趙會懂，謝 云，張 翔

相關流行病學資料顯示，目前肺癌發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，病死率也隨之升高[1]。早在2005年第十一屆世界肺癌大會中就提出，肺癌的發(fā)病率占所有癌癥發(fā)病率的12%，而其病死率占所有癌癥所致病死率的33%[2]。吸煙是導致肺癌的首要危險因素，90%以上的肺癌與吸煙有密切關系，吸煙者出現肺癌的概率高出不吸煙者10倍以上[3]。近些年，肺癌的發(fā)病趨勢逐漸年輕化，由于青少年時期并非肺癌高發(fā)年齡階段，在青少年肺癌臨床診斷中，因醫(yī)務人員和患者自己疏忽常導致延誤診斷的情況出現[4]。有相關文獻報道，青年肺癌的誤診率高達59%[5]。目前我國與青少年肺癌相關的流行病學資料較少，從而增加了臨床實際工作中對于其的診斷難度。因此，本文結合既往文獻分析青少年肺癌的基本發(fā)病情況、誤診情況，旨在提高臨床對于青少年肺癌的診治水平。

1 青少年肺癌臨床特點

1.1青少年肺癌發(fā)病年齡及性別分布情況 目前臨床對于青少年肺癌年齡劃分尚存在差異，一般認為在35歲以下為宜。徐志龍等[6]提出，由于肺癌的高發(fā)年齡在45歲以上，40歲內出現肺癌的概率低，故認為對青少年肺癌的年齡界限定在40歲以下較為合適。洪慶等[5]的研究根據循證醫(yī)學的步驟收集既往有關青少年肺癌文獻進行分析，并對文獻的有效性、真實性進行評價，該文獻多選用中國科技核心類期刊文獻進行分析，最后總結出21篇有效報道，21篇文獻中男女比例為2∶1，吸煙與不吸煙比例在1.1∶1，所涉及的科室包括呼吸科、神經科、骨科和風濕科等，提示青少年肺癌仍然以男性患者居多，在全國范圍內出現肺癌的男女之比為(2～5)∶1，說明青少年肺癌男女間發(fā)病率與肺癌總體情況相似。

1.2青少年肺癌診斷 青少年肺癌誤診率高是導致其臨床診療晚、預后差的重要原因之一[7]。既往文獻總結青少年肺癌診斷方法以支氣管鏡檢查為主[8]，其次為外科手術診斷、經皮肺穿刺和胸膜活檢等[9]。有研究報道，青少年肺癌患者相關臨床癥狀發(fā)生率較高(在85%左右)，但誤診率仍達到76%，在手術治療時80%患者已發(fā)展至Ⅱ期或Ⅲ期[10]。

1.3青少年肺癌病理類型及其分期 在相關文獻報道中，青少年肺癌的病理類型以腺癌為主，占45%左右；其次為鱗癌和未分化癌[11]。也有文獻報道青少年肺癌病理類型中腺癌占42%，混合細胞癌占16%[12]。有文獻對青年肺癌患者病理類型進行描述，腺癌占比居第1位；其次為小細胞癌和鱗癌[13]。有學者對405例青少年肺癌患者臨床分期情況進行分析，最多為Ⅲ期，有251例，其次為Ⅳ期、Ⅱ期、Ⅰ期[4]?？梢娗嗌倌攴伟┎±眍愋鸵韵侔橹?，這一點與老年人肺癌不同，老年人肺癌以鱗癌為主；青少年肺癌臨床分期多為Ⅲ期。

1.4青少年肺癌臨床表現 青少年肺癌患者臨床表現多以咳嗽為主，影像學檢查可見肺部存在片狀陰影[4]。林萍和單利[14]指出，青少年肺癌患者以咳嗽、咳中帶痰、咯血、氣短和胸悶等表現多見，還會伴隨聲音嘶啞、食欲缺乏、乏力和消瘦等癥狀出現。青少年肺癌肺外體征可見淺表淋巴結增大、頸部腫塊、皮下腫塊和杵狀指等，但也有患者無任何臨床癥狀及體征出現。既往文獻報道，有近1/4的青少年肺癌患者并未出現相關臨床表現[10]。

1.5青少年肺癌誤診疾病 一般肺癌在臨床中易誤診為肺結核或其他肺部炎癥性疾病。根據既往文獻對青少年肺癌誤診情況分析來看，青少年肺癌超過半數誤診為肺結核，20%左右誤診為肺炎，其他誤診疾病依次為結核性胸膜炎、支氣管擴張癥、骨關節(jié)痛、腦血管病和風濕性關節(jié)炎等，還有小部分誤診為腰椎間盤突出癥和肺隔離癥等[15]。

1.6青少年肺癌轉移情況 在既往文獻報道中，肺癌以支氣管旁、肺門、縱隔淋巴結為常見轉移位置，其次為鎖骨淋巴結、骨轉移等[16]。任劍飛等[17]研究發(fā)現，病理類型為腺癌的青少年肺癌患者淋巴結轉移率高于病理類型為鱗癌的青少年肺癌患者。

2 青少年肺癌誤診原因及防范措施

經過上述文獻分析綜合來看，青少年肺癌在肺癌患者中所占的比例并不大，可總結出以下幾點特征：發(fā)病率性別差異與肺癌總體情況相似；與吸煙存在一定關系；在臨床診斷中有著較高的誤診率，涉及科室較廣，以呼吸科為主；支氣管鏡檢查為其主要檢查手段；病理類型多為腺癌，其次為鱗癌和小細胞癌；青少年肺癌臨床確診時多為Ⅲ期；臨床表現以咳嗽為主，同時可見有較多的肺癌表現，尤其是骨關節(jié)、神經系統(tǒng)癥狀占多數。可見青少年肺癌易被臨床忽略出現誤診，結合上述情況分析其誤診原因及防范措施如下[18]。

2.1青少年肺癌與呼吸科疾病 有文獻報道，青少年肺癌常會誤診為肺結核、肺炎或者是結核性胸膜炎[19]。既往文獻指出青少年肺癌誤診為肺結核、結核性胸膜炎的比例分別為40%、9%[20]。結合既往文獻分析其誤診為上述疾病的原因為：①由于肺癌發(fā)病年齡高峰期為45歲以上，而肺結核則在青中年人群中高發(fā)，受到年齡因素的影響，接診醫(yī)生以主觀意識先入為主導致誤診[21]；②接診以咳嗽和咯血等為主要表現就診患者，多考慮為肺結核[19]；③部分患者可能同時存在有肺癌和肺結核表現，臨床情況較復雜，導致診斷困難，增加誤診概率[22]；④接診醫(yī)生缺乏鑒別診斷經驗，對于臨床表現不明顯者，未認真進行分析，從而難以鑒別。

綜上所述，造成誤診并不是單方面因素所導致的，而是多種因素的共同結果，為減少或避免青少年肺癌誤診為上述呼吸科疾病需注意以下幾個方面：①不應該受到年齡因素影響，認為肺癌診斷以40歲為界限的觀念需摒棄。②在檢查中需要結合患者自身情況以及相關影像學檢查結果仔細分析，如果存在相關肺外表現，比如骨關節(jié)癥、突發(fā)胸腔積液不伴結核中毒癥狀、有淋巴結增大且明顯消瘦時就需要仔細判斷是否為肺癌，并及時行相關檢查進行診斷。③對患者進行動態(tài)觀察，對于經抗結核治療4周左右，病灶還未有明顯吸收者，以及進行胸腔穿刺后短期內仍出現胸腔積液增加者需要考慮是否為肺癌。有文獻報道，曾有青少年肺癌患者經過7次胸腔積液檢查才獲得癌細胞[23]。④重視早期活檢，根據患者影像學檢查結果所顯示的病灶位置以及其臨床淋巴結增大情況行纖維支氣管鏡活檢、經皮肺活檢、淋巴結或者是胸膜檢查等。在影像學檢查中，肺癌多存在有斑片影或絮狀影，部分可合并阻塞性肺炎，臨床診斷中常會被誤診為肺炎[18]。拓蓓瑜和楊衛(wèi)衛(wèi)[24]報道顯示，青少年肺癌誤診為肺炎的概率在20%左右。在臨床中對青少年肺癌的鑒別診斷，除了要注意與肺結核的鑒別外，對于初診中存在經正規(guī)抗感染治療病灶無吸收或吸收緩慢的青少年患者，臨床癥狀和局部炎癥反復發(fā)作的青少年患者，存在干咳、痰少但有持續(xù)血痰的青少年患者，無明顯原因導致勞累、口腔感染的青少年患者均需考慮是否為青少年肺癌[25]。

2.2青少年肺癌與骨科疾病 對于首診于風濕科、骨科的青少年肺癌誤診患者，多是因為肺癌出現了遠處轉移或者是患者存在非轉移性肺外表現導致，尤其是在骨科就診的肺癌患者易被誤診為骨關節(jié)類疾病。有研究發(fā)現，遠處轉移的青少年肺癌常被誤診為腰椎結核、肩周炎或者是腰椎間盤突出，而出現非轉移性肺外表現的青少年肺癌則會被誤診為關節(jié)炎、骨關節(jié)炎或者是腰肌勞損等[26]。分析其誤診原因為青少年骨科疾病較常見，如果青少年肺癌患者以骨關節(jié)肺外癥狀為首發(fā)癥狀，去醫(yī)院就診時部分接診醫(yī)生診斷經驗不足常會考慮骨科、風濕科疾??；此外，如果該類患者在就診前服用相關止痛藥物，導致骨關節(jié)癥狀得到緩解，掩蓋了病情，也會加大診斷的難度[27]。因此，呼吸科和非呼吸科醫(yī)生對于青少年肺癌相關的肺外表現需要引起一定的重視，接診此類患者時需行常規(guī)胸部X線檢查，以減少誤診情況的出現。

2.3青少年肺癌與神經科疾病 有學者指出青少年肺癌亦常誤診為神經科疾病[28]。由于青少年肺癌患者出現肺癌腦部轉移，易誤診為腦血管疾病或腦部原發(fā)性腫瘤。神經副癌綜合征是因一些癌細胞分泌出某些激素、抗原導致中樞神經、神經肌肉接頭、肌肉和周圍神經等病變，這和癌細胞直接侵入、轉移有關，在小細胞型肺癌中多見[29]。如果在臨床工作中，有出現神經系統(tǒng)癥狀的就診者，在經過相關治療后無效或者是出現病情進展的情況時，需要警惕是否為神經副癌綜合征，要及時行相關檢查進行排除，以減少臨床誤診誤治的情況出現。

3 小結

雖然青少年肺癌發(fā)病率低，但臨床誤診率高，且就診時多已發(fā)展為晚期，治療效果及預后均較差。臨床表現不典型，接診醫(yī)生診斷思維局限、臨床經驗不足和檢查手段不全面等是導致青少年肺癌誤診的主要原因。在臨床診療工作中，需要改變診斷思維方式，不被年齡界限所干擾，提高對青少年肺癌的警惕性；對可疑病例需要進一步篩查，并緊密結合患者臨床表現以及相關檢查資料，綜合分析，認真鑒別診斷，以減少誤診的發(fā)生。