汪歐陽，張奇峰，鄧紅衛(wèi)，王全，都存喜，田嬌艷

1.武漢輕工大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與護(hù)理學(xué)院，湖北武漢市 430023；2.武漢輕工大學(xué)附屬長江航運(yùn)總醫(yī)院武漢腦科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北武漢市 430014

2016年中國腦卒中大會報道，我國腦卒中致殘率為75%，發(fā)病率正以每年8.7%的速度升高[1]。腦卒中發(fā)病后半年，有約65%患者存在上肢和手功能障礙，直接影響日常生活活動(activities of daily living,ADL)能力[2]。另一方面，75%腦卒中患者遺留一定程度認(rèn)知功能障礙[3]。認(rèn)知障礙為腦血管病常見并發(fā)癥，容易進(jìn)展為癡呆[4]。

園藝治療是指在園藝治療師的指導(dǎo)下，通過設(shè)計專門的園藝活動，幫助功能障礙者獲得記憶、認(rèn)知、任務(wù)啟動、語言和社交等方面功能改善的過程[5-6]。園藝治療在精神、情緒和認(rèn)知上治療作用已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[7]。本研究觀察園藝治療對腦卒中偏癱患者上肢功能和認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年6 月至2019 年3 月，選取在武漢輕工大學(xué)附屬長江航運(yùn)總醫(yī)院武漢腦科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中患者60 例，符合2014 版中國缺血性和出血性腦卒中診治指南腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，經(jīng)MRI或CT 確診病灶位于一側(cè)大腦半球，單側(cè)肢體偏癱；②年齡30～80歲；③病程1～6 個月；④Brunnstrom 上肢和手分期Ⅲ～Ⅵ期，無明顯疼痛，坐位平衡≥Ⅱ級，病情穩(wěn)定，可耐受康復(fù)治療；⑤發(fā)病前認(rèn)知功能正常，腦卒中后蒙特利爾認(rèn)知評定量表(Montreal Cognition Assessment,MoCA)評分＜26 分(如受教育年限≤12 年，檢查結(jié)果加1分)，具有理解和執(zhí)行治療指令的能力；⑥可配合完成試驗，家庭支持度良好，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中發(fā)生前已存在上肢功能障礙，如肢體殘缺、關(guān)節(jié)畸形等；②因肌肉、骨骼或周圍神經(jīng)疾患導(dǎo)致的嚴(yán)重平衡功能障礙；③聽力障礙、失語癥等影響言語溝通；④雙側(cè)大腦半球彌漫性病變或前庭、小腦、腦干疾患導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)，或伴有帕金森病；⑤傳染病、嚴(yán)重心肺疾病、精神疾病等不適合園藝治療。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①試驗過程中再次發(fā)生腦卒中，或出現(xiàn)其他疾病，如肩手綜合征、深靜脈血栓形成、嚴(yán)重疼痛等，導(dǎo)致治療終止；②使用如肉毒毒素等對肌張力有影響的藥物；③因個人原因提出終止試驗。

患者按就診順序與隨機(jī)數(shù)配對，隨機(jī)數(shù)為奇數(shù)者入觀察組，偶數(shù)者入對照組。觀察組入組30例，完成26 例，脫落4 例；對照組入組30 例，完成29 例，脫落1 例。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)武漢輕工大學(xué)附屬長江航運(yùn)總醫(yī)院武漢腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No.L20170012)。

1.2 方法

兩組均接受腦卒中常規(guī)藥物治療和綜合康復(fù)。綜合康復(fù)包括運(yùn)動療法、物理因子治療、言語-語言康復(fù)、中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)、心理治療等。

對照組接受一對一作業(yè)治療，包括穿衣、修飾、手工、床-輪椅轉(zhuǎn)移、球類運(yùn)動等，每次20 min，每天1次，每周5 d。

觀察組接受園藝治療。治療位于作業(yè)治療活動室，采光良好，有空調(diào)、水池，布置各種模擬工具、常見生活用輔具和助行器具，桌椅擺放符合人體工學(xué)原理。每周一、三、五下午固定時間治療，5～6 名患者為一個小組?；颊咴谧鳂I(yè)治療訓(xùn)練桌旁呈半圓圍坐，治療師居中?；颊咴谌脒x當(dāng)日了解園藝治療的目的和意義，簽署知情同意書。實驗負(fù)責(zé)人做好準(zhǔn)備工作，包括確定小組成員名單，問詢當(dāng)天身體狀況，制訂訓(xùn)練計劃和內(nèi)容，準(zhǔn)備活動工具。訓(xùn)練前治療師向患者和家屬介紹園藝治療的規(guī)章制度(園藝治療的時間、地點(diǎn)；家屬可少量輔助；出現(xiàn)不良反應(yīng)的應(yīng)對措施)，取得患者的理解和配合。成員小組固定，由同一作業(yè)治療師管理。每次治療30 min。

患者根據(jù)初次功能評定的障礙程度分組，分析問題，設(shè)定目標(biāo)，制定治療計劃。見表2。所有活動均在坐位完成。所選植物有常青藤、波斯菊、白掌、太陽花、薄荷、月季，均易存活，可室內(nèi)生長，具有相似的形態(tài)、大小和種植方法，既保證患者運(yùn)動強(qiáng)度相近，又可基于患者的興趣選取不同植物，以增加治療的趣味性?；顒庸ぞ邽闃?biāo)準(zhǔn)化手鏟、澆水壺、松土耙、修枝剪。

表2 園藝治療計劃

1.3 療效評價

治療前和治療8 周后，由同一治療師采用Fugl-Meyer 評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity,FMA-UE)、改良Barthel 指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)、MoCA 對患者進(jìn)行評定。該治療師對患者分組情況不知情。

1.3.1 FMA-UE

對上肢的反射活動、協(xié)同和分離運(yùn)動、速度和協(xié)調(diào)性等方面進(jìn)行評價。共33 個項目，總分66 分，完成動作為2分，部分完成為1分，無法完成為0分[10]。

1.3.2 MBI

MBI共10項，總分100分。分值越高，表明ADL能力越好[11]。

1.3.3 MoCA

MoCA 包括的認(rèn)知領(lǐng)域有記憶、注意與集中、語言、執(zhí)行功能、視結(jié)構(gòu)技能、計算和定向力、抽象思維，總分30分[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料經(jīng)檢驗，數(shù)據(jù)正態(tài)分布，方差齊，用()描述，組內(nèi)比較使用配對t檢驗，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗。雙側(cè)檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組FMA-UE、MBI和MoCA 評分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組各項評分均有顯著改善(P＜0.001)，觀察組各項評分高于對照組(P＜0.05)。見表3～表5。

3 討論

園藝治療作為一種新興的醫(yī)療方法，在生理和心理康復(fù)中發(fā)揮重要作用[13-14]。園藝治療內(nèi)容有藝術(shù)品和手工藝、遠(yuǎn)足郊游、室內(nèi)栽種、戶外栽種等[15]，屬作業(yè)治療的范疇。本研究顯示，園藝治療在腦卒中后遺癥的康復(fù)中也有獨(dú)特作用。Kim 等[16]采用園藝作業(yè)治療，如小蒼蘭插花、用樹葉制作日歷等，對腦卒中后遺癥患者進(jìn)行康復(fù)，患者ADL 能力、交流、認(rèn)知和社會功能明顯改善。每周2 d 的園藝活動有助于嚴(yán)重腦損傷患者恢復(fù)[17]。

表3 兩組治療前后FMA-UE評分比較

表4 兩組治療前后MBI評分比較

表5 兩組治療前后MoCA評分比較

本研究顯示，園藝治療能改善腦卒中患者患側(cè)上肢功能。園藝活動強(qiáng)化肩、肘、腕、手等多關(guān)節(jié)，不同平面、不同方向的運(yùn)動，可鍛煉上肢關(guān)節(jié)各肌群間的收縮協(xié)調(diào)。其中，澆水、施肥、松土等活動增強(qiáng)上肢關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)穩(wěn)定性和相關(guān)肌群的肌力，促進(jìn)患側(cè)上肢從共同運(yùn)動模式向分離運(yùn)動發(fā)展，促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動恢復(fù)。本研究設(shè)計的園藝治療項目包括使用健側(cè)上肢的雙上肢訓(xùn)練，如扦插植苗、澆水施肥等，雙上肢訓(xùn)練相對于單側(cè)肢體訓(xùn)練能獲得更好的上肢功能表現(xiàn)[18]。

本研究的園藝活動為團(tuán)體、復(fù)雜的功能性活動。有研究表明[19]，腦卒中后遺癥患者進(jìn)行日常、手藝的團(tuán)體活動更能提高ADL 能力。本研究與之一致。園藝治療存在大量感覺信息反饋，可促進(jìn)神經(jīng)通路形成。偏癱后上肢運(yùn)動障礙往往與感覺障礙同時存在[20]。園藝活動中，手與土壤、枝葉接觸，聞植物氣味，觀察植物顏色，重復(fù)性、多方向運(yùn)動，促進(jìn)患者觸覺、嗅覺、視覺、位置覺、關(guān)節(jié)覺等多種感覺信息輸入，可通過啟用潛伏通路和休眠突觸，增強(qiáng)訓(xùn)練效果，更有效促進(jìn)上肢運(yùn)動感覺功能恢復(fù)，進(jìn)而提高ADL能力。

本研究圍繞園藝主題，設(shè)置不同的活動任務(wù)，如對喜歡的植物進(jìn)行討論和展示，回憶照看植物的經(jīng)歷和分享活動心得。讓患者積極主動參與記憶力、注意力、執(zhí)行能力、定位定向、邏輯思維、溝通交流的互動性認(rèn)知活動，學(xué)習(xí)解決問題時所需要的技能和代償方法。通過治療師引導(dǎo)和小組成員互相幫助，使患者功能恢復(fù)或代償。有研究表明[21]，團(tuán)體環(huán)境下進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，比常規(guī)一對一訓(xùn)練對認(rèn)知障礙改善的效果更明顯。本研究采用5～6人的小組活動，小組成員固定，便于相互鼓勵和交流。積極健康的心態(tài)保證患者康復(fù)訓(xùn)練計劃有效完成[22]。園藝活動中有人和植物的關(guān)系，讓參與者心情愉悅；還有小組成員中人與人的關(guān)系，患者不僅得到軀體功能鍛煉，還利于交流和社交能力的提升。功能性活動和團(tuán)體方式進(jìn)行的園藝治療因其經(jīng)濟(jì)性和有效性值得推廣，特別是在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)[23-24]。

越來越多臨床的研究者關(guān)注到園藝治療的治療效果評測[25]，而園藝活動本身也可以量化。數(shù)據(jù)顯示，用割草機(jī)割草1 h，消耗能量為500 kCal，與打網(wǎng)球消耗的能量相當(dāng)；普通園藝活動1 h，消耗能量約為300 kCal，相當(dāng)于中等速度步行所消耗的能量[13]。將園藝活動的運(yùn)動強(qiáng)度、持續(xù)時間、間隔頻率量化，將成為園藝治療新的研究方法。

園藝治療作為治療性活動，為患者提供相互學(xué)習(xí)、積極交流的和諧環(huán)境；小組作業(yè)治療模式可提高治療效果，值得臨床應(yīng)用與推廣。未來園藝活動設(shè)計可考慮在室外[24,26]；增加園藝治療前后熱身和整理活動；探討由于MoCA 對認(rèn)知功能障礙患者的地板效應(yīng)；考慮增加交流和社會功能評價；對研究中可能的混雜因素，如年齡、卒中類型、受教育程度等對康復(fù)效果影響做進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。