張曉越，王小紅，劉 康，李毓吉

腰椎滑脫癥指腰椎解剖位置和結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，對神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的擠壓或刺激，進(jìn)而引起多種臨床表現(xiàn)的一種常見骨科疾病，好發(fā)于中青年男性[1]。我國腰椎滑脫癥的發(fā)病率為4.7%～5.0%，且隨著社會(huì)的發(fā)展出現(xiàn)逐步增長趨勢[2]。腰椎滑脫癥好發(fā)于腰4～腰5或腰5～骶1，由于滑脫部位的差異，患者可產(chǎn)生腰部疼痛不適、下肢麻木或疼痛，甚至二便功能障礙等癥狀；同時(shí)，腰椎滑脫所產(chǎn)生的繼發(fā)損傷也是造成患者生活質(zhì)量下降的原因[3]。

由于癥狀差異的影響，腰椎脫滑癥存在多種臨床治療手段，其中手術(shù)治療主要針對存在持續(xù)性疼痛和伴有神經(jīng)壓迫等癥狀的嚴(yán)重腰椎滑脫癥患者[4]。腰椎融合術(shù)為一種將相鄰椎節(jié)進(jìn)行融合，恢復(fù)椎間高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力學(xué)特性，為椎間提供縱向支撐的有效手段，后外側(cè)植骨融合術(shù)是腰椎融合術(shù)最普遍應(yīng)用的術(shù)式，但其對完成腰椎滑脫復(fù)位等方面的療效不盡人意，故選取效果更佳的治療方案引起廣泛關(guān)注[5]。椎弓根內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎滑脫癥應(yīng)用較廣的術(shù)式之一，可重建脊柱解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，基本滿足現(xiàn)階段臨床對治療腰椎滑脫癥的基本要求[6]。本研究探討椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合后外側(cè)植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫癥患者臨床效果及對術(shù)后疼痛和BFS評分影響，旨在為臨床治療腰椎滑脫癥提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月—2019年6月慶陽市人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的腰椎滑脫癥100例，根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為研究組及對照組兩組各50例。研究組男28例，女22例；年齡38～70(49.31±4.59)歲；病程7個(gè)月～10年(4.36±2.13)年；腰椎滑脫節(jié)段：腰5～骶1 31例，腰4～腰5 19例；按Meyerding滑脫分類[6]：Ⅰ度23例，Ⅱ度24例，Ⅲ度3例。對照組男27例，女23例；年齡39～72(49.57±4.63)歲；病程9個(gè)月～10年(4.43±2.21)年；腰椎滑脫節(jié)段：腰5～骶1 29例，腰4～腰5 21例；按Meyerding滑脫分類：Ⅰ度18例，Ⅱ度25例，Ⅲ度7例。兩組性別、年齡、病程、腰椎滑脫節(jié)段和Meyerding滑脫分類比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.040，P=0.841；t=0.282，P=0.779;t=0.161，P=0.872；χ2=0.167，P=0.683；χ2=1.778，P=0.182)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①行X線、CT及MRI等檢查滿足腰椎滑脫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②有腰椎滑脫癥手術(shù)治療指征；③患者和(或)其家屬對本研究知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱嚴(yán)重?fù)p傷者；②合并心及肺等重要器官或系統(tǒng)功能不全者；③無法耐受本研究所采用手術(shù)者；④嚴(yán)重精神疾患等無法配合本研究者。

1.3手術(shù)方法 兩組入院后均完善實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等，研究組采取椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合后外側(cè)植骨融合術(shù)治療，對照組采取椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。

1.3.1研究組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者俯臥于脊柱手術(shù)架上，于心電監(jiān)護(hù)下行全身麻醉，采用腰部后正中切口。在C型臂X線機(jī)下確定滑脫腰椎，充分顯露滑脫腰椎，下位椎體的椎板、小關(guān)節(jié)及橫突根部。首先采用Weinsten定位法于滑脫椎體及其下椎體椎間弓釘入螺絲釘，在椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突1/2水平線的交點(diǎn)處鉆入椎弓根，水平面角為10～15°；矢狀面角按照滑脫位置決定，腰4～腰5處滑脫者取15°，骶1處滑脫者取30°。鉆入深度為3 cm時(shí)需確認(rèn)孔道四壁為骨壁，然后繼續(xù)鉆入，最終深度為4.0～4.5 cm。置入定位針后再次在C型臂X線機(jī)下確定進(jìn)針位置、角度和深度，若合適后再置入椎弓根螺釘。完成上述步驟后，對狹窄的椎管進(jìn)行徹底減壓并松解神經(jīng)根，并使用預(yù)彎(5～10°)的連接桿撐開椎弓根，擰緊螺釘(先擰緊正常椎體椎弓根螺釘螺塞，再交替擰緊滑脫椎體椎弓根螺釘兩側(cè)螺塞)，使其復(fù)位。將雙側(cè)橫突、關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突外側(cè)位置去皮質(zhì)化，并且去除部分阻擋植骨的軟組織，充分暴露植骨床。將預(yù)留的髂骨骨塊(自體骨)修整為合適形狀，適當(dāng)混合或不混合異體骨顆粒，同時(shí)置于橫突間壓緊，實(shí)施植骨融合操作，在植骨床與相應(yīng)小關(guān)節(jié)處亦填充碎骨塊。

1.3.2對照組:常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者俯臥于脊柱手術(shù)架上，于心電監(jiān)護(hù)下行全身麻醉，采用腰部后正中切口，椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)方法同研究組。

1.3.3術(shù)后隨訪:兩組均分別于術(shù)后1周和1、3及6個(gè)月復(fù)查正側(cè)位X線片(第6個(gè)月加拍過伸過屈位X線片)，觀察植骨融合情況。

1.4觀察指標(biāo) 收集所有入選患者臨床資料，比較兩組術(shù)后6個(gè)月臨床效果，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月視覺模擬評分法(VAS)、BFS(beaujon functional score)評分，術(shù)后3和6個(gè)月植骨融合情況，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月椎間隙高度、滑脫率，術(shù)后6個(gè)月復(fù)位丟失率和椎間隙高度丟失率，以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。①臨床效果：參考Nakai標(biāo)準(zhǔn)[8]對兩組術(shù)后6個(gè)月臨床效果進(jìn)行評定，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，可正常工作和生活；良：癥狀和體征顯著好轉(zhuǎn)，勞累后偶有下肢酸脹和腰部疼痛；可：癥狀和體征有所改善，日常生活可有輕度下肢酸脹和腰部疼痛，需縮短工作時(shí)間；差：癥狀和體征未見改善甚至加重，無法正常工作和生活?？傆行?優(yōu)+良+可。②VAS評分[9]：該評分法評分范圍為0～10分，其中7～10分為疼痛劇烈，難以忍受；4～7分為疼痛較強(qiáng)烈，但尚可忍受；1～4分為疼痛較輕；0分為完全無疼痛。③BFS評分[9]：該項(xiàng)評分由行走距離、下肢疼痛、靜息、行走、腰背痛、神經(jīng)損傷、止痛藥物使用情況及生活質(zhì)量構(gòu)成，評分范圍為0～32分。分?jǐn)?shù)越高表示療效越佳。④植骨融合情況：患者植骨區(qū)與橫突間或椎體間存在連續(xù)骨小梁，且X線前屈后伸位片顯示上節(jié)段間椎體活動(dòng)度低于3°為骨性融合;不存在連續(xù)骨小梁，植骨融合區(qū)有間隙或者不能清晰顯示骨小梁，且上節(jié)段間椎體活動(dòng)度超過3°為未骨性融合。植骨融合率=骨性融合例數(shù)/總植骨融合例數(shù)×100%[9]。⑤術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月椎間隙高度、滑脫率以及術(shù)后6個(gè)月復(fù)位丟失率和椎間隙高度丟失率：滑脫率和復(fù)位丟失率依據(jù)Tailard方法[9]計(jì)算，椎間隙高度丟失率參照以往文獻(xiàn)[8]方法進(jìn)行計(jì)算。⑥手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括椎弓根螺釘松動(dòng)或斷裂、假關(guān)節(jié)、腦脊液漏和感染。

2 結(jié)果

2.1臨床效果比較 術(shù)后6個(gè)月，臨床總有效率研究組為98.00%，對照組為86.00%，研究組臨床總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.840，P=0.027),見表1。

表1 采用不同手術(shù)方法治療的腰椎滑脫癥兩組術(shù)后6個(gè)月臨床效果比較[例(%)]

2.2VAS及BFS評分比較 術(shù)前，兩組VAS及BFS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，兩組VAS評分均較術(shù)前降低，BFS評分均較術(shù)前升高；且研究組VAS評分低于對照組，BFS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 采用不同手術(shù)方法治療的腰椎滑脫癥兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月VAS及BFS評分比較分)

2.3植骨融合情況比較 術(shù)后3和6個(gè)月，研究組骨性融合29例(58.00%)和46例(92.00%)，對照組骨性融合26例(52.00%)和38例(76.00%)。術(shù)后3個(gè)月，兩組植骨融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.364，P=0.546)。術(shù)后6個(gè)月，兩組組內(nèi)植骨融合率均較術(shù)后3個(gè)月升高(研究組：χ2=15.413、P<0.001，對照組：χ2=6.250、P=0.012)；且研究組植骨融合率高于對照組(χ2=4.762,P=0.029)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4椎間隙高度、滑脫率、復(fù)位丟失率和椎間隙高度丟失率比較 術(shù)前，兩組椎間隙高度和滑脫率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，兩組椎間隙高度均較術(shù)前升高(研究組：t=49.508，P<0.001；對照組：t=43.956，P<0.001)，滑脫率均較術(shù)前降低(研究組：t=81.392，P<0.001；對照組：t=50.371，P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月，研究組椎間隙高度高于對照組，滑脫率、復(fù)位丟失率和椎間隙高度丟失率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 采用不同手術(shù)方法治療的腰椎滑脫癥兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月椎間隙高度、滑脫率以及術(shù)后6個(gè)月復(fù)位丟失率和椎間隙高度丟失率比較

2.5手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 研究組發(fā)生腦脊液漏和感染各1例，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%；對照組發(fā)生椎弓根螺釘松動(dòng)或斷裂3例，假關(guān)節(jié)和感染各2例，腦脊液漏1例，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%。研究組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.000,P=0.046)。本研究發(fā)生椎弓根螺釘松動(dòng)或斷裂者行內(nèi)固定取出，假關(guān)節(jié)者取出內(nèi)固定同時(shí)予椎板表面及橫突間自體骨植骨，腦脊液漏者經(jīng)保守治療后于10 d內(nèi)自愈，感染者經(jīng)積極抗感染治療1周后得到控制。

3 討論

腰椎在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、完整椎間盤、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常脊柱力線支持下，可保持相互間的正常位置，而腰椎滑脫則是腰椎在抗剪切力被某些因素削弱時(shí)引起的一種病理過程[8，10-12]。多數(shù)情況下，腰椎滑脫患者并無明顯癥狀，而隨著病變椎體間的剪切力持續(xù)增加及椎間盤、小關(guān)節(jié)退變或關(guān)節(jié)囊韌帶撕裂，病程較長者可發(fā)生椎間孔狹窄，并發(fā)生神經(jīng)根癥狀，產(chǎn)生強(qiáng)烈的坐骨神經(jīng)痛[13-15]。目前,大多數(shù)腰椎滑脫患者可通過康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療和物理治療等得到緩解，但仍有10%左右的患者需要接受手術(shù)治療[16]。

相關(guān)研究顯示，對明顯存在神經(jīng)根壓迫體征和Ⅱ度滑脫以上的腰椎患者，需進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)[17]。椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的入路存在前路及后路兩種方式，但由于前路有損傷較大、解除椎管后方壓迫效果差及安全性低等缺點(diǎn)，目前主張采用后正中入路的方式[18]。該術(shù)式基本操作步驟為復(fù)位、減壓及內(nèi)固定，但是復(fù)位后的脊柱由于自身重力及椎間退變等原因，術(shù)后可出現(xiàn)滑脫、復(fù)位丟失及椎間高度丟失，影響遠(yuǎn)期治療效果[19]。因此，為保證椎體穩(wěn)定，提高脊柱前柱及中柱承受壓縮力、剪切力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的能力，需要進(jìn)行植骨融合[20]。植骨融合術(shù)是針對無明顯神經(jīng)根壓迫體征腰椎滑脫患者的治療手段，可在減少對神經(jīng)根損傷的同時(shí)恢復(fù)正常腰椎的排列[21]。由于腰椎滑脫治療的主要原則是完成徹底減壓、復(fù)位、固定及椎間融合，為實(shí)現(xiàn)最佳臨床療效，關(guān)于椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合后外側(cè)植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫在臨床中的應(yīng)用價(jià)值也引起了廣泛關(guān)注。

滑脫的腰椎穩(wěn)定性破壞，在完成復(fù)位后獲得骨性融合和長久穩(wěn)定至關(guān)重要[22]。實(shí)施植骨融合即可分擔(dān)傷椎大部分的重量壓力，同時(shí)椎弓根釘棒系統(tǒng)可分擔(dān)部分脊柱后柱壓力，兩者聯(lián)合使用就可形成一個(gè)穩(wěn)定的力學(xué)框架結(jié)構(gòu)[23]。席鐳民和馮皓宇[24]探討腰椎滑脫復(fù)位的相關(guān)問題，指出椎間植骨融合輔以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可保證術(shù)后牢固骨性融合，重建脊柱穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，臨床總有效率研究組為98.00%，對照組為86.00%，研究組臨床總有效率高于對照組；且研究組VAS評分低于對照組，BFS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合后外側(cè)植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫較單一應(yīng)用椎弓根螺釘內(nèi)固定治療可顯著提高BFS評分并減輕患者腰痛、腿痛等癥狀。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組植骨融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月，兩組組內(nèi)植骨融合率均較術(shù)后3個(gè)月升高，且研究組植骨融合率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明術(shù)后6個(gè)月兩種手術(shù)方式均可讓大多數(shù)腰椎滑脫患者獲得較佳骨性融合，但椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合后外側(cè)植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫骨性融合優(yōu)勢較為顯著。此外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)前，兩組椎間隙高度和滑脫率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月，兩組椎間隙高度均較術(shù)前升高，滑脫率均較術(shù)前降低；研究組椎間隙高度高于對照組，滑脫率、復(fù)位丟失率和椎間隙高度丟失率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示相對于單純椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合后外側(cè)植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫可降低術(shù)后滑脫率、復(fù)位丟失率和椎間隙高度丟失率。

綜上所述，椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合后外側(cè)植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫可緩解患者疼痛、提高腰椎穩(wěn)定性，且維持滑脫矯正功效優(yōu)于單純椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，臨床療效較佳。