鄒燕齊，張光正，安禮，陳新明，陳俊琦，程吟，徐曉菲

1.東莞職業(yè)技術(shù)學(xué)院衛(wèi)生健康學(xué)院，廣東東莞市 523186；2.東莞市虎門醫(yī)院康復(fù)科，廣東東莞市 441900；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院針灸推拿科，山東濟(jì)南市 250013；4.南方醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科，廣東廣州市 510515；5.廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，廣東東莞市 523000；6.興隆莊煤礦醫(yī)院，山東濟(jì)寧市 272102

腹直肌分離是指孕婦雙側(cè)腹直肌從腹白線位置分別向兩側(cè)進(jìn)行性分離，分離距離＞2 cm[1]。年齡偏大、飲食不均衡、妊娠時子宮過大、多產(chǎn)等因素導(dǎo)致腹壁松弛薄弱，個體腹直肌相對薄弱、腹白線強(qiáng)度低或腹白線寬度大的女性，容易產(chǎn)生腹直肌分離[2-3]。腹直肌分離多發(fā)生在孕晚期和分娩后，產(chǎn)后腹直肌分離的發(fā)生率達(dá)30%～70%，若不及時采取干預(yù)措施，至產(chǎn)后6～8 周，仍有30%的女性腹直肌不能修復(fù)[4]。腹直肌分離程度越高、腹部肌肉越弱，對腰背部的承托力越小，導(dǎo)致腰背疼痛[5]，嚴(yán)重者可能造成疝氣和臟器移位[6-7]。

本研究探討盆底神經(jīng)肌肉電刺激和懸吊訓(xùn)練對產(chǎn)后腹直肌分離的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年9月至12月，東莞市虎門醫(yī)院腹直肌分離門診患者90例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：觸診確定臍水平線與兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣的交點(diǎn)，軟尺測量兩點(diǎn)間的距離，如＞2 cm 診斷為腹直肌分離。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①盆底肌肌力≥3 級(歐洲盆底肌力評估法)[8]；②年齡≤50 歲；③產(chǎn)后42 d～半年；④孕次不限；⑤認(rèn)知功能正常；⑥簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天腹壁發(fā)育不良；②重癥高血壓；③手術(shù)瘢痕開裂；④惡性腫瘤；⑤泌尿生殖系統(tǒng)急性炎癥；⑥神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，如癲癇或癡呆；⑦安裝心臟起搏器；⑧有肌肉或關(guān)節(jié)損傷未恢復(fù)，或骨質(zhì)疏松癥；⑨有電刺激治療禁忌癥。

符合條件的患者90 例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，A 組(n=30)行單純盆底神經(jīng)肌肉電刺激，B 組(n=30)行盆底神經(jīng)肌肉電刺激和懸吊訓(xùn)練；C 組(n=30)單純行懸吊訓(xùn)練治療。

3 組年齡、胎次均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 各組治療前一般資料比較

本研究經(jīng)虎門醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 治療方法

1.2.1 盆底神經(jīng)肌肉電刺激

采用PHENIXUSB4 盆底康復(fù)神經(jīng)肌肉刺激儀(法國杉山公司)?；颊哐雠P位，8 個電極片分別粘貼在腹部雙側(cè)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹直肌和腹橫肌部位；采用以下4 種頻率和脈寬的低頻電按時段交替進(jìn)行電刺激，以防肌肉收縮對刺激產(chǎn)生耐受性：①頻率30 Hz，脈寬200 μs；②頻率75 Hz，脈寬400 μs；③頻率4 Hz，脈寬300 μs；④頻率3 Hz，脈寬150 μs。刺激電流從小到大進(jìn)行調(diào)節(jié)，根據(jù)患者耐受情況，以體會到顯著肌肉收縮又不引起疼痛為宜。

注意事項：訓(xùn)練時排空小便；配合腹式呼吸，肌肉收縮時呼氣，放松時吸氣，不要憋氣，呼吸時避免胸廓上下移動；循序漸進(jìn)加大治療強(qiáng)度，由仰臥位變換為靠墻站立位的腹式呼吸配合電刺激進(jìn)行腹部收縮。

每次30 min，前5 次每天1 次，后5 次隔天1 次，共10次。

1.2.2 懸吊訓(xùn)練

本文在常規(guī)邊界層風(fēng)洞中實(shí)現(xiàn)了大比例雷暴沖擊風(fēng)剖面的模擬，并以輸電塔氣彈模型為對象，對比分析了不同風(fēng)場下輸電塔的平均位移特性，主要結(jié)論有：

采用Record S-E-T懸吊訓(xùn)練器(湖北康倍特科技有限公司)，采用開鏈和閉鏈結(jié)合、低負(fù)荷等長收縮訓(xùn)練患者腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹直肌、腹橫肌。①仰臥位，雙下肢懸掛并保持，腰部彈性懸吊減重；②俯臥位，雙下肢懸掛并保持，維持腰椎處于中立位，然后雙下肢做主動屈髖屈膝動作；③側(cè)臥位，患者右髖關(guān)節(jié)維持輕度后伸位，左下肢放松，右下肢向下壓膝關(guān)節(jié)處窄吊帶，同時骨盆抬起，保持10 s，左右腿交替訓(xùn)練[9]。

每次30 min，每天1次，每周5次，共4周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于訓(xùn)練前(T0)、訓(xùn)練2 周(T1)、訓(xùn)練4 周(T2)、訓(xùn)練結(jié)束后4周(T3)分別進(jìn)行腹直肌分離距離測量?；颊哐雠P，膝關(guān)節(jié)彎曲，雙手交叉抱肩；檢查者站于患者右側(cè)，手指放在患者肚臍位置上，囑患者吸氣，然后呼氣，同時頭和肩輕輕抬離床面，用尺子測量腹部肌肉間隙[5]。

測量由同一檢查者實(shí)施。

記錄治療、隨訪期間出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，用()表示，采用單因素方差分析、重復(fù)測量方差分析和事后多重比較。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

試驗(yàn)過程中無病例脫落，所有數(shù)據(jù)均納入統(tǒng)計。

各組治療后，腹直肌分離距離明顯縮小(P＜0.01)，4 個時點(diǎn)兩兩之間均有顯著性差異(P＜0.05)；組別與時點(diǎn)交互效應(yīng)顯著(F=3.150,P=0.029)，治療后各時間點(diǎn)，B 組距離最小，A 組和C 組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

協(xié)變量分析顯示，年齡(F=0.001,P=0.981)和胎次(F=0.041,P=0.840)對腹直肌分離距離恢復(fù)無顯著影響，兩種方法均適用于不同年齡和胎次的產(chǎn)婦。

所有患者治療和隨訪過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

表2 各組不同時點(diǎn)腹直肌分離距離比較(cm)

3 討論

本研究顯示，盆底神經(jīng)肌肉電刺激和懸吊訓(xùn)練均可有效改善產(chǎn)后腹直肌分離，均適用于不同年齡和胎次的產(chǎn)婦，無不良反應(yīng)，依從性好；兩者單獨(dú)使用效果相似，聯(lián)合使用可提高療效。

婦女妊娠時子宮增大，腹直肌間距增大，部分彈力纖維斷裂，出現(xiàn)不同程度分離[10]。正常人兩側(cè)腹直肌白線間的距離應(yīng)＜2 cm，如間距大于此距離并伴隨不適癥狀，稱為腹直肌分離癥，需要進(jìn)行干預(yù)[11]。當(dāng)腹直肌分離逐漸加重，或多次妊娠后腹部肌肉結(jié)構(gòu)缺損嚴(yán)重時，應(yīng)考慮采取外科修補(bǔ)治療[12]。研究表明，腹部電刺激不僅可以提高腹部肌肉興奮性，喚醒部分功能受損肌肉的本體感受器[13]，還可改善局部血液循環(huán)，有利于肌肉恢復(fù)[14]；電刺激還可以有效增加肌肉厚度[15]，增強(qiáng)肌肉力量[16]，從而促進(jìn)分離肌群恢復(fù)正常，療效優(yōu)于自主訓(xùn)練[17-18]。

產(chǎn)后腹直肌分離患者早期自主訓(xùn)練，總有效率可達(dá)100%[19]；針灸推拿比自主功能鍛煉療效更佳[19]；盆底神經(jīng)肌肉電刺激配合按摩能改善患者的腹圍、腹直肌分離、后背疼痛[5]；應(yīng)用普林格爾多系統(tǒng)治療儀配合手法按摩，對腹圍的改善明顯優(yōu)于對照組[21]；電刺激儀聯(lián)合腹式呼吸治療對腹直肌分離的總有效率為95%[22]。

懸吊訓(xùn)練是一種激活腰腹部核心肌群，增加脊椎及骨盆穩(wěn)定性的主動訓(xùn)練方法，目前已廣泛應(yīng)用于運(yùn)動和康復(fù)訓(xùn)練中心[23-24]。已經(jīng)證實(shí)脊椎矯正治療對妊娠相關(guān)腰痛有效[25-26]。懸吊訓(xùn)練是核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的重要內(nèi)容，而“核心”是指軀干和骨盆相關(guān)肌肉，主要指附著在腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié)的29 塊肌肉[27]。Bergmark[28]根據(jù)肌肉的主動系統(tǒng)對核心穩(wěn)定性的作用，把這個系統(tǒng)分為整體和局部兩個部分：整體部分由表淺核心肌群組成，包括腹直肌、腹外斜肌、豎脊肌、腹內(nèi)斜肌、腰方肌和臀部肌群等；局部部分由深層核心肌群組成，主要是腹橫肌、多裂肌。懸吊訓(xùn)練通過神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，激活休眠或失活的肌肉，恢復(fù)其正常功能[29]。張榮等[30]采用電刺激聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練治療產(chǎn)后腹直肌分離，療效優(yōu)于自主訓(xùn)練。

本研究采用4 種不同頻率和脈寬的電刺激作用于腹部相關(guān)肌肉和神經(jīng)，能興奮神經(jīng)，促進(jìn)肌肉收縮，增強(qiáng)肌纖維的肌力和肌張力；肌力提高可增強(qiáng)肌肉泵作用，改善血液、淋巴循環(huán)，從而改善肌肉營養(yǎng)。神經(jīng)肌肉電刺激通過低頻脈沖電流，使α 運(yùn)動神經(jīng)元軸突電位迅速達(dá)到閾值，增強(qiáng)肌肉收縮和運(yùn)動能力[31]；仿生物電刺激可有效增加骨骼肌厚度[15]，增加肌肉力量[32]。懸吊訓(xùn)練側(cè)重于對核心肌群的力量訓(xùn)練，能在不穩(wěn)定條件下提高人體的協(xié)調(diào)能力和平衡能力，同時兼顧大、小肌群的力量訓(xùn)練，提高動作的穩(wěn)定性[33]。鄔婉蓉等[34]發(fā)現(xiàn)，在電刺激激活失活肌群、增強(qiáng)肌纖維活性的基礎(chǔ)上，再利用懸吊訓(xùn)練主動激活患者的腹直肌、腹內(nèi)外斜肌及腹橫肌，可增強(qiáng)肌肉力量和協(xié)調(diào)性，縮短腹直肌分離間距，使肌群恢復(fù)生理位置。

正常情況下，產(chǎn)后腹直肌分離現(xiàn)象可產(chǎn)后6～8 周恢復(fù)至≤2 指[35]，但有30%～70%的患者產(chǎn)后出現(xiàn)腹直肌分離的現(xiàn)象[4]，若不及時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，腹直肌分離很難自我修復(fù)。腹直肌長期處于分離狀態(tài)除導(dǎo)致腰背酸痛[5]外，患者體形改變，小腹突出，牽拉髂腰肌，易引起骨盆前傾等一系列并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹直肌分離間距＜4 cm 的患者恢復(fù)效果較理想，＞4 cm 的訓(xùn)練周期較長，效果較差；產(chǎn)后1 年以上，或一胎已出現(xiàn)腹直肌分離，但未進(jìn)行干預(yù)，二胎時加重才開始腹直肌治療的，效果偏差；伴內(nèi)臟下垂者，效果更不理想。

本研究顯示，單從促進(jìn)腹直肌分離康復(fù)的角度看，僅使用電刺激結(jié)合懸吊訓(xùn)練并不足以使腹直肌充分恢復(fù)。若結(jié)合其他運(yùn)動療法并監(jiān)督患者進(jìn)行家庭自主訓(xùn)練，可能會進(jìn)一步提高效果。