孟兆林 辛新

（慈溪市周巷鎮(zhèn)天元衛(wèi)生院 浙江 寧波 315325）

老年人急性闌尾炎指60歲以上的老年人發(fā)生的闌尾急性炎癥性病變。隨著我國(guó)人口的老齡化，老年人急性闌尾炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，鑒于老年人機(jī)體功能退化且常有伴發(fā)病等特殊性的特點(diǎn)，這給老年人急性闌尾炎的診斷與治療帶來(lái)一定的困難。如延誤診治，則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至引起死亡[1]。本人對(duì)2010年6月—2018年12月我院所收治的112例老年急性闌尾炎診治體會(huì)進(jìn)行回顧性總結(jié)并報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組病例中，男68例，女44例；年齡在60～82歲，其中60～69歲67例，70～79歲42例，80歲以上3例；發(fā)病就診時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)20例，24～48小時(shí) 31例，48小時(shí)以上者61例；有伴發(fā)病102例，占91.7%，有兩種以上伴發(fā)病57例，主要包括高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腦血管疾病等。

本組患者均有不同程度的腹痛或腹部不適，或伴有惡心嘔吐，其中有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛者31例，占27.7%；伴有畏寒發(fā)熱者36例，占32.1%，其中體溫≥38℃者僅17例，占15.2%；有右下腹固定壓痛點(diǎn)59例，占52.7%，存在反跳痛者34例，伴有滿腹肌緊張16例，捫及闌尾區(qū)包塊者6例；白細(xì)胞≥10×109者43例，占38.4%，＜10×109者69例，占61.6%；常規(guī)胸腹部X線檢查排除右側(cè)胸膜炎、右下肺炎、腸梗阻及腹腔游離氣體；常規(guī)心電圖檢查；B超檢查排除右側(cè)輸尿管結(jié)石、腎積水等，本組B超檢查闌尾區(qū)有陽(yáng)性結(jié)果57例，占50.9%，表現(xiàn)為闌尾區(qū)出現(xiàn)的長(zhǎng)管形低回聲區(qū)、管壁增厚23例，或伴有腹腔積液45例，右下腹混合型包塊6例。

1.2 治療方法

本組所有患者入院后全面的體格檢查和積極的輔助檢查，包括血壓、血糖、胸腹部X線、心電圖、B超、肝腎功能電解質(zhì)等，建立靜脈通路，術(shù)前立即給予合適的抗生素靜脈滴注，注意水電酸堿平衡，對(duì)于麻醉和手術(shù)有影響的伴發(fā)病行有效治療控制，必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診，通過(guò)積極的術(shù)前準(zhǔn)備和患者及家屬溝通后所有患者在硬麻下盡快手術(shù)治療，其中單純闌尾切除術(shù)73例，闌尾切除加腹腔引流35例，闌尾膿腫僅作切開引流4例，術(shù)后積極抗感染及支持治療，同時(shí)對(duì)需要治療的伴發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)處理。

2.結(jié)果

本組所有患者經(jīng)手術(shù)治療均治愈出院，住院時(shí)間6～16天，平均10.5天，術(shù)后病理切片示：?jiǎn)渭冃躁@尾炎24例；化膿性闌尾炎39例；壞疽穿孔性闌尾炎45例；另4例闌尾膿腫切開引流者切片示闌尾周圍組織炎。并發(fā)切口感染8例，肺部感染6例，經(jīng)治療后均恢復(fù)，無(wú)死亡病例發(fā)生。

3.討論

3.1 老年闌尾炎的臨床特點(diǎn)

①癥狀不典型，很多病例缺乏急性闌尾炎典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，有的甚至無(wú)明顯的較突然的腹痛，僅表現(xiàn)為腹部不適、隱痛或模糊性疼痛，有的僅以惡心嘔吐為首發(fā)癥狀，本組無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛81例，占72.3%。②體征不明顯，由于老年人反應(yīng)遲鈍，腹肌萎縮腹壁松弛且薄，即便有彌漫性腹膜炎，腹部觸診時(shí)腹肌緊張亦可不明顯，本組彌漫性腹膜炎45例，有明顯的腹肌緊張16例，占35.6%。③病變嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)不符，由于老年人機(jī)體反應(yīng)性差，病變即便很嚴(yán)重，但臨床表現(xiàn)還不明顯，如腹痛、畏寒發(fā)熱等中毒癥狀仍輕，白細(xì)胞仍不高，易致病情遭到忽視而延誤。④病情發(fā)展快，易穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。闌尾動(dòng)脈為末梢動(dòng)脈，闌尾炎癥時(shí)易栓塞，且老年人闌尾壁薄腔細(xì)，故闌尾炎時(shí)易壞疽穿孔，老年人大網(wǎng)膜萎縮，穿孔后炎癥不易局限易致彌漫性腹膜炎，本組并發(fā)彌漫性腹膜炎45例，占40.1%。⑤伴發(fā)病多，臟器功能減退，藥物、麻醉及手術(shù)的耐受性低，易有并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 老年闌尾炎診斷

我們體會(huì)要做到對(duì)老年人急性闌尾炎的早期準(zhǔn)確診斷，要做到如下幾點(diǎn)：①詳細(xì)的詢問(wèn)病史，詢問(wèn)病史時(shí)要有足夠的耐心，著重詢問(wèn)腹痛腹部不適時(shí)間、部位、性質(zhì)及病情的進(jìn)展和變化，以便得到有用的線索。②仔細(xì)的體格檢查，腹部檢查壓痛時(shí)動(dòng)作不能粗暴避免假性壓痛，觸診時(shí)動(dòng)作要輕柔，仔細(xì)比較腹部?jī)蓚?cè)的肌緊張程度，這樣有助于獲得確切的陽(yáng)性體征。③必要的輔助檢查，有助于老年闌尾炎的診斷和鑒別診斷，但不必過(guò)于依賴，需全面分析。④與相關(guān)疾病的鑒別十分重要，如消化道如穿孔、急性胃腸炎、腎絞痛、右下肺炎及胸膜炎等，老年人特別要注意排除腹痛型心梗，對(duì)診斷為闌尾膿腫者要要注意與回盲部、升結(jié)腸腫瘤鑒別，防止誤診。

3.3 老年急性闌尾炎的治療

老年人急性闌尾炎起病隱匿，發(fā)展快，易穿孔。故老年闌尾炎一經(jīng)確診，應(yīng)盡可能地極早對(duì)其實(shí)施手術(shù)治療[2]。對(duì)闌尾膿腫時(shí)間較長(zhǎng)，粘連嚴(yán)重分離困難者行膿腫切開引流，3個(gè)月后再擇機(jī)行闌尾切除術(shù)，以免錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致病情加劇。老年人麻醉時(shí)力求平穩(wěn)，同時(shí)要做好發(fā)生意外情況而需要搶救的各種預(yù)案。在手術(shù)中努力做到操作輕柔、手術(shù)簡(jiǎn)單有效，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少切口及腹腔的暴露時(shí)間，減少對(duì)患者不必要的刺激，但要強(qiáng)調(diào)腹腔探查步驟不能省略，以防如結(jié)腸腫瘤、回盲部腫瘤等疾病誤診或漏診。同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期包括伴發(fā)病的治療處理也是保證治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，努力減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前對(duì)患者全身評(píng)估及主要臟器功能的掌握，血壓血糖的控制；術(shù)前術(shù)后有效抗生素的應(yīng)用，支持治療；術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，利于胃腸功能恢復(fù)，有助于排痰而減少肺部感染。

總之，加強(qiáng)對(duì)老年人急性闌尾炎特殊性的認(rèn)識(shí)、及早診斷、及時(shí)手術(shù)、積極防治并發(fā)癥，控制穩(wěn)定伴發(fā)病，老年人急性闌尾炎手術(shù)治療均能取得滿意的療效。