中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068

失語是腦卒中后一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀[1]，可根據(jù)患者所保留的聽理解能力和口語表達(dá)能力大致分為流暢性失語和非流暢性失語。非流暢性失語主要表現(xiàn)為言語表達(dá)能力明顯下降，如Broca失語[2]。盡管有諸如言語訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激、音樂治療、中醫(yī)針灸等多種方法用于失語，但除言語訓(xùn)練外，明確有效并值得推廣的方法仍非常有限。研究報(bào)道[3]，伴有嚴(yán)重左腦損傷的非流暢性失語患者難以自然恢復(fù)，且對(duì)傳統(tǒng)言語治療反應(yīng)欠佳。

神經(jīng)音樂療法(neurologic music therapy,NMT)是利用音樂的節(jié)奏和聲音模式等速度、時(shí)間特性，整合各種音樂治療方法，以改善神經(jīng)疾病患者的認(rèn)知、情感、運(yùn)動(dòng)、感覺功能[4]。嚴(yán)重非流暢性失語患者盡管喪失言語表達(dá)能力，但可跟隨旋律吟唱歌詞，因此形成基于音樂的旋律音調(diào)療法(melodic intonation therapy,MIT)[5-6]。神經(jīng)影像學(xué)研究證實(shí)[7]，講話時(shí)被激活的腦區(qū)和唱歌時(shí)被激活的腦區(qū)大量重合，提示音樂和言語擁有部分共同神經(jīng)通路，音樂有可能促進(jìn)言語恢復(fù)。

靜息態(tài)功能磁共振成像(resting-state functional magnetic resonance imaging,r-fMRI)有安全無創(chuàng)、兼具較高的空間和時(shí)間分辨率、簡(jiǎn)便易實(shí)施等特點(diǎn)。局部一致性(regional homogeneity,ReHo)通過計(jì)算肯德爾系數(shù)反映腦組織活動(dòng)同步性，可提示腦區(qū)神經(jīng)元電活動(dòng)的一致性以及局部性等功能狀態(tài)，反映全腦活動(dòng)狀態(tài)。ReHo 增高提示局部腦區(qū)一致性增加，ReHo 減低提示局部腦區(qū)一致性減低[8]。

本研究在言語功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，輔以MIT，觀察其治療腦卒中后非流暢性失語的療效，嘗試?yán)胷fMRI探索腦卒中后非流暢性失語患者治療前后的腦功能區(qū)改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年3 月至2019 年8 月，選擇在中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)一科的腦卒中住院患者，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)病的腦卒中恢復(fù)期患者，中國(guó)康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查(China Rehabilitation Research Center Chinese Standard Aphasia Examination,CRRCAE)[10]確定為非流暢性失語，右利手，病灶局限于左側(cè)大腦半球；②年齡18～75 歲；③病程1～6 個(gè)月；④發(fā)病前言語功能正常，母語為漢語；⑤取得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史或認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙；②患有惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺功能不全等；③體內(nèi)有金屬異物或其他植入體內(nèi)裝置，無法完成fMRI檢查。

剔除因中途退出、不能配合試驗(yàn)或因病情加重者。

最終入組腦卒中患者40例，隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組(n=20)和音樂組(n=20)。兩組性別、年齡、文化程度、病程、發(fā)病到診治時(shí)間、康復(fù)介入時(shí)間、語言相關(guān)治療介入時(shí)間、簡(jiǎn)易Fugl-Meyer 評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)和改良Barthel 指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)評(píng)分等方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2015-4-89-2)，所有受試者入組前均充分理解并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有受試者完成FMA 和MBI評(píng)定。予腦血管病常規(guī)處理：控制血壓、血糖、血脂；運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、經(jīng)顱磁刺激、高壓氧等治療。對(duì)照組予常規(guī)言語治療，音樂組在常規(guī)言語治療的基礎(chǔ)上予音樂治療。

表1 兩組一般情況比較

1.2.1 言語治療

以一對(duì)一言語訓(xùn)練為主。根據(jù)患者具體情況，進(jìn)行理解、表達(dá)、復(fù)述、閱讀和書寫等訓(xùn)練。每次30 min，每天1次，每周5 d，共4周。

1.2.2 音樂治療

行MIT 為主的音樂治療。將富有韻律的單詞和簡(jiǎn)單詞匯轉(zhuǎn)換成有旋律的音調(diào)模式，由易到難教患者吟唱。每次30 min，每天1次，每周5 d，共4周。

1.3 療效評(píng)定

治療前和治療4 周后，采用CRRCAE 評(píng)定語言功能，主要評(píng)定聽理解、復(fù)述、閱讀和命名。

1.4 r-fMRI

每組各3 例同意治療前后行r-fMRI檢查。采用Philips 3.0 T MR 掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)頭顱8 通道線圈，受檢者均處于清醒狀態(tài)。常規(guī)頭顱平掃后，行靜息態(tài)BOLD-fMRI數(shù)據(jù)采集。單次激發(fā)平面回波成像序列，TR 2000 ms，TE 30 ms，反轉(zhuǎn)角90°，層厚3 mm，層間隙0.6 mm，層數(shù)50 層，F(xiàn)OV 220×220 mm，掃描時(shí)間799 s。所有病例掃描均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師完成。

采集的圖像進(jìn)行分離處理，得到靜息態(tài)圖像?；贛ATLAB 平臺(tái)，應(yīng)用DPARSF 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)預(yù)處理，其中包括時(shí)間校準(zhǔn)和格式轉(zhuǎn)換，即將DICOM 進(jìn)行格式轉(zhuǎn)換為NIFTI格式。采用rest 軟件包統(tǒng)計(jì)分析ReHo，以性別、年齡為協(xié)變量，進(jìn)行治療前后配對(duì)t檢驗(yàn)，體素＞100 的組塊、P＜0.05，認(rèn)為是有差異的腦區(qū)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。治療前后CRRCAE檢查結(jié)果符合正態(tài)分布，按聽理解、復(fù)述、閱讀、命名分項(xiàng)以()表示，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CRRCAE

治療后，對(duì)照組聽理解(名詞、動(dòng)詞、句子)、復(fù)述(名詞、動(dòng)詞)、閱讀(名詞)和命名(動(dòng)作說明)評(píng)分提高(P＜0.05)，音樂組除句子水平的閱讀外，其他各項(xiàng)評(píng)分均較治療前提高(P＜0.05)。見表2、表3。

表2 對(duì)照組治療前后CRRCAE各項(xiàng)評(píng)分比較

表3 音樂組治療前后CRRCAE各項(xiàng)評(píng)分比較

治療前后差值比較，音樂組復(fù)述(名詞、動(dòng)詞)評(píng)分較對(duì)照組改善更多(P＜0.05)。閱讀(句子)有改善的趨勢(shì)(P=0.092)。見表4。

2.2 r-fMRI

與治療前相比，卒中后非流暢性失語患者左側(cè)小腦、左側(cè)顳枕區(qū)ReHo增高；雙側(cè)額葉、顳葉ReHo降低。見圖1。

圖1 卒中后非流暢性失語患者腦區(qū)ReHo變化

3 討論

約1/3 腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)失語癥狀，卒中后失語的康復(fù)效果差異明顯[11]。卒中后失語患者言語功能恢復(fù)取決于優(yōu)勢(shì)半球病變的范圍和位置，左側(cè)大面積腦梗死所致嚴(yán)重非流暢性失語患者相比病灶較小或其他類型失語患者，自發(fā)言語功能恢復(fù)以及對(duì)傳統(tǒng)言語康復(fù)的反應(yīng)均較差[3,11-12]。非流暢性失語口語表達(dá)障礙明顯，理解相對(duì)較好，對(duì)語法詞、次序詞和句子理解困難，復(fù)述、命名、閱讀和書寫均有不同程度受損，極大影響患者認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，日常生活活動(dòng)能力提高，生活質(zhì)量改善。

傳統(tǒng)言語康復(fù)訓(xùn)練主要針對(duì)患者聽理解障礙和口語表達(dá)障礙，采用視聽覺訓(xùn)練、手勢(shì)訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、詞句訓(xùn)練和發(fā)音器官訓(xùn)練，代償性提高言語交流能力或重新學(xué)習(xí)語言溝通[3,13]。隨著功能神經(jīng)影像技術(shù)不斷發(fā)展，越來越多的研究支持右側(cè)大腦半球在失語患者的許多語言測(cè)試中被激活[14-15]。對(duì)左側(cè)大面積腦梗死患者，盡快促進(jìn)右側(cè)大腦半球語言相關(guān)同源性腦區(qū)的重新募集尤為重要。MIT 利用健側(cè)大腦的非言語功能(旋律、音調(diào)等)進(jìn)行語言重組，鼓勵(lì)患者使用非標(biāo)準(zhǔn)的旋律模式，說出單詞、句子或短語，通過將語音轉(zhuǎn)化為一種與旋律結(jié)合的歌曲形式，逐步延長(zhǎng)目標(biāo)話語的長(zhǎng)度[6,16]。MIT通過旋律、節(jié)奏、音調(diào)和左手拍擊等節(jié)律性活動(dòng)，激活右側(cè)半球額顳葉腦區(qū)，特別適用于左側(cè)大面積腦損傷非流暢性失語患者的語言康復(fù)，提高其言語表達(dá)能力[17-18]。

MIT 可促進(jìn)左側(cè)腦損傷所致非流暢性失語患者言語表達(dá)，對(duì)自發(fā)講話的效果更好[19-20]。命名障礙可見于多種類型失語，為失語治療的目標(biāo)之一，命名功能與失語患者的生活質(zhì)量直接相關(guān)[21]。本研究顯示，言語訓(xùn)練對(duì)卒中后非流暢性失語的治療效果集中于聽理解和復(fù)述能力；而MIT 結(jié)合言語訓(xùn)練不僅可以改善聽理解和復(fù)述，還能提高閱讀理解和命名，效果更為全面；閱讀理解和命名能力的提高，有可能進(jìn)一步提高患者的日常生活能力。

右側(cè)大腦半球只有在左側(cè)大腦半球語言相關(guān)區(qū)域損傷的情況下才能發(fā)揮其代償功能，MIT 促進(jìn)非流暢性失語患者語言修復(fù)的相關(guān)腦區(qū)可能因病灶部位、病灶大小、病程、失語嚴(yán)重程度的不同而異[22-23]。Qi等[24]通過彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)發(fā)現(xiàn)，右上縱束(頂葉束)和右下縱束與漢語表達(dá)能力密切相關(guān)。王伶杰等[25]利用fMRI探討交叉性失語患者言語功能區(qū)的動(dòng)態(tài)重組，發(fā)現(xiàn)fMRI激活水平變化與言語功能改善相關(guān)，卒中后早期言語功能保留越好，相關(guān)腦區(qū)激活程度也就越高。Schlaug 等[26]利用DTI也發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間MIT 可能通過對(duì)弓狀纖維的重塑達(dá)到治療效果。本研究探索卒中后非流暢失語患者治療前后大腦代謝是否存在差異，盡管樣本量小，但仍可發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腦、顳枕區(qū)ReHo 增強(qiáng)，雙側(cè)額葉、顳葉皮質(zhì)多處ReHo 降低。分析枕葉、顳葉與視覺、聽覺有關(guān)，ReHo 增強(qiáng)可能與患者聽理解能力、閱讀、命名能力改善有關(guān)。有研究顯示[27-29]，對(duì)非流暢性失語患者進(jìn)行強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練，隨著時(shí)間推移，左側(cè)大腦半球及其周圍腦區(qū)和右側(cè)大腦半球?qū)φZ言改善的貢獻(xiàn)會(huì)發(fā)生改變。進(jìn)一步分析功能影像腦區(qū)改變與神經(jīng)功能間相關(guān)性，有助于探討MIT 對(duì)腦卒中后非流暢失語患者腦功能的影響。

綜上所述，MIT 聯(lián)合傳統(tǒng)言語訓(xùn)練可進(jìn)一步改善腦卒中后非流暢性失語患者的言語表達(dá)能力，尤其是口語命名。本研究未進(jìn)一步細(xì)分失語亞型，fMRI研究樣本量過小。今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量并增加言語訓(xùn)練強(qiáng)化治療，并細(xì)化旋律、節(jié)奏等MIT 治療元素，對(duì)治療效果作進(jìn)一步分析，并通過功能影像學(xué)探討其作用機(jī)制。另外，本研究中，康復(fù)介入的早晚相對(duì)于病灶大小、部位等對(duì)言語功能的恢復(fù)影響微小，可進(jìn)一步探索言語功能恢復(fù)的影響因素。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。