楊瑛，許梅娜，李相良，謝巒，金海鵬

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州市 350122；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院，a.針灸學(xué)院；b.超聲醫(yī)學(xué)科；c.針灸康復(fù)科，福建廈門市 361009

延髓背外側(cè)綜合征(Wallenber 綜合征)指小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支病變，導(dǎo)致延髓背外側(cè)缺血，使局部神經(jīng)核團(tuán)和神經(jīng)纖維束受累而引起的一系列臨床表現(xiàn)[1]，包括頭暈、嘔吐伴眼球震顫；飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞；小腦共濟(jì)失調(diào)；交叉性感覺障礙；同側(cè)Horner征等[2]。約50%～71%急性起病的患者并發(fā)吞咽障礙[3-4]，臨床表現(xiàn)有一定共性，包括無(wú)明顯口腔期障礙，均有咽期障礙，大多存在喉上抬不充分、環(huán)咽肌開放不全、吞咽反射延遲致誤吸。其中，環(huán)咽肌失弛緩是一項(xiàng)重要原因[5]。

目前環(huán)咽肌失弛緩的治療難度大，常規(guī)治療效果欠佳[6]。肉毒毒素注射創(chuàng)傷小，療效已得到廣泛認(rèn)可[7]。影響肉毒毒素注射治療效果的一個(gè)重要因素是環(huán)咽肌定位，國(guó)外多采用經(jīng)皮或經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)行[8-9]，因需要全身麻醉，國(guó)內(nèi)患者接受度不高；國(guó)內(nèi)多采用CT 聯(lián)合導(dǎo)尿管球囊[10]和超聲、肌電圖聯(lián)合導(dǎo)尿管球囊[11]，也存在一定弊端，如CT 輻射，超聲與球囊、肌電三種結(jié)合雖然提高了精準(zhǔn)性，但部分醫(yī)院無(wú)相關(guān)設(shè)備，制約了該療法的普及。有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師能利用食管的特殊解剖結(jié)構(gòu)和環(huán)咽肌的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別，引導(dǎo)肉毒毒素注射，可實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)化操作，減少患者痛苦，降低治療費(fèi)用。本團(tuán)隊(duì)在超聲引導(dǎo)下對(duì)1 例延髓背外側(cè)綜合征所致吞咽障礙患者進(jìn)行環(huán)咽肌肉毒毒素注射治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者林某，男，57 歲，因“吞咽困難20 余天”入院。患者于2019-08-17 22:00 突發(fā)左側(cè)肢體乏力，頭暈，聲音嘶啞，飲水嗆咳。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急查顱腦CT，提示“顱內(nèi)未見明顯出血及大片腦梗死”。對(duì)癥治療后，患者仍感覺吞咽困難，遂于2019-09-05就診于福建省某三甲教學(xué)醫(yī)院，顱腦MRI提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)額葉少許缺血灶，右側(cè)延髓背外側(cè)可見缺血灶”(圖1)。予對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)本科治療。

入院查體，生命體征正常，患者神清，心肺腹查體未見明顯異常。高級(jí)神經(jīng)功能檢查正常；右側(cè)Honer征(+)，構(gòu)音障礙，聲音嘶啞；雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，可完成縮唇鼓腮運(yùn)動(dòng)；流涎較多，吞咽障礙，鼻飼飲食；張口正常，懸雍垂向左偏，伸舌居中，右側(cè)軟腭抬高受限，雙側(cè)咽反射減弱；舌運(yùn)動(dòng)靈活。四肢肌力、肌張力正常，左側(cè)肱二頭肌反射、膝反射、腱反射(3+)，雙側(cè)Babinski 征(+)；左側(cè)針刺痛覺、溫度覺減退；共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。

圖1 患者顱腦MRI(梗死部位以圈勾勒)

入院診斷：腦梗死(右側(cè)延髓背外側(cè)，大動(dòng)脈粥樣硬化型，右側(cè)小腦后下動(dòng)脈)。

康復(fù)診斷：吞咽障礙(環(huán)咽肌失弛緩)、隱性誤吸。

1.2 吞咽功能評(píng)定

1.2.1 吞咽篩查

洼田飲水試驗(yàn)：30 ml 水無(wú)法全部喝完，且有嗆咳，評(píng)級(jí)V級(jí)。

1.2.2 床旁吞咽功能評(píng)估

口腔顏面功能：患者唇、舌、下頜運(yùn)動(dòng)、感覺正常，唇力量較差，口腔分泌物較多，流涎，發(fā)/a/音時(shí)鼻腔無(wú)漏氣，右側(cè)軟腭抬高較差，刺激腭弓無(wú)上抬。

吞咽反射功能：咽反射、咳嗽反射均較弱，嘔吐反射尚可。

喉功能：發(fā)/a/時(shí)聲音沙啞，咳嗽力量、喉部清除分泌物的能力減弱，主訴經(jīng)?！氨豢谒畣艿健薄?/p>

空吞咽檢查：喉上抬運(yùn)動(dòng)幅度不夠。

攝食評(píng)估：容積-黏度吞咽測(cè)試，吞咽5 ml 稠液體時(shí)，主訴吞咽費(fèi)力，咽部異物感，反復(fù)吞咽仍無(wú)法清除。

量表評(píng)估：藤島一郎攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)定2級(jí)，可進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，但不能經(jīng)口進(jìn)食。

1.2.3 透視熒光吞咽檢查(videofluoroscopy swallow study,VFSS)

1 號(hào)食物為碘佛醇30 ml+水30 ml；2 號(hào)食物為1號(hào)食物50 ml+奧特順咽2 g；3 號(hào)食物為1 號(hào)食物50 ml+奧特順咽3 g。

囑患者每次吞咽食物5 ml，2 號(hào)食物未見誤吸，少量呈線性通過環(huán)咽肌，大部分殘留梨狀窩，右側(cè)明顯；1號(hào)食物大部分滲漏、誤吸，未見嗆咳；3號(hào)食物大量殘留在梨狀隱窩，多次吞咽仍不能通過環(huán)咽肌。

VFSS 結(jié)論：吞咽障礙(咽期，隱性誤吸，環(huán)咽肌失弛緩)。滲漏-誤吸量表評(píng)定：1號(hào)食物8級(jí)。量化分析：患者吞咽2 號(hào)食物5 ml 時(shí)，上食管括約肌(upper esophageal sphincter,UES)開放時(shí)間0.3 s、開放幅度0.6 cm，咽腔收縮率71.5%，舌骨上移11 mm，舌骨前移2 mm，甲狀軟骨上移14 mm，甲狀軟骨前移3 mm。見圖2。

圖2 治療前VFSS

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 前期

根據(jù)床旁吞咽功能評(píng)估和VFSS，考慮患者為真性球麻痹，存在隱性誤吸，環(huán)咽肌失弛緩。予舌部肌肉運(yùn)動(dòng)、Valsalva 訓(xùn)練、Masako 訓(xùn)練、Shaker 訓(xùn)練、咽部冰刺激、門德爾松訓(xùn)練、球囊擴(kuò)張訓(xùn)練，每次30 min，每天1次。采用CHATTANOOGA VitalStim吞咽刺激治療儀，于頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)(舌骨上方兩側(cè))放置一組電極片，甲狀軟骨上、下緣放置另一組電極片，根據(jù)被刺激肌肉收縮強(qiáng)度、患者耐受度調(diào)整電刺激強(qiáng)度，囑咐患者在電刺激過程中，同步練習(xí)用力空吞咽動(dòng)作，每次30 min，每天1次。

治療后，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)。考慮患者存在環(huán)咽肌失弛緩，決定使用超聲引導(dǎo)下肉毒毒素注射。該療法經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)為新技術(shù)，并通過倫理委員會(huì)審核(No.2020-J004-01)。

1.3.2 超聲引導(dǎo)下A型肉毒毒素環(huán)咽肌注射

患者仰臥位，頭部右旋，暴露左側(cè)頸部。

消毒頸部區(qū)域后鋪無(wú)菌洞巾，超聲科醫(yī)師使用PHILIPS EPIQ7 超聲診斷儀器，L18-5 MHz 寬頻線陣探頭尋找環(huán)咽肌。超聲探頭于矢狀面和冠狀面結(jié)合在左側(cè)探查(圖3、圖4)，規(guī)劃進(jìn)針路徑，避開喉返神經(jīng)(高回聲)，頸動(dòng)脈鞘內(nèi)的頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈(彩色血流信號(hào))，迷走神經(jīng)(篩網(wǎng)回聲)，食管(環(huán)狀回聲)，氣管(高回聲伴聲影)和甲狀旁腺(低回聲)。消毒進(jìn)針區(qū)域后，用一次性麻醉用針(AN-S，直徑0.5 mm、長(zhǎng)60 mm)，針尖與皮膚成30°～60°，穿過胸鎖乳突肌和甲狀腺，到達(dá)甲狀腺后上方低回聲的環(huán)咽肌，針尖盡量朝向頭部；A 型肉毒毒素注射液100 U 加生理鹽水2 ml溶解，注入1 ml[11](圖5)。

觀察無(wú)回聲的藥液在低回聲環(huán)咽肌內(nèi)部和周圍彌散，拔針，進(jìn)針處粘貼輔料。

2 結(jié)果

A 型肉毒毒素環(huán)咽肌注射后第2 天，患者可經(jīng)口進(jìn)食，包括面線糊、米飯等；再次進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，吞咽功能明顯改善。VFSS示可安全吞咽1號(hào)食物10 ml，舌骨向上、向前移動(dòng)明顯改善(圖6)。行攝食健康教育后，于2019-09-20出院。

出院后1 個(gè)月和3 個(gè)月隨訪，患者可進(jìn)食任何性狀食物。VFSS 示吞咽功能未見異常(圖7、圖8)，藤島一郎攝食-吞咽功能等級(jí)量表、滲漏-誤吸量表評(píng)定和VFSS量化分析均改善(表1、表2)。

圖3 超聲下食管壁結(jié)構(gòu)

圖4 超聲下咽部結(jié)構(gòu)

圖5 超聲定位注射

表1 患者治療前后各量表評(píng)分

圖6 治療第2天VFSS

圖7 出院后1個(gè)月隨訪

3 討論

本例患者為延髓背外側(cè)梗死后引起的吞咽障礙，屬真性球麻痹，表現(xiàn)為咽反射減弱、喉上抬不充分、咽縮肌無(wú)力等咽期吞咽障礙，經(jīng)VFSS 診斷為環(huán)咽肌失弛緩。環(huán)咽肌是橫紋肌，與咽下縮肌、甲狀咽肌共同構(gòu)成UES，受迷走神經(jīng)分支喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)支配[12]。正常情況下，環(huán)咽肌保持張力性收縮，處于關(guān)閉狀態(tài)，防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)，避免胃內(nèi)容物返流，保護(hù)氣道，維持咽腔內(nèi)壓；吞咽時(shí)，食物在咀嚼肌、舌肌、咽肌等收縮下由口腔推送到咽部，舌骨-喉復(fù)合體向上、向前移動(dòng)，環(huán)咽肌生理性放松，食管入口壓力逐漸下降，UES 開放，食物通過咽食管到達(dá)胃內(nèi)。這一吞咽運(yùn)動(dòng)序列由延髓吞咽中樞模式發(fā)生器(central pattern generator,CPG)調(diào)控。延髓背外側(cè)綜合征患者吞咽CPG受損，影響吞咽啟動(dòng)，不能將吞咽驅(qū)動(dòng)分布到相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，影響Ⅸ、X顱神經(jīng)，導(dǎo)致UES 失去抑制性神經(jīng)支配，發(fā)生環(huán)咽肌失弛緩，食物大量滯留在梨狀隱窩[13]。Ertekin 等[14]采用經(jīng)顱刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位測(cè)試探討運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)與環(huán)咽肌之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存在一個(gè)少突觸性皮質(zhì)-延髓-環(huán)咽肌通路，當(dāng)其受損時(shí)(如真性延髓麻痹)，會(huì)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，環(huán)咽肌運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位缺如，導(dǎo)致UES超反射，即失弛緩。

圖8 出院后3個(gè)月隨訪

目前國(guó)內(nèi)針對(duì)環(huán)咽肌失弛緩的常用治療方法包括常規(guī)治療(基礎(chǔ)訓(xùn)練、吞咽手法訓(xùn)練)、球囊擴(kuò)張術(shù)[15]、外科手術(shù)治療(環(huán)咽肌切開術(shù))[16]和藥物治療(A 型肉毒毒素環(huán)咽肌注射)[17]等?；A(chǔ)訓(xùn)練包括舌抗阻訓(xùn)練、冰/酸刺激、吞咽手法訓(xùn)練等，但是往往對(duì)環(huán)咽肌失弛緩效果不佳[6]。球囊擴(kuò)張術(shù)主要對(duì)環(huán)咽肌實(shí)施機(jī)械性擴(kuò)張與牽拉，對(duì)環(huán)咽肌纖維化(如鼻咽癌化療后)效果最好[18]；環(huán)咽肌切開術(shù)是一種有創(chuàng)性治療，患者接受度不高，且存在較多并發(fā)癥[19]，目前臨床只作為保守治療無(wú)效的最后選擇。

環(huán)咽肌肉毒毒素注射治療環(huán)咽肌失弛緩，環(huán)咽肌精準(zhǔn)定位是關(guān)鍵。目前多采用內(nèi)窺鏡、肌電圖、CT定位環(huán)咽肌。內(nèi)窺鏡定位可直接將藥物注射到環(huán)咽肌，不需要穿刺鄰近組織，創(chuàng)傷較小，但患者需要全身麻醉，技術(shù)性較強(qiáng)，實(shí)施難度較高[20]；肌電圖下經(jīng)皮肉毒毒素環(huán)咽肌注射不是可視化操作，穿刺過程存在一定損傷風(fēng)險(xiǎn)；CT 引導(dǎo)下定位普及性較強(qiáng)，但無(wú)法做到實(shí)時(shí)、可視，也難避免傷及血管，且有一定輻射[21]。超聲引導(dǎo)無(wú)輻射、可視化、動(dòng)態(tài)觀察、簡(jiǎn)單可靠。溫紅梅等[11]首次聯(lián)合采用超聲、球囊、肌電圖引導(dǎo)定位環(huán)咽肌，使定位精準(zhǔn)化，但對(duì)設(shè)備要求較高，基層醫(yī)院不易推廣；林曉婷等[22]采用超聲+球囊定位環(huán)咽肌，球囊會(huì)導(dǎo)致咽部異物感，增加患者的痛苦，還容易在注射時(shí)誘發(fā)吞咽動(dòng)作，增加注射風(fēng)險(xiǎn)。所以，本團(tuán)隊(duì)選擇單用超聲經(jīng)皮引導(dǎo)定位環(huán)咽肌。

A 型肉毒毒素注射環(huán)咽肌治療環(huán)咽肌失弛緩，精準(zhǔn)定位UES 狹窄部分是關(guān)鍵[23]。超聲有多種方法可確定環(huán)咽肌。依據(jù)解剖學(xué)，環(huán)咽肌位于甲狀腺后上方，將探頭置于甲狀腺橫切面可顯示食管，然后將探頭旋轉(zhuǎn)90°可于縱切面尋找甲狀腺上動(dòng)脈，其下行至甲狀腺側(cè)葉上極附近延續(xù)為腺支，并分為前后兩支；根據(jù)腺支后支與環(huán)咽肌的毗鄰關(guān)系可定位環(huán)咽肌位置，甲狀腺上極也可作為一個(gè)定位標(biāo)志。根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)，超聲可清楚顯示食管的層次結(jié)構(gòu)[24]，咽部與食管的區(qū)別在于，咽部無(wú)黏膜下層結(jié)構(gòu)。掃查時(shí)可利用甲狀腺左葉作為透聲窗，利用高頻探頭在頸部氣管旁進(jìn)行縱切掃查，于甲狀腺左葉后方可見食管壁呈“三強(qiáng)二低”5 層回聲的管狀結(jié)構(gòu)[25]，自內(nèi)向外分別對(duì)應(yīng)食管壁的黏膜界面層(強(qiáng)回聲)、黏膜層(低回聲)、黏膜下層(強(qiáng)回聲)、肌層(低回聲)和外膜層(強(qiáng)回聲)；超聲下喉咽部顯示為4 層結(jié)構(gòu)，即黏膜界面層(強(qiáng)回聲)、黏膜層(低回聲)、肌層(低回聲)和外膜層(強(qiáng)回聲)，通過食管橫切面向上掃查，當(dāng)食管黏膜下層(強(qiáng)回聲)消失時(shí)即為咽食管交界處環(huán)咽肌所在位置(圖3、圖4)。

表2 患者治療前后VFSS量化分析比較

有學(xué)者在超聲和球囊導(dǎo)管雙重引導(dǎo)下定位環(huán)咽肌[23]：囑患者經(jīng)鼻或口吞下導(dǎo)尿管，球囊內(nèi)注生理鹽水10～20 ml，輕拔導(dǎo)管至有卡住的感覺即為環(huán)咽肌，這時(shí)用超聲探頭可清晰定位球囊，從而定位環(huán)咽肌。Morinière 等[26]將探頭置于左側(cè)頸部，沿著環(huán)狀軟骨下緣軸向觀察，通過觸診和超聲成像，以附著在環(huán)狀軟骨上特殊的“C”型結(jié)構(gòu)定位環(huán)咽肌。本團(tuán)隊(duì)采用超聲圖像定位，能精準(zhǔn)識(shí)別環(huán)咽肌，并可在超聲引導(dǎo)下對(duì)靶肌進(jìn)行肉毒毒素注射，效果滿意。

實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肉毒毒素注射后，舌骨-喉復(fù)合體活動(dòng)度較明顯改善。Ertekin 等[27]認(rèn)為，食團(tuán)重力、舌骨上肌群和咽縮肌群的作用是使舌骨-喉復(fù)合體向上向前運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力，環(huán)咽肌肉毒素注射抑制神經(jīng)突觸前膜內(nèi)乙酰膽堿釋放，使神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，降低環(huán)咽肌張力[12]，使環(huán)咽肌在吞咽過程中能夠正常開放/松弛?；颊咴谘哉Z(yǔ)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行反復(fù)攝食訓(xùn)練，正常吞咽動(dòng)作使舌骨上肌和咽縮肌群肌力得到加強(qiáng)，也反復(fù)訓(xùn)練了吞咽運(yùn)動(dòng)的時(shí)序性和協(xié)調(diào)性，使舌骨-喉復(fù)合體向上向前運(yùn)動(dòng)形成運(yùn)動(dòng)記憶，并隨訪中逐漸恢復(fù)到正常幅度；此外，舌骨-喉復(fù)合體向上向前移動(dòng)是環(huán)咽肌開放的重要條件[28]，肉毒毒素注射使環(huán)咽肌順利開放，降低了舌骨-喉復(fù)合體移動(dòng)的阻力，使其移動(dòng)更加充分；還有可能是支配環(huán)咽肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元中的少量突觸性皮質(zhì)延髓束重構(gòu)，經(jīng)反饋調(diào)節(jié)，恢復(fù)了皮質(zhì)對(duì)吞咽中樞的調(diào)控。

吞咽反射是人體較為復(fù)雜的神經(jīng)肌肉反射，舌骨上、下肌群等多組肌肉在神經(jīng)調(diào)控下共同配合完成吞咽，舌骨上肌群收縮可使舌骨向上、向前移動(dòng)[29]；舌骨下肌群中的甲狀舌骨肌收縮，牽拉舌骨靠近甲狀軟骨，引起喉上抬[30]。環(huán)咽肌肉毒毒素注射對(duì)腦干吞咽中樞、皮質(zhì)延髓束結(jié)構(gòu)重建及吞咽皮質(zhì)功能重組或代償?shù)纳窠?jīng)通路或神經(jīng)遞質(zhì)的改變等具體機(jī)制，還需未來進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肉毒毒素注射治療延髓背外側(cè)綜合征所致環(huán)咽肌失弛緩安全、有效，遠(yuǎn)期療效能夠維持。該療法具有定位精準(zhǔn)，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)反映進(jìn)針過程，順利避開血管和神經(jīng)，并可觀察到藥物彌散情況；可操作性強(qiáng)，無(wú)輻射，創(chuàng)傷小；簡(jiǎn)單易行，便于推廣。該法對(duì)超聲科醫(yī)生圖像識(shí)別能力要求較高，需要康復(fù)科醫(yī)生熟練配合；要求短時(shí)間內(nèi)完成注射，以免患者出現(xiàn)吞咽動(dòng)作后重新定位。本研究只是個(gè)案報(bào)道，有待今后更多臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其有效性與安全性。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。