魏振強(qiáng)

（上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院 上海 201601）

現(xiàn)實生活中因外傷導(dǎo)致指腹皮膚軟組織缺損常有發(fā)生，嚴(yán)重者還會伴有神經(jīng)、肌腱損傷，指骨及甲床缺損，考慮到手指的美觀、感覺、功能要求。皮瓣修復(fù)是一種合適的選擇，而選取縫合神經(jīng)的鄰指皮瓣修復(fù)，術(shù)式簡單，方法易于掌控，術(shù)后皮瓣美觀，功能良好，而且修復(fù)的皮瓣帶有神經(jīng)支配，耐壓、耐磨、耐熱、耐寒。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本院自2017年10月—2018年9月收治指腹皮膚軟組織缺損患者18例，男10例，女8例，年齡18～50歲，平均28歲，其中9例末節(jié)部分指骨及甲床缺損，3例屈肌腱于止點斷裂（一期克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，屈肌腱止點重建，修復(fù)斷裂肌腱），18例患者均急診行清創(chuàng)縫合神經(jīng)的鄰指皮瓣修復(fù)創(chuàng)面手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

（1）臂叢麻醉后，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，一期修復(fù)斷裂屈肌腱，如肌腱缺損則做好標(biāo)記，待皮瓣成活后，二期行肌腱移植術(shù)。通過創(chuàng)面的橈側(cè)或尺側(cè)緣做一縱行切口（通常選擇橈側(cè)），分離并找出指固有神經(jīng)殘斷，結(jié)扎指動脈斷裂。（2）用逆轉(zhuǎn)設(shè)計法設(shè)計鄰指皮瓣，用美蘭勾畫出皮瓣的形狀及大小，通過皮瓣的游離緣（通常為尺側(cè)）向近端做一側(cè)方縱切口，分離并找出指掌側(cè)固有神經(jīng)的背支，根據(jù)縫合神經(jīng)所需要的長度切斷該神經(jīng)背支，分離和切取包含該神經(jīng)背支的鄰指皮瓣。切取皮瓣時需注意：皮瓣遠(yuǎn)、近端不能超過指間關(guān)節(jié)（易致指間關(guān)節(jié)活動受限，引起功能障礙）；皮瓣側(cè)方不要超過手指側(cè)方中線（易導(dǎo)致皮瓣壞死，必須保留伸肌腱腱膜組織，否則易致移植覆蓋皮片壞死，或即使成活但可發(fā)生皮膚與肌腱黏連，引起患指活動受限，影響手指功能）。（3）將鄰指皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋患指創(chuàng)面，于創(chuàng)緣間斷縫合數(shù)針，顯微鏡下分別找出患指創(chuàng)緣神經(jīng)殘端（一般為橈側(cè)）及皮瓣所帶鄰指的指固有神經(jīng)背支，修整神經(jīng)斷端，以8-0的無創(chuàng)縫線做斷端吻合，絲線縫合余創(chuàng)口。（4）于同側(cè)前臂切取適量皮片，間斷縫合皮片供區(qū)術(shù)口，修整皮片縫合于皮瓣供區(qū)，留置長線打包加壓包扎。（5）術(shù)后固定患指，必要時給予石膏固定或行克氏針橫穿固定相鄰兩指近節(jié)指骨，兩周后拔出克氏針，拆除縫線，一般四周斷蒂。皮瓣成活后將逐漸于數(shù)月后獲得神經(jīng)支配，通過感覺再訓(xùn)練，指腹的感覺功能將逐漸恢復(fù)至接近正常。

2.結(jié)果

本組18例指腹皮膚軟組織缺損病例，均急診行清創(chuàng)縫合神經(jīng)的鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)。皮瓣斷蒂后均成活，術(shù)后隨訪皮瓣顏色與周圍各指顏色無明顯差異，耐壓、耐磨、耐熱、耐寒，指腹飽滿，指腹的感覺功能接近正常，患指各指間關(guān)節(jié)伸屈功能活動自如。

3.討論

現(xiàn)實生活中因外傷導(dǎo)致指腹皮膚軟組織缺損常有發(fā)生。對于其修復(fù)必須考慮傷指的美觀及功能，對皮下組織尚好無肌腱及骨外露的部分皮膚軟組織缺損病例，雖說可以依靠換藥疤痕愈合或移植皮片可修復(fù)創(chuàng)面，但遠(yuǎn)期會出現(xiàn)疤痕握物受壓時疼痛及觸感減退，移植皮片表面色素沉著，影響美觀，更嚴(yán)重的是：不耐磨、壓，觸感差，甚至出現(xiàn)局部慢性潰瘍，勾甲等；因此對于指腹皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，建議行皮瓣修復(fù)。對于存在骨外露的指腹皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，雖然行殘端修整術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點，但仍存在患指短縮，影響美觀，功能受限等弊端，綜合考慮存在骨外露的指腹皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，仍建議行皮瓣修復(fù)治療。

可選取的皮瓣較多，如：指背筋膜逆行島狀皮瓣、鎖骨下皮瓣、魚際皮瓣、腹股溝皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣等，但考慮到患者術(shù)后舒適性及患指局部美觀及術(shù)后患指的功能要求同時遵循皮瓣選取原則：“把皮瓣的安全可靠性和成活率放在首位，寧簡勿繁，效果相同時先鄰近后遠(yuǎn)位皮瓣。”對于指腹皮膚軟組織缺損，一般選取鄰指皮瓣、指背筋膜逆行島狀皮瓣和指動脈逆行島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)，但鄰指皮瓣修復(fù)相比較更具有手術(shù)操作難度小，皮瓣易成活，外觀及功能均較滿意特點。

綜上所述，對于指腹皮膚軟組織缺損，鄰指皮瓣修復(fù)不失為一種行之有效皮瓣修復(fù)手段。手術(shù)技術(shù)難度小，術(shù)后皮瓣易成活，皮瓣外形美觀，而且修復(fù)的皮瓣帶有神經(jīng)支配，耐壓、耐磨、耐熱、耐寒，能獲得較滿意手術(shù)效果。