1 流行特點和發(fā)病機制

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma， MM)是骨髓中一種克隆性漿細胞疾病，是由于機體遺傳學異常導致基因突變、甲基化改變、基因和mRNA失調以及造血微環(huán)境改變，造成克隆性漿細胞在骨髓中無控性增殖、凋亡受阻。MM病因不明，可能與遺傳、射線接觸、慢性炎癥、自身免疫性疾病和病毒感染等有關，高發(fā)年齡為50～60歲，男性略多于女性。MM發(fā)病機制涉及到引起腫瘤克隆形成的基因改變和腫瘤細胞所處骨髓微環(huán)境-基質細胞間的相互作用。目前認為IGH易位和超二倍體是MM發(fā)病機制的初始事件。新近對骨髓瘤細胞基因測序發(fā)現(xiàn)，骨髓瘤存在體細胞突變。NF-kB受體活化劑配體對于破骨細胞形成、活性和生存很重要，參與MM破骨和骨質吸收。

2 臨床表現(xiàn)

2.1MM細胞骨骼等組織器官浸潤表現(xiàn) 骨質疏松或溶骨性病變引起骨痛或病理性骨折；椎體壓縮性骨折致截癱或神經根損傷；腫瘤細胞在有造血功能的扁骨和中柱骨增殖、浸潤引起貧血；部分患者出現(xiàn)高鈣血癥。

2.2MM細胞髓外浸潤表現(xiàn) MM患者40%～50%出現(xiàn)肝脾大，部分出現(xiàn)淋巴結大；3%～5%出現(xiàn)多發(fā)性神經病變；同時出現(xiàn)多發(fā)性神經病變、器官增大、內分泌病變、單克隆蛋白和皮膚病變，稱為POEMS綜合征；浸潤骨髓外軟組織，形成腫塊，稱為髓外漿細胞瘤；MM細胞進入血循環(huán)，如>2.0×109/L，稱為漿細胞白血病。

2.3M蛋白所致臨床表現(xiàn) 因MM為免疫球蛋白減少為主的免疫功能障礙，患者易發(fā)生肺和泌尿系統(tǒng)細菌和皰疹病毒感染；M蛋白致高黏滯綜合征，表現(xiàn)為眼花、耳鳴和手腳麻木等；M蛋白影響血小板功能、凝血因子活性和血管脆性，故引起出血；少數患者可出現(xiàn)心肌、胃腸道、腎臟、周圍神經淀粉樣變，致這些器官功能障礙。

2.4腎功能損害臨床表現(xiàn) 20%～30%的MM患者有蛋白尿、少尿、血尿素和肌酐升高、腎小球肌酐清除率下降，嚴重者需血液透析治療；50%的MM患者血尿酸增高。

3 診斷標準

3.1國內診斷標準 ①骨髓中漿細胞>15%，并有原始或幼稚漿細胞，或活組織病理檢查證實漿細胞瘤。②血克隆性免疫球蛋白(M蛋白)IgG>35 g/L，IgA>20 g/L，IgM>15 g/L，IgD>2 g/L，IgE>2 g/L；尿克隆性免疫球蛋白輕鏈(本周蛋白)>1 g/24 h。③廣泛骨質疏松和(或)溶骨性病變。符合1和2項可診斷MM；符合3項為進展期MM；IgM型MM需符合上述3項及有MM臨床表現(xiàn)；符合1和3項而缺少2項者屬不分泌型MM。

3.2WHO診斷標準 ①主要指標：a.骨髓漿細胞增多，>36%；b.骨髓活組織病理檢查證實漿細胞瘤；c.存在M蛋白，IgG>35 g/L，IgA>20 g/L，尿本周蛋白>1 g/24 h。②次要指標：a.骨髓漿細胞增多，10%～30%；b.存在M蛋白(低于主要指標)；c.溶骨性病變；d.正常免疫球蛋白減少:IgG<6 g/L，IgA<1 g/L，IgM<0.5 g/L。MM診斷需具備主要和次要指標各1項，或具備3項次要指標，但須包括1和2項次要指標，且有MM臨床表現(xiàn)。

4 治療及預后

MM骨病者采用帕米膦酸二鈉或唑來膦酸治療；脊髓壓迫或脊柱結構不穩(wěn)定者采用外科或放射治療；高鈣血癥者予地塞米松和降鈣素治療；高黏滯綜合征者采用血漿交換治療。硼替佐米、沙利度胺、環(huán)磷酰胺和地塞米松等為現(xiàn)今治療MM主要藥物。硼替佐米、沙利度胺聯(lián)合地塞米松或硼替佐米、環(huán)磷酰胺聯(lián)合地塞米松等是MM誘導治療首選方案。適合自體造血干細胞移植MM患者完全或部分緩解后，經鞏固治療可行自體造血干細胞移植。

MM是一種不能治愈的疾病，自然病程6～12個月。有Del17p、t(4；14)、t(14；16)、t(14；20)、1q21擴增、13號染色體缺失或亞二倍體為高危MM患者，預后差；有超二倍體、t(11；14)或t(6；14)、β2微球蛋白≤3.5 mg/L、正常乳酸脫氫酶屬標危MM患者，預后好?；瘜W、支持治療和自體造血干細胞移植可延長MM患者壽命。年輕MM患者異基因造血干細胞移植可治愈。