李學軍,楊海青,何 剛,郭宏日

我國是全球22個結核病高負擔國家之一，2014年全球新發(fā)結核病960萬例，因結核病死亡150萬例,2015年我國新發(fā)結核病例數(shù)僅次于印度和印度尼西亞，位居全球第3位[1]。腸結核是由于結核分枝桿菌侵犯腸道所引起的慢性和特異性的炎癥，現(xiàn)其仍然是威脅全球人群健康的重大公共衛(wèi)生問題，近年來世界范圍內腸結核發(fā)病率呈上升趨勢[2]。Crohn病是一種病因不明慢性、反復發(fā)作性、非特異性的炎性肉芽腫性胃腸道疾病[3]。腸結核與Crohn病臨床特點及內鏡下表現(xiàn)有很大相似性，臨床常常難以鑒別,從而造成誤漏診現(xiàn)象時有發(fā)生。有文獻報道腸結核誤診為Crohn病的概率較高[4]，因此明確二者診斷及鑒別診斷要點,分析其誤診原因并總結防范誤診措施，具有重要的臨床意義。本研究回顧分析2017年2月—2018年4月中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院收治的病程中曾一度誤診為Crohn病的腸結核3例的臨床資料，旨在降低臨床誤診率，提高診斷正確率。

1 病例資料

【例1】男，58歲。因間斷右下腹隱痛、體質量減輕6個月就診。患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷右下腹部隱痛、體質量減輕，受涼后加重，每日解黃褐色軟便1或2次，可自行緩解。病程中無發(fā)熱、咳嗽、盜汗、腹瀉、口腔潰瘍，無皮膚結節(jié)性紅斑，無關節(jié)疼痛及眼部不適等癥狀。既往身體健康，無結核病史及相關接觸史。查體：體溫37.0℃,脈搏87/min,呼吸19/min,血壓101/63 mmHg。體質量指數(shù)17.1 kg/m2。心肺檢查未見異常；腹軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：血紅蛋白100 g/L，余血常規(guī)、尿便常規(guī)、肝腎功能、紅細胞沉降率及C反應蛋白檢查均正常；腫瘤標志物癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、癌抗原(CA)19-9及CA125均(-)；結核桿菌純蛋白衍生物(PPD)試驗(-)；結核抗體(-)。胸部X線及腹部彩色多普勒超聲等檢查均未見明顯異常。腸鏡檢查示回盲部顆粒樣不規(guī)則隆起，潰瘍形成(呈環(huán)形)，1.4 cm×2.4 cm；腸鏡病理檢查示黏膜慢性炎伴少許壞死組織。診斷：Crohn病可能性大。予美沙拉嗪腸溶片1 g每日3次口服+左氧氟沙星0.3 g每日1次靜脈滴注，治療4周。復查腸鏡示回盲部病變較前無明顯改善，再次行腸鏡病理檢查示大腸黏膜慢性炎伴急性炎，固有層淋巴組織顯著；免疫組織化學染色示CD3(+)，CD20(+)，CD68(組織+)，CK(腺上皮+)，PAS及抗酸染色(-)?？紤]Crohn病可能性大，繼續(xù)予上述治療6個月后腹痛仍持續(xù)存在。遂轉當?shù)貍魅静？漆t(yī)院行結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)(+)，懷疑結核病，予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯(lián)診斷性抗結核治療，癥狀很快緩解，確診為大腸結核?？菇Y核治療1個月后腹痛基本緩解，體質量增加4 kg；6個月后復查腸鏡示病灶消失，可見愈合后瘢痕形成，遂停藥，并囑每年復查腸鏡。連續(xù)2年復查腸鏡均未見異常。

【例2】男,44歲。因食欲不振、間斷右下腹隱痛、腹瀉5個月,午后低熱7 d入院。5個月前患者勞累后反復出現(xiàn)食欲不振、上腹部脹滿不適、右下腹隱痛、腹瀉和體質量減輕等癥狀，予慶大霉素等藥物治療后癥狀緩解。7 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱,體溫最高37.9℃,夜間可降至正常,伴大便次數(shù)增多(每日2或3次),呈黃色不成形糊狀,含少量黏液，未診治。后上述癥狀持續(xù)存在，遂就診我院。否認結核病史及相關接觸史,無藥物過敏史。査體:體溫37.6℃,脈搏89/min,呼吸20/min,血壓102/64 mmHg。體質量指數(shù)16.4 kg/m2。營養(yǎng)不良,急性面容,皮膚及鞏膜無黃染。雙側腹股溝區(qū)可觸及0.6 cm×8.2 cm增大淋巴結,質韌,表面光滑,無粘連。心界不大,律齊；雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音；腹平軟,右下腹輕壓痛,無明顯反跳痛及肌緊張,未觸及腫塊,肝脾肋下未觸及，Murphy征(-),腸鳴音4/min。查血白細胞5.2×109/L,中性粒細胞0.675，血紅蛋白102 g/L,血小板270×109/L。腸鏡檢查示末段回腸環(huán)形潰瘍,回盲部、升結腸及乙狀結腸見節(jié)段性的不規(guī)則、大小不等的多發(fā)潰瘍,多發(fā)假性息肉形成,病變間黏膜基本正常，取活組織送病理檢查。以Crohn病收入院，查紅細胞沉降率22 mm/h；PPD試驗16 mm/72 h；抗結核抗體(-)?；罱M織病理檢查回報示升結腸及乙狀結腸中、重度慢性炎性活動期并慢性潰瘍形成,可見嗜酸粒細胞浸潤,隱窩膿腫形成；黏膜深部及黏膜肌層見肉芽腫形成并小灶狀壞死,不能除外Crohn病。予柳氮磺吡啶每日4 g口服,治療1周后患者發(fā)熱無明顯變化,加潑尼松每日30 mg口服,次日患者熱型變化,晨起體溫升至38.2℃,考慮結核病。遂行胸部X線檢查示雙肺粟粒性結核灶,加行結腸病理組織抗酸染色示結核分枝桿菌(+)。遂修正診斷為腸結核。予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯(lián)抗結核治療。1個月后患者體溫降至正常,腹部癥狀消失,精神飲食可,體質量增加約6 kg；9個月后停藥。隨訪1年，復查胸部X線示肺結核灶鈣化，復查腸鏡示原發(fā)灶消失、可見愈合后瘢痕形成，患者無任何不適。

【例3】男,24歲。因間斷右下腹隱痛、腹瀉2個月，伴低熱3 d入院。2個月前患者因精神緊張、環(huán)境及飲食改變,出現(xiàn)間斷右下腹隱痛、腹瀉，稀水樣便,偶有黏液血便,每日3～5次,有餐后腹痛、痛后腹瀉、瀉后緩解的特點,伴腹脹,食欲下降,乏力、消瘦,體質量減輕約5 kg，3 d前出現(xiàn)低熱(37.3～37.5℃)遂就診我院。無結核病史及相關接觸史。查體:體溫37.5℃,脈搏90/min,呼吸18/min,血壓100/60 mmHg。體質量指數(shù)16.2 kg/m2。意識清楚,慢性病容,精神萎靡,消瘦外觀。心、肺檢查無異常；腹平軟,右下腹輕壓痛，無反跳痛,肝脾肋下未觸及,移動性濁音(-),腸鳴音5/min。查血白細胞10.13×109/L,血紅蛋白108 g/L,血小板387×109/L;便常規(guī)示隱血試驗(+),紅細胞103/HP,白細胞105/HP,膿細胞(++)。肝功能檢查示丙氨酸轉氨酶40 U/L,天冬氨酸轉氨酶28 U/L,總膽紅素5.2 μmol/L,總蛋白66.1 g/L,白蛋白32.5 g/L,白蛋白/球蛋白0.92。腎功能檢查示尿素2.61 mmol/L。結腸鏡檢查示插鏡至回盲部,回盲瓣紅腫僵硬,有小息肉,舒縮欠佳,回盲瓣口狹窄,內鏡不能通過,盲腸黏膜不平有充血及潰瘍,全結腸見多處橫形、縱形及不規(guī)則深潰瘍,部分腸段黏膜充血、水腫、出血,散在息肉,潰瘍間見正常黏膜,局部腸段似有狹窄,病變以回盲部、升結腸改變?yōu)橹?。腸鏡下取病變活組織送病理檢查。臨床考慮Crohn?。恳訡rohn病收入院，予依諾沙星每日0.4 g、替硝唑每日200 ml、氫化可的松每日200 mg、復方氨基酸每日250 ml靜脈滴注及美沙拉嗪腸溶片1.0 g每日4次口服抗感染、免疫調節(jié)和營養(yǎng)支持等治療,病情一度好轉,腹痛、腹瀉減輕,熱退，但第3天午后又發(fā)熱(38.2℃),予安痛定退熱。此時腸鏡病理檢查回報示結核性炎伴壞死及潰瘍形成，抗酸染色示結核分枝桿菌(+)。確診為腸結核，立即停止之前治療,予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯(lián)抗結核治療,患者體溫漸降至正常，腹部癥狀改善,精神和飲食可,體質量增加，6個月后停藥。隨訪1年，復查腸鏡示原發(fā)灶消失、可見愈合后瘢痕形成，患者無任何不適。

2 討論

2.1臨床特點 腸結核以青壯年發(fā)病為主，患者多有貧血、低蛋白血癥及體質量減輕等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，與結核病消耗及進食少有關[5]。本組3例為中青年，病初血紅蛋白100～108 g/L，體質量均減輕。腸結核臨床表現(xiàn)多樣,以反復腹痛(多為右下腹)、腹瀉、低熱、體質量減輕,食欲缺乏、盜汗為主,其次為腹脹、嘔吐、便秘[6]。本組3例均有間斷右下腹隱痛、體質量減輕，2例病程中發(fā)熱并伴腹瀉；主要體征為腹部壓痛、腹部腫塊、腹膜刺激征、腹腔積液征。生育期婦女患腸結核時閉經(jīng)及月經(jīng)紊亂癥狀較突出，但本組無女性；腸結核患者腹痛性質多為陣發(fā)性隱痛,部位以右下腹及臍周多見[7]，本組3例均為陣發(fā)性隱痛且皆發(fā)生于右下腹；發(fā)熱以中低熱為主，且多發(fā)于午后，本組3例中2例病程中發(fā)熱，均為低熱，且發(fā)熱時間大多在午后；腹瀉多為每日3～5次糊狀便或稀水便,無膿血,少數(shù)腸出血，本組3例中2例伴腹瀉，每日2～5次，偶見血便。

腸結核感染途徑主要為肺結核患者吞咽含有結核分枝桿菌的痰液；其次為血行播散，腹腔、盆腔結核病直接蔓延及淋巴管逆行播散[8]，本組3例應為吞咽含有結核分枝桿菌的痰液所致。結核分枝桿菌侵入腸道后主要累及腸壁淋巴組織，以回盲部及末端回腸受累為多，空腸及近端回腸受累較少見，本組例1病變部位為回盲部，例2病變部位為回盲部、升結腸及乙狀結腸，例3病變部位為回盲部、升結腸。

2.2診斷及鑒別診斷 目前臨床診斷腸結核大多結合患者臨床表現(xiàn)，實驗室、影像學或內鏡檢查結果，以及活組織病理檢查結果；此外，紅細胞沉降率及PPD試驗為腸結核非特異性檢查項目，對本病診斷價值不大，但紅細胞沉降率增快及PPD(+)可提示結核活動，仍可作為本病重要的輔助診斷手段[9]。

筆者復習相關文獻，認為具有以下特征者應考慮腸結核：①有結核病史或肺結核密切接觸史或現(xiàn)患腸外結核；②青壯年有腹痛、腹瀉或便秘,有右下腹壓痛、腹部腫塊,伴發(fā)熱、盜汗等結核中毒癥狀；③結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸末端或結腸不規(guī)則或環(huán)形潰瘍形成；④擬診Crohn病，治療效果不佳且癥狀反復發(fā)作甚至加重[10]。

臨床上腸結核和Crohn病常難以鑒別,二者臨床特點及內鏡下表現(xiàn)有很大的相似性，易導致相互誤診。一般來說午后發(fā)熱是結核病最常見表現(xiàn),但Crohn病也可出現(xiàn)類似癥狀,甚至Crohn病患者發(fā)熱出現(xiàn)率還高于腸結核患者，且紅細胞沉降率與PPD試驗在二者鑒別中也無特異性,僅可作為輔助鑒別診斷手段，本文例1即紅細胞沉降率與PPD試驗均未發(fā)現(xiàn)異常。二者鏡下均可表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、節(jié)段性改變、腸腔狹窄、假性息肉、黏膜橋、回盲瓣受累。對于臨床表現(xiàn)、影像學、內鏡及病理檢查仍難鑒別腸結核或Crohn病者則有必要加行T-SPOT.TB，T-SPOT.TB可鑒別腸結核與Crohn病等非腸結核疾病，較PPD試驗診斷腸結核的敏感度、特異度更高[11]。此外，對于此類難以確診患者還可行診斷性抗結核治療，若治療3～6周后有效有助于診斷[12]。筆者回顧文獻發(fā)現(xiàn)腸結核多伴有腸外結核灶，本組例2即發(fā)現(xiàn)雙肺粟粒性結核灶，且腸結核可在病變腸壁或腸系膜淋巴結找到結核分枝桿菌或干酪樣壞死，而Crohn病則不能找到。

2.3病例分析 本文例1為中年男性，因間斷右下腹隱痛、體質量減輕就診，病程中無發(fā)熱、咳嗽、盜汗、腹瀉、口腔潰瘍，右下腹輕壓痛,查血紅蛋白降低，PPD試驗(-)，胸部X線及腹部彩色多普勒超聲等影像學檢查均未見異常，腸鏡檢查示回盲部顆粒樣不規(guī)則隆起，潰瘍形成(呈環(huán)形)，腸鏡病理檢查示黏膜慢性炎伴少許壞死組織，綜合以上初步診斷為Crohn病，予美沙拉嗪腸溶片聯(lián)合左氧氟沙星治療，癥狀未見好轉，轉當?shù)貍魅静？漆t(yī)院行T-SPOT.TB試驗(+)，并行異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)診斷性抗結核治療，病情很快好轉，方確診為大腸結核。

例2為中年男性，因食欲不振、間斷右下腹隱痛、腹瀉5個月,午后低熱7 d入院，否認結核病史及相關接觸史,右下腹輕壓痛,查血紅蛋白降低(102 g/L),腸鏡檢查示回盲部、升結腸及乙狀結腸見節(jié)段性的不規(guī)則、大小不等的多發(fā)潰瘍,血紅細胞沉降率增快(22 mm/h)，結合腸鏡病理檢查結果不能除外Crohn病，予柳氮磺吡啶聯(lián)合潑尼松治療，原有熱型被打亂,以Crohn病難以解釋,因此考慮結核病，行胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)粟粒性肺結核病灶,加行結腸病理組織抗酸染色示結核分枝桿菌(+)，遂修正診斷為腸結核,予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯(lián)抗結核治療病情明顯好轉。

例3為青年男性，因間斷右下腹隱痛、腹瀉2個月,伴低熱3 d就診，無結核病史及相關接觸史,入院時體溫37.5℃，體質量減輕，查體右下腹輕壓痛，查血紅蛋白低下(108 g/L)，便隱血試驗(+)，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回盲部、升結腸病變，臨床以Crohn病收入院，予抗感染、免疫調節(jié)、營養(yǎng)支持等治療病情一度好轉，腹痛、腹瀉減輕及熱退，但第3天午后又出現(xiàn)中度熱，待腸鏡病理檢查回報方確診腸結核，予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯(lián)抗結核治療病情明顯好轉。

2.4誤診原因分析

2.4.1流行病學特點不明確：近年結核病發(fā)病率雖有提高，但腸結核發(fā)病率仍較低，且具有散在、偶發(fā)的特點，發(fā)病地域及人員無特異性，導致臨床醫(yī)生警惕性不高；加之本文3例均無結核病史及相關接觸史，接診醫(yī)生慣性思維，首先考慮常見病、多發(fā)病，導致誤診的發(fā)生。

2.4.2臨床表現(xiàn)無特異性：腸結核臨床表現(xiàn)多樣，主要以腹痛、腹瀉、低熱、消瘦、食欲缺乏、腹脹、嘔吐和便秘為主，常與Crohn病難以鑒別，尤其是以右下腹疼痛為主要表現(xiàn)就診者，本組均有間斷右下腹隱痛。部分腸結核患者結核中毒癥狀不典型，無發(fā)熱，本文例1即無發(fā)熱，導致病初接診醫(yī)生未考慮到結核病可能。有文獻報道Crohn病也可出現(xiàn)午后發(fā)熱癥狀，甚至發(fā)熱比例還要高于腸結核(69.4% vs 28.6%)[13]。本文例2和例3病初均有發(fā)熱，接診醫(yī)生考慮Crohn病并發(fā)細菌感染亦可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，因而初期診斷為Crohn病。

2.4.3內鏡表現(xiàn)多樣性：腸結核鏡下表現(xiàn)與Crohn病極其相似，難以區(qū)分。二者鏡下均可表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、節(jié)段性改變、腸腔狹窄、假性息肉、黏膜橋、回盲瓣受累，典型的腸結核內鏡下表現(xiàn)為回盲部黏膜充血、水腫,潰瘍形成(常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀),而Crohn病鏡下可見病變呈節(jié)段性分布,為裂隙潰瘍,潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣[14]。本文例1腸鏡檢查示回盲部顆粒樣不規(guī)則隆起，潰瘍形成(呈環(huán)形)；例2腸鏡下除可見末段回腸環(huán)形潰瘍,尚可見較多不規(guī)則潰瘍病變及多發(fā)假性息肉形成,且上述病變呈典型節(jié)段性分布,病變間結腸黏膜基本正常；例3腸鏡檢查示回盲瓣紅腫僵硬,有小息肉,回盲瓣口狹窄,盲腸黏膜不平有充血及潰瘍,全結腸見多處橫形、縱形及不規(guī)則深潰瘍,部分腸段黏膜充血、水腫、出血,散在息肉,潰瘍間見正常黏膜。3例上述表現(xiàn)均符合Crohn病病變節(jié)段性分布的特點，加之內鏡醫(yī)生臨床經(jīng)驗欠缺，缺乏鑒別診斷的能力，造成診斷錯誤，而臨床醫(yī)生盲從內鏡醫(yī)生診斷而導致誤診的發(fā)生。

2.4.4病理標本取材陽性率低：腸鏡病理檢查是腸結核確診的關鍵，但有文獻報道其診斷敏感度及特異度不高，原因多為取材陽性率低[15]。腸結核病變部位多位于黏膜下層，導致腸鏡下反復活組織病理檢查陽性率較低。本文例1即是如此，因腸鏡檢查取材陽性率低，造成病理檢查結果傾向于Crohn病，遂導致誤診的發(fā)生；而例2、例3未發(fā)生此結果，待腸鏡病理檢查結果回報方確診或疑診腸結核。

2.4.5未及時行胸部影像學檢查：有文獻指出部分腸結核患者有腸外轉移結核灶，以肺部居多[16]。本文例2即具有，但因接診醫(yī)生病初未考慮結核病可能，沒能及時行胸部影像學檢查，導致未及時發(fā)現(xiàn)腸外(肺部)轉移結核灶，待腸鏡病理檢查結果回報及相應治療效果不佳后，行胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)雙肺粟粒性結核灶,并加行結腸病理組織抗酸染色示結核分枝桿菌(+)，方確診腸結核。

2.5防范誤診措施

2.5.1加強臨床醫(yī)師對腸結核認識：加強臨床醫(yī)生對腸結核相關知識的學習，熟知本病的臨床特點、診斷及鑒別診斷要點。對無明顯原因腹痛、腹瀉、大便習慣改變、腹部腫塊者，在詢問病史的同時，應特別注意是否伴有低熱、盜汗、乏力等結核中毒癥狀，考慮到腸結核的可能，必要時行進一步的針對性檢查。

2.5.2熟練掌握腸結核內鏡下特點：腸結核的典型內鏡特點是環(huán)形潰瘍，潰瘍周圍黏膜呈鼠咬狀；Crohn病的特征性內鏡表現(xiàn)是縱性潰瘍、黏膜呈鋪路石樣改變，腸腔狹窄，且病變呈節(jié)段性分布特點。內鏡及臨床醫(yī)生應熟知二者的內鏡下特點，仔細閱片，認真鑒別。當部分患者內鏡表現(xiàn)無特異性、診斷困難時，應及時送病理檢查以確診。

2.5.3提高腸鏡下活組織病理檢查檢出率：腸鏡活組織病理檢查找到干酪樣壞死性肉芽腫及抗酸桿菌染色陽性是診斷腸結核的重要方法，特異性較高。但常規(guī)活組織病理檢查標本受取材深度及標本數(shù)量的影響，陽性率較低，常給確診帶來一定困難。腸鏡檢查時在潰瘍底部和邊緣及增生組織頂部深鑿式大量取材，或反復多次取材，可極大提高腸鏡病理檢查陽性率[17]。

2.5.4必要時行診斷性抗結核治療：對于疑診腸結核且診斷困難者應在患者和(或)其家屬知情同意的原則下行診斷性抗結核治療，待治療3～6周后癥狀緩解，復查腸鏡示病灶減小或消失，可明確診斷腸結核[18]。

總之，腸結核與Crohn病臨床特點及內鏡下表現(xiàn)極其相似，加之部分腸結核患者結核中毒癥狀不典型，極易相互誤診。臨床及內鏡醫(yī)生應加強對腸結核認識，仔細問診及閱片，熟知其鑒別診斷要點，必要時行內鏡病理檢查和(或)診斷性抗結核治療，以降低其臨床誤診率，及時確診，改善患者預后。