賀啟萌，孟泳，任璐瑤，王康，張萍，王寧

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

0 引言

孟泳教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肺病科主任，從事臨床、教學(xué)及科研工作30余年，診療經(jīng)驗(yàn)豐富，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，銳意進(jìn)取，積極創(chuàng)新，認(rèn)為特發(fā)性肺纖維化常表現(xiàn)為正氣虧虛，氣陰兩虛證，應(yīng)用益氣養(yǎng)陰法組方輔助治療取得了良好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

特發(fā)性肺纖維化是一種慢性、不可逆的彌漫性間質(zhì)性肺疾病，是一個(gè)漸進(jìn)性疾病，確診后的IPF患者平均中位生存期僅為2.5-3.5年，生存率之低更甚于大多數(shù)癌癥［1］。近年來，該病的發(fā)病率從總體呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，預(yù)后較差，目前尚無(wú)根治之法，公認(rèn)為肺病科難治性疾病之一。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)及特征：主要表現(xiàn)為干咳和勞力性氣促，可伴隨食欲減退、體重減輕、消瘦、無(wú)力[2,3]等，肺痿肺葉痿弱不用、遷延不愈與IPF肺功能受損、晚期呈蜂窩肺、纏綿難愈等特點(diǎn)相符，孟泳教授認(rèn)為本病應(yīng)歸屬于中醫(yī)“肺痹”“肺痿”范疇，其病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛為肺脾腎虧虛；標(biāo)實(shí)為痰瘀互結(jié)，阻于肺絡(luò)。在治療方面，不同于西醫(yī)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑等藥物治療[4]，中醫(yī)在治療肺纖維化方面強(qiáng)調(diào)辨證施治，隨證加減變化，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

孟泳教授認(rèn)為，正氣虧虛，氣陰兩虛為IPF發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。從病因病機(jī)上來說：首先，素體先天之稟賦不足，正氣虧虛，又因肺開竅于鼻、外合于皮毛，風(fēng)寒等六淫之邪可直接侵犯于肺，影響肺氣宣發(fā)與肅降，致使氣機(jī)閉阻，氣血運(yùn)行不暢，日久成瘀，更耗機(jī)體正氣，而致氣陰虧虛之證；或初始感受濕熱之邪，蘊(yùn)結(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)之間，濕熱之邪煎熬機(jī)體津液，耗傷氣陰；或原有正氣虛弱，不能抵御風(fēng)寒濕等外邪，疾病易反復(fù)；其次，正氣耗損，不能滋養(yǎng)陰液，氣陰互相影響，痰瘀留滯，漸損正氣，致使正氣愈虛，疾病纏綿難愈；第三：本病患者多服用糖皮質(zhì)激素：如潑尼松、甲潑尼龍等，免疫抑制劑：如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等藥物，此類藥物亦消耗人體正氣，使津液代謝失常，最終發(fā)展為氣陰兩虛。同時(shí)，在正氣虧損時(shí)用此類藥物不但會(huì)使藥效變差，且極易引起藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。因此，運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法治療特發(fā)性肺纖維化在幫助恢復(fù)人體的正氣的同時(shí)，使肺金得以濡養(yǎng)，從而使肺能夠發(fā)揮其宣發(fā)和肅降的生理特性，減少患者干咳和氣促的發(fā)生。

益氣養(yǎng)陰思想源于張仲景“護(hù)胃氣”“存津液”思想，肺喜潤(rùn)而惡燥，肺金要時(shí)時(shí)得到津液之滋養(yǎng)，不致于萎弱不用，以至于失其清肅之氣，不能發(fā)揮正常的生理功能。正如《素問·至真要大論》所云“損者益之”、“虛者補(bǔ)之”，肺臟虛損多以氣陰為主，應(yīng)益氣養(yǎng)陰[6]。早在兩千多年前張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇就提出了：“火逆上氣,咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”。麥門冬湯是益氣養(yǎng)陰法的代表方之一，方中重用麥冬以養(yǎng)陰潤(rùn)肺,合用甘草、人參、粳米、大棗滋養(yǎng)顧護(hù)肺胃,半夏降逆和中,使胃津上承于肺?！督饏T要略·血痹虛勞病》篇還對(duì)人體虛損的治療提出了：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！?，“及療肺虛損不足”，方中黃芪補(bǔ)肺益氣，加小建中湯培土生金,體現(xiàn)了補(bǔ)益肺氣法在虛勞虧損諸證中的運(yùn)用[6]。

2 辨治特色

孟泳教授認(rèn)為，特發(fā)性肺纖維化患者多為虛證，而當(dāng)辨證為氣陰兩虛證或兼有氣陰兩虛的表現(xiàn)時(shí)，才可采用益氣養(yǎng)陰法。臨床上還應(yīng)結(jié)合患者具體病證，觀其脈證變化，隨證加減治之。由于此法治療特發(fā)性肺纖維化的中晚期較多，治療得當(dāng)可延緩本病進(jìn)展，治療不當(dāng)亦可加重病情?！坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”[7]。本法是基于以氣陰兩虛的辨證，根據(jù)患者的病情表現(xiàn)，結(jié)合舌脈象大概知曉其病情演變；部分患者可能兼有其他癥狀，而在應(yīng)用此法治療時(shí)并不能覆蓋全部，此時(shí)需要臨證加減變化，這一思維必不可少。但同時(shí)應(yīng)注意，治療兼證時(shí)須中病即止，不可大量長(zhǎng)期應(yīng)用，否則更傷正氣。

首先，觀察患者脈象，若脈本弱，患者遭遇風(fēng)、寒等外邪可能會(huì)引起發(fā)熱、鼻塞、流涕、咽癢咽痛，脈弦或緊等，進(jìn)而發(fā)展為咳嗽、氣促，引起特發(fā)性肺纖維化的發(fā)病。因此，為了減少發(fā)病機(jī)率，在原法基礎(chǔ)上，孟泳教授臨床上常常加用紫蘇葉、蜜麻黃等祛風(fēng)散寒解表之物；如出現(xiàn)胸悶、痰黏難咯、腹脹納呆，可能為痰濁壅肺，氣機(jī)運(yùn)行不暢所致，孟泳教授常加用二陳湯之姜半夏、廣陳皮等，以蕩滌肺中之痰，驅(qū)邪外出。

孟泳教授遵循中醫(yī)辨證之法，將氣喘、咳嗽、汗出、乏力、口干、舌苔和脈象等IPF的癥狀，治療前后進(jìn)行積分的計(jì)分方法，被臨床科研廣泛采納，如謝銀光等[8]，對(duì)中醫(yī)研究IPF做出貢獻(xiàn)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者李某，男，65歲，退休，2019年1月4日因“間斷咳嗽20余年，氣促1年，加重3天”于我科門診就診?；颊唛L(zhǎng)期吸煙，平素日?；顒?dòng)受限。1年前曾住院，期間查胸部CT、肺功能、肺組織活檢等檢查，出院診斷為特發(fā)性肺纖維化?，F(xiàn)癥見：咳嗽，咳聲低弱，痰少，氣促，動(dòng)則加重，口干，口渴，煩躁，局部皮膚紫暗，食欲不振，夜眠差，乏力，大便偏干，小便尚可，舌暗紅有瘀斑，無(wú)苔，脈弦細(xì)。來我院尋求中醫(yī)治療。

孟泳教授診斷如下：西醫(yī)診斷：特發(fā)性肺纖維化；中醫(yī)診斷：肺痿；中醫(yī)辨證：氣陰兩虛證，兼瘀血內(nèi)阻。中醫(yī)辨證依據(jù)：患者老年男性，間斷咳嗽，氣促，西醫(yī)診為“特發(fā)性肺纖維化”，中醫(yī)屬于肺痿范疇。因肺主氣，司呼吸，其見咳嗽，痰少，氣促，乏力，可知肺氣虛，又患者口干渴，煩躁等可知其陰傷，津液不能上承則口渴，陰虛內(nèi)熱且擾及心神則煩躁不安。結(jié)合患者出現(xiàn)局部皮膚紫暗，舌暗紅有瘀斑，無(wú)苔，脈弦細(xì)，患者辨證為氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻之象。應(yīng)用益氣養(yǎng)陰，并兼活血祛瘀之法，處方如下[9]：黨參15 g，黃芪25 g，玄參15 g，白芍12 g，白術(shù)12 g，南北沙參各25 g，蘆根30 g，白茅根30 g，杏仁9 g，甘草9 g，百部10 g，醋五味子6 g，大棗6枚，炒麥芽25 g，丹參6 g，歸尾9 g，鱉甲6 g，水煎內(nèi)服，每日1劑，分2次服用。服藥期間一方面告知患者應(yīng)戒煙戒酒，忌辛辣刺激飲食，少食大棗、堅(jiān)果。因大棗味厚易滋膩，脾喜燥而惡濕，過多食用大棗使脾失健運(yùn)，水濕不能正常的運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，不利疾病的恢復(fù)；而堅(jiān)果通常的烹調(diào)方法是烤和炒，甚而是油炸，并撒上鹽，大量食用常感覺咽干口燥，極易傷津耗液，加重肺陰的虧虛，同樣不利疾病的恢復(fù)。另一方面，因患者住院治療后經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)重，呼吸困難等癥狀活動(dòng)后加重，生活質(zhì)量變差，患者大多有悲觀、焦慮等消極情緒。因此，治療期間應(yīng)加強(qiáng)心理支持，指導(dǎo)家屬給予患者情感支持，引導(dǎo)患者及家屬心態(tài)平穩(wěn)[10]。

方中黨參、黃芪共為君藥，補(bǔ)肺脾之氣；同時(shí)黃芪配白術(shù)能補(bǔ)肺衛(wèi)之氣，益肺固表。南北沙參、白茅根、蘆根為臣藥，南北沙參養(yǎng)陰清肺，南沙參又能祛痰止咳，稍佐以五味子上斂肺氣以定喘，又兼益氣生津之功；白茅根、蘆根善清肺胃之熱，白茅根又能利水，具有利水而不傷陰的特點(diǎn)，蘆根兼養(yǎng)陰生津、除煩止渴之效。方中玄參苦寒清熱，滋陰降火，尤其配伍苦杏仁清肺熱、滋肺陰，降氣止咳；杏仁、百部為治療咳喘之要藥；佐以白芍?jǐn)筷幹购?；丹參、?dāng)歸滋陰養(yǎng)血、活血化瘀，鱉甲滋陰潛陽(yáng)[9]。佐以麥芽以健脾消食開胃，整方共湊益氣養(yǎng)陰、清熱潤(rùn)肺、化痰通瘀、止咳平喘之功。

共用中藥7劑后患者咳嗽頻率減少、口渴、乏力等癥狀緩解，效不更方，囑原方繼續(xù)服用2周，患者咳嗽、氣促，口干，口渴明顯緩解，后間斷門診復(fù)查，口服中藥治療。孟泳教授認(rèn)為，特發(fā)性肺纖維化患者隨著病情進(jìn)展，中焦脾土漸敗，脾運(yùn)不利，胃陰虧耗，脾胃俱乏。因此孟泳教授處方，無(wú)論早期晚期，注重顧護(hù)脾胃，肺與脾胃并重，善用黨參、黃芪益氣扶中，白術(shù)運(yùn)脾燥濕，南北沙參滋養(yǎng)胃陰，潤(rùn)燥兼施，剛?cè)岵⑦M(jìn)。隨后患者隨診繼服上方，根據(jù)證候稍加減變化，至今已治療半年余，咳喘均已不明顯，近期隨訪得知日常生活基本不受限。

4 小結(jié)

特發(fā)性肺纖維化為呼吸系統(tǒng)疾病的難治性疾病之一，孟泳教授認(rèn)為，特發(fā)性肺纖維化的病機(jī)復(fù)雜，孟泳教授近年致力于氣陰兩虛證型的診治的研究，已診治數(shù)百余例患者，療效顯著，特發(fā)性肺纖維化中晚期或長(zhǎng)期吸煙環(huán)境暴露的患者正氣漸衰，尤其要注意顧護(hù)正氣，即氣血陰陽(yáng)的虛衰，其中尤以氣陰兩虛較為常見，患者出現(xiàn)氣陰兩虛征兆，一定要謹(jǐn)慎用藥，益氣養(yǎng)陰尤為關(guān)鍵；益氣養(yǎng)陰，尤重補(bǔ)益肺與脾胃，因肺為此病之根，脾胃乃氣血生化之源，益氣可助津液化生。其方藥雖散，但面面俱到、重點(diǎn)突出，將有廣闊的應(yīng)用前景。