效激勵方案，實現(xiàn)“考核到組，責任到人”。研發(fā)移動端“醫(yī)政管理APP”實現(xiàn)組內(nèi)績效實時監(jiān)控，引導診療小組積極開發(fā)組內(nèi)優(yōu)勢病種，形成亞?？茖I(yè)特色及亞學科專業(yè)人才梯隊。

第四，醫(yī)政管理與信息化協(xié)同，推進醫(yī)療質(zhì)量管理智能化。為打破傳統(tǒng)醫(yī)政管理模式的弊端，發(fā)揮醫(yī)政管理與信息化的協(xié)同機制，由醫(yī)務處副處長兼任信息處副處長，負責醫(yī)務處、信息處與臨床科室的銜接。推行掌上醫(yī)政管理APP項目，借助移動醫(yī)療技術，實現(xiàn)臨床醫(yī)政管理信息化、實時化和智能化。該項目涵蓋醫(yī)務臺賬督查（含電子交班本、疑難病歷討論、培訓記錄等）、病歷借閱與整改監(jiān)控、不良事件管理、全院大會診管理、病歷閉環(huán)管理、高危孕婦管理、危急值管理、VTE評估管理、床位帶組醫(yī)生管理、手術管理（含手術實時監(jiān)控）、醫(yī)療安全記分系統(tǒng)、考勤記錄監(jiān)控、醫(yī)務質(zhì)控管理等模塊。掌上醫(yī)政管理APP項目，將醫(yī)療質(zhì)量管理的十八項核心制度及其他相關的質(zhì)量要求，逐步體現(xiàn)在每一個信息環(huán)節(jié)中，做到醫(yī)務人員實時上傳、全流程實時提醒、管理人員實時監(jiān)控的“三實時”質(zhì)量閉環(huán)管理，實現(xiàn)了高效的全過程、全覆蓋監(jiān)管。該項目在全院推廣后，減輕了醫(yī)務人員工作負擔，加強了醫(yī)療質(zhì)量管理，提供了更高效、安全的醫(yī)療服務，提高了醫(yī)院醫(yī)政管理的信息化、智能化程度。

開展人工智能項目，將人工智能與醫(yī)政管理、臨床輔助決策、患者隨訪等方面深度融合。在VTE項目方面，利用大數(shù)據(jù)開展回顧性研究，尋找與VTE發(fā)生、患者死亡具有高度相關性的指標。在此基礎上，“基于醫(yī)學自然語言處理的靜脈血栓栓塞癥智能化預測及輔助診療系統(tǒng)研究”項目成功入圍上海市衛(wèi)生健康委智慧醫(yī)療專項研究項目并獲50萬元資助。目前智能VTE評分系統(tǒng)已經(jīng)上線試運行，實現(xiàn)了與電子病歷系統(tǒng)直接對接，自動讀取結構化和非結構化數(shù)據(jù)，每小時動態(tài)更新Caprini量表評估結果，探索尋找VTE的高相關性變量，建立VTE預警模型。

第五，完善學科中心化建設，提升區(qū)域疑難重癥的救治能力。為加強各學科間的合作、為患者提供更為方便的診療流程，提升醫(yī)院?？破放朴绊懥?，在前期多學科合作模式的基礎上，根據(jù)國家建設具有全球影響力的國家級醫(yī)學中心的戰(zhàn)略要求以及上海市建設具有全球影響力的科技創(chuàng)新中心的城市發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院逐級逐類實行中心化建設機制。

表1 2019年重點科室評估

例如，針對國家授予的綜合性醫(yī)院腦卒中、上海市腦卒中臨床救治中心和胸痛中心的體系化建設，打造區(qū)域救治醫(yī)療聯(lián)盟。利用同濟大學附屬第十人民醫(yī)院醫(yī)療集團平臺，推進智能胸痛中心建設，實現(xiàn)胸痛中心與上海市北區(qū)二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及崇明乃至江蘇啟東等醫(yī)院無縫連接救治的院前急救網(wǎng)絡，利用院前信息溝通平臺能迅速診治相關單位心?；颊?，為上海及周邊廣大群眾提供胸痛急救服務……

創(chuàng)新醫(yī)政管理新模式成果顯著

醫(yī)政管理新模式高效推動了學科臨床能力的提升。經(jīng)過2年醫(yī)政管理新模式的推進，醫(yī)院專科診治能力和疑難危重診治能力不斷提升，在病種結構轉型、特色病種的開發(fā)和關鍵指標改善方面取得了明顯的成效。2019年出院人次11.1萬人次，較2018年同比增長11.22%；三、四級手術總例數(shù)同比增長12.87%；四級手術例數(shù)同比增長14.13%；微創(chuàng)手術占比為13.82%，同比增長2.95%；平均住院日為5.88天，同比下降6.37%；非醫(yī)?；颊弑壤秊?1.14%，同比增加14.78%；CMI值顯著提高，DRGs組數(shù)和DRG總量均同比增加。2019年，RW值大于2的病例數(shù)，有5646例，較2018年提高明顯。同時，2019年申康排名的病種共54個，45個病種榜上有名。其中，14個病種居于全市同級同類醫(yī)院前五位，急性腦出血（非手術）、急性腦梗死（非手術）居第一名，急性心肌梗塞支架術、炎癥性腸病位于第二名。2019年，腦卒中中心溶栓例數(shù)達364例，溶栓率達19%，高于上海市平均水平12.5%；急救時間顯著縮短，DNT時間由2016年的52分鐘縮短到2019年的41分鐘。2019年醫(yī)院在中國綜合醫(yī)院手術量排行榜中名列第54名，上海市名列第7名。可見，醫(yī)政管理新模式有助于提升學科的臨床能力，可以作為醫(yī)院轉型的有效助推器。

科學、合理的激勵機制和評估方法是推動臨床能力提升的有效手段。作為醫(yī)政管理者，需要用明確的指向引領臨床學科的發(fā)展，從而助力醫(yī)院的整體轉型。而科學、合理的激勵機制和評估方法是臨床技能提升的有力保障。傳統(tǒng)以業(yè)務量為績效考核的機制已經(jīng)不適應現(xiàn)在大型醫(yī)院的發(fā)展要求，必須聚焦學科的臨床診療水平和特色技術，加大對臨床技能培養(yǎng)的投入，可以設立專項基金，分級分類予以激勵，關注關鍵療效指標的改善和特色病種的開展。醫(yī)保支付方式的改革，需要轉變傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理模式，借助DRGs和DIP等相關指標，引導臨床轉變發(fā)展方向，從而實現(xiàn)大型三甲綜合性醫(yī)院的功能定位。

醫(yī)政管理新模式需要以醫(yī)療質(zhì)量為基石。在創(chuàng)新臨床技術特色的同時，仍要把夯實醫(yī)療質(zhì)量作為首要目標。醫(yī)院建立的院-科-組三級醫(yī)療質(zhì)量體系，很好地構建了網(wǎng)格化的監(jiān)管體系，將質(zhì)量安全落實到組、落實到人，強化了帶組醫(yī)生的責任意識。建立床位帶組醫(yī)生制度3年來，各科室由原先被動參與帶組醫(yī)生工作到積極主動尋求科室內(nèi)部管理與院部的帶組醫(yī)生體系聯(lián)動。多科室與醫(yī)務處共同探索?？铺攸c的帶組醫(yī)生管理體系，形成“一科一特色、一科一重點、一科一試點”的“三個一”管理模式。部分學科亞?？铺厣饾u形成規(guī)模，例如：心內(nèi)科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、眼科、泌尿外科等。超聲醫(yī)學科、介入科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科入圍上海市臨床重點專科-騰飛計劃。手術科室逐步以組為單位進行績效考核并形成?？苹目己思殑t，如泌尿外科、婦產(chǎn)科等。

此外，醫(yī)政管理與信息化需要發(fā)揮協(xié)同機制。傳統(tǒng)的醫(yī)政管理耗費大量的人力和物力，仍不能做到全面的監(jiān)管。因此，隨著醫(yī)院轉型發(fā)展和人民群眾需求的變化，必須要轉變管理模式，依托信息系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)平臺，發(fā)揮醫(yī)政管理與信息化的協(xié)同機制，助力學科臨床技術的發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量的提升。通過信息化的呈現(xiàn)，將原先的制度、流程表單化，形成管理的閉環(huán)和全過程監(jiān)管。將各項質(zhì)量管理工具，例如PDCA、根因分析法、品管圈等與信息系統(tǒng)深度融合，運用于醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的各個環(huán)節(jié)，將監(jiān)管和風險前置，形成信息化預警機制。

上海十院創(chuàng)新醫(yī)政管理新模式，有效推動了學科臨床能力的提升，實現(xiàn)了醫(yī)院的轉型發(fā)展。以問題為導向、數(shù)據(jù)為支撐，監(jiān)管網(wǎng)格化、管理精細化的醫(yī)政管理新模式緊緊圍繞醫(yī)院轉型發(fā)展，聚焦臨床能力提升，關注?？破放婆c技術特色，把握學科發(fā)展方向，有效推動了臨床科室的發(fā)展。同時，有效地促進了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的進一步提升，臨床診療水平和創(chuàng)新能力進一步提高，全力助推了醫(yī)院的轉型發(fā)展。