何怡，龐子建

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院聽力語(yǔ)言科，北京市 100068；2.北京語(yǔ)言大學(xué)語(yǔ)言康復(fù)學(xué)院，北京市 100083

兒童構(gòu)音障礙是語(yǔ)音水平受損的一種言語(yǔ)障礙，兒童某些輔音和元音發(fā)音不清晰或難以說出，常見于腦癱或其他神經(jīng)和肌肉疾病，稱為運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙；也可見于顱面異常如唇腭裂，稱為器質(zhì)性構(gòu)音障礙；還有一些肌肉功能沒有嚴(yán)重問題而有發(fā)音錯(cuò)誤的兒童，病因不明，常稱為功能性構(gòu)音障礙。大部分構(gòu)音障礙患兒存在語(yǔ)音感知障礙，特別是對(duì)濁輔音的感知和辨別較差，從而不能將其正確發(fā)出。聽覺辨別訓(xùn)練可以改善這類輔音的清晰度[1-4]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)構(gòu)音障礙治療的重點(diǎn)常在于糾正錯(cuò)誤語(yǔ)音，教授患兒正確的構(gòu)音動(dòng)作[5-8]，對(duì)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)音并分辨錯(cuò)音等方面關(guān)注不多。本文在常規(guī)糾正錯(cuò)音治療的基礎(chǔ)上，將語(yǔ)音的辨別，即聽覺輸入作為重要的訓(xùn)練步驟，探討聽覺辨別訓(xùn)練對(duì)構(gòu)音障礙患兒的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年7 月至2019 年7 月，選取在本科進(jìn)行言語(yǔ)治療的構(gòu)音障礙患兒43例，經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心版構(gòu)音障礙檢查評(píng)定為輕至中度構(gòu)音障礙。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～8 歲；②語(yǔ)言發(fā)育年齡1 歲半以上；③此前未接受過語(yǔ)言相關(guān)訓(xùn)練。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①癲癇；②并發(fā)認(rèn)知障礙，不能配合訓(xùn)練。

剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①病情變化不能前來或保證在治療室內(nèi)進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練；②主動(dòng)退出試驗(yàn)。

使用Excel 制作25×20 隨機(jī)數(shù)字表，自第5 行第1列取數(shù)字，單數(shù)為治療組(n=22)，雙數(shù)為對(duì)照組(n=21)。

兩組性別、年齡、語(yǔ)言商、交流商均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)音訓(xùn)練

1.2.1.1 針對(duì)錯(cuò)音的訓(xùn)練

根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果安排訓(xùn)練內(nèi)容，遵循由易到難的原則，先從元音開始，然后發(fā)輔音；輔音從雙唇音開始，然后是較難的音(軟腭音、齒音、舌齒音等)。訓(xùn)練按單音節(jié)、單詞、句子、短文的順序。具體方法如下。

①元音/a/、/o/、/u/發(fā)音訓(xùn)練。讓患兒看清治療師舌的位置和嘴唇形狀，然后讓患兒持續(xù)、大聲地模仿發(fā)音，并且進(jìn)行音調(diào)、音量訓(xùn)練。元音鞏固后，可進(jìn)入輔音的訓(xùn)練。②雙唇閉鎖鼻音/m/發(fā)音訓(xùn)練。雙唇閉鎖，鼻腮共鳴發(fā)聲。③雙唇音/b/、/p/發(fā)音訓(xùn)練?；純憾俗?，治療師可用手指輕輕閉合患兒雙唇，鼓腮保持，吐氣或叩腮吐氣同時(shí)發(fā)音。強(qiáng)調(diào)發(fā)音時(shí)雙唇應(yīng)閉合。然后加元音訓(xùn)練，后過渡到三字詞、短語(yǔ)和句子。④軟腭音/h/發(fā)音訓(xùn)練。張口保持，在張口的狀態(tài)下進(jìn)行哈氣，哈氣的同時(shí)進(jìn)行摩擦發(fā)聲。⑤軟腭音/g/、/k/發(fā)音訓(xùn)練?；純憾俗唬|干后傾，雙手放在軀干兩側(cè)，頭后傾；治療師用手指輕輕壓迫患兒下頜(相當(dāng)于舌根處)，手指離開后發(fā)音；或張口發(fā)后鼻音/ang/，同時(shí)用壓舌板將舌尖下壓使舌背拱起發(fā)音。鞏固后加元音訓(xùn)練。⑥齒音/t/、/d/發(fā)音訓(xùn)練?；純憾俗唬^向前屈，舌放在上下牙齒中間，彈舌，連續(xù)在此動(dòng)作下進(jìn)行下頜練習(xí)。鞏固后加元音訓(xùn)練。⑦邊音發(fā)音訓(xùn)練?；純憾俗唬嗉馓鸱旁谏涎例X后面，發(fā)音時(shí)舌快速放下。⑧齒音/z/、/c/、/s/發(fā)音訓(xùn)練?；純憾俗唬嗨沙?，以平伸狀態(tài)夾在兩齒間，從舌正中發(fā)出較長(zhǎng)時(shí)間氣流，然后發(fā)音。鞏固后加元音訓(xùn)練。

1.2.1.2 協(xié)調(diào)發(fā)音訓(xùn)練

①連續(xù)雙唇音訓(xùn)練：連續(xù)發(fā)/ba/音，每秒2 個(gè)，5個(gè)為1 組，換氣后重復(fù)，連續(xù)發(fā)5 組。②連續(xù)舌尖音訓(xùn)練：連續(xù)發(fā)/da/音，每秒2 個(gè)，5 個(gè)為1 組，換氣后重復(fù)，連續(xù)發(fā)5 組。③連續(xù)舌根音訓(xùn)練：連續(xù)發(fā)/ga/音，每秒2 個(gè)，5 個(gè)為1 組，換氣后重復(fù)，連續(xù)發(fā)5組。④連續(xù)邊音訓(xùn)練：連續(xù)發(fā)/la/音，每秒2 個(gè)，5 個(gè)為1 組，換氣后重復(fù)，連續(xù)發(fā)5 組。⑤連續(xù)音節(jié)協(xié)調(diào)訓(xùn)練：連續(xù)發(fā)/ba/、/da/、/la/、/ga/音節(jié)，每秒發(fā)2 個(gè)音，5個(gè)音為1組，換氣后重復(fù)，連續(xù)發(fā)5組。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 聽覺辨別訓(xùn)練

1.2.2.1 聽覺記憶廣度訓(xùn)練

選取高頻圖片9 張，治療師同時(shí)給予2 個(gè)聽覺刺激，讓患兒指出是哪兩張圖片，記錄正答率；或給予3 個(gè)聽覺刺激，讓患兒指出是哪3 張圖片，記錄正答率。

1.2.2.2 聽覺感知訓(xùn)練

選3 個(gè)由目標(biāo)音開頭的字詞，讀出來并由患兒進(jìn)行識(shí)別。如訓(xùn)練/b/音，向患兒出示卡片，分別寫/ba/、/bao/、/biao/，治療師讀出其中一個(gè)，要求患兒選出正確的卡片。如患兒年齡較小，可以用畫有與語(yǔ)音對(duì)應(yīng)的圖片如“爸爸”“書包”“手表”代替拼音。

1.2.2.3 語(yǔ)音辨別訓(xùn)練

采用最小音位對(duì)比的方式，讓患兒聽取目標(biāo)音和錯(cuò)誤發(fā)音，讓其發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤發(fā)音。具體方法與聽覺感知訓(xùn)練相似，治療師讀出一個(gè)音，要求患者正確選擇，如選擇錯(cuò)誤，則給予適當(dāng)反饋?？ㄆ梢詫懫匆?，也可以是與輔音對(duì)應(yīng)的圖片，如/g/用“鴿子”的圖片表示，/s/用畫有“蛇”的圖片表示等。如果單音節(jié)可以正確聽辨，可進(jìn)行包含目標(biāo)音和錯(cuò)誤發(fā)音的詞、短語(yǔ)和句子的聽辨。

對(duì)照組每天行構(gòu)音訓(xùn)練30 min；治療組行聽覺辨別訓(xùn)練10 min，構(gòu)音訓(xùn)練20 min。共1個(gè)月。

1.3 測(cè)試指標(biāo)

1.3.1 語(yǔ)言商和交流商

患兒入組時(shí)，采用Gesell 發(fā)育量表北京修訂版[9]進(jìn)行評(píng)估。量表從適應(yīng)行為、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言和個(gè)人-社交行為等五個(gè)方面測(cè)試，結(jié)果以發(fā)育商表示。本研究?jī)H選取其中的語(yǔ)言商和交流商進(jìn)行分析。

1.3.2 輔音正確率(percentage of consonants correct,PCC)

根據(jù)中國(guó)康復(fù)研究中心構(gòu)音障礙檢查中的音節(jié)復(fù)述檢查結(jié)果[10]，計(jì)算PCC。檢查者說一個(gè)音節(jié)，患兒復(fù)述，檢查者記錄異常發(fā)音。

1.3.3 言語(yǔ)清晰度(speech intelligibility,SI)

按照第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查使用的語(yǔ)音清晰度測(cè)試方法[11]，計(jì)算SI。受試者面對(duì)主試，主試依次出示25 張圖片，受試者認(rèn)讀，并錄音。由4 名測(cè)試人員(與患者直接接觸者1 名，間接接觸者2 名，無接觸者1名)對(duì)錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，方差齊性，以()表示，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以是否有效為因變量，語(yǔ)言商和交流商為自變量，行Logistic 回歸分析。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

治療后，對(duì)照組PCC 顯著提高(P＜0.001)；SI有所提高，但無顯著性差異(P＞0.05)；治療組PCC和SI均顯著提高(P＜0.001)。見表2、表3。

根據(jù)言語(yǔ)殘疾的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]，SI＞65%被認(rèn)為可以進(jìn)行日常交流，故將治療后SI＞65%作為有效標(biāo)準(zhǔn)?；純褐?，無效16 例，有效27 例。回歸分析結(jié)果顯示，治療是否有效與語(yǔ)言商無關(guān)(OR=1.207,P=0.061)，與交流商有關(guān)(OR=1.228,P=0.047)。

3 討論

語(yǔ)言獲得存在學(xué)習(xí)關(guān)鍵期[12]，年齡較小者聽覺訓(xùn)練的效果明顯好于年長(zhǎng)者[13]。本研究中，年齡較大患兒在聽覺記憶廣度訓(xùn)練的表現(xiàn)更好一些，但對(duì)其他訓(xùn)練的影響不大。本研究男童明顯多于女童，與之前的研究一致[14]，即構(gòu)音障礙在男童的發(fā)病率更高。

語(yǔ)言的正常發(fā)育離不開聽覺，感知語(yǔ)音細(xì)微差異是語(yǔ)音發(fā)育的基礎(chǔ)。構(gòu)音障礙患兒通常存在語(yǔ)音感知問題，語(yǔ)音感知訓(xùn)練有助于準(zhǔn)確產(chǎn)生語(yǔ)音[15-16]。部分構(gòu)音障礙患兒在處理言語(yǔ)和非言語(yǔ)聽覺刺激時(shí)均存在感知問題，如不能辨別噪聲中的聽覺間隙，或在識(shí)別特定聽覺刺激任務(wù)上不能保持足夠注意力[17]。最近對(duì)腦活動(dòng)的研究顯示，構(gòu)音障礙學(xué)齡患兒在感知、加工音節(jié)和單詞時(shí)，其功能性神經(jīng)活動(dòng)與正常兒童有所區(qū)別[18-20]。長(zhǎng)期存在語(yǔ)音錯(cuò)誤的患兒，大腦結(jié)構(gòu)也有改變，如雙側(cè)顳上回皮質(zhì)體積更大[21]，而該結(jié)構(gòu)與語(yǔ)音的聲學(xué)表征有關(guān)[22-23]。這些神經(jīng)差異可能與對(duì)聲學(xué)細(xì)節(jié)不敏感有關(guān)[24]。

語(yǔ)音辨別任務(wù)要求患兒能夠識(shí)別語(yǔ)音相似項(xiàng)之間的差異。構(gòu)音障礙患兒辨別任務(wù)的準(zhǔn)確率低于典型言語(yǔ)兒童[25]。Hoffman等[26]設(shè)計(jì)并數(shù)字化合成7個(gè)共振峰從[r]到[w]的連續(xù)變化語(yǔ)音，播放語(yǔ)音對(duì)，要求患兒確定它們的異同，結(jié)果顯示，發(fā)[r]音錯(cuò)誤的6 歲患兒準(zhǔn)確率低于發(fā)[r]音正確的年齡匹配兒童。

言語(yǔ)感知訓(xùn)練對(duì)康復(fù)有重要意義。對(duì)錯(cuò)誤發(fā)音的自我監(jiān)測(cè)是自我糾正的必要條件，患兒必須能識(shí)別可接受和不可接受的發(fā)音，才能掌握正確發(fā)音。有一些治療方法關(guān)注提高患兒對(duì)語(yǔ)音細(xì)節(jié)的注意程度，包括示范、集中聽覺刺激、聽覺轟炸、語(yǔ)音重塑和最小語(yǔ)音對(duì)辨別[27-31]。某些對(duì)音位存在感知和產(chǎn)出問題的患兒，可通過訓(xùn)練改善他們的語(yǔ)音錯(cuò)誤。使用合成語(yǔ)音教授構(gòu)音障礙患兒識(shí)別目標(biāo)音(如[s])和非目標(biāo)音(如[θ]或[?])，訓(xùn)練后，患兒辨別和發(fā)出目標(biāo)音的能力均有改善[32]。本研究顯示，聽覺辨別訓(xùn)練對(duì)構(gòu)音障礙患兒的言語(yǔ)功能恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用，特別是SI的改善。關(guān)于PCC和SI的關(guān)系可能需要進(jìn)一步探討。

本研究顯示，交流商越高，治療效果越好，而語(yǔ)言商與治療效果間沒有明確關(guān)系，與我們最初的設(shè)想不同?？赡芎⒆优c治療師或家人的交流越好，越容易理解并接受訓(xùn)練內(nèi)容，與治療師有更好的互動(dòng)，學(xué)習(xí)效果也更好；還可以更好地將訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)用于日常生活中，從而進(jìn)一步提高康復(fù)效果。

綜上所述，在發(fā)音的訓(xùn)練和日常生活中，聲音的自我監(jiān)控和辨別非常重要。聽覺辨別訓(xùn)練可以更好地提高構(gòu)音障礙患兒的言語(yǔ)康復(fù)效果。交流商越高，發(fā)音在生活中的泛化越好，治療效果也越好。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。