周 城，孫 琴，程 茜，李鴻儒，姚 兵，陳 莉

0 引 言

卵巢低反應指在體外受精-胚胎移植(in-vitrofertilization/ intracytoplasmic sperm injection, IVF/ICSI)治療過程中表現(xiàn)為卵巢對促性腺激素刺激反應不良的病理狀態(tài)。2011年歐洲人類生殖與胚胎學會對卵巢低反應形成診斷共識，但未重視年齡作為低反應人群助孕預后的獨立影響因素[1]。有學者根據(jù)年齡、卵巢儲備生物標志物、既往促排卵周期卵巢反應情況，提出了卵巢低反應的波塞冬4類人群診斷標準，以利于制定不同人群個性化的治療方案，提高輔助生殖助孕的成功率[1]。本研究旨在回顧性分析波塞冬分類卵巢低反應1類和3類年輕患者的臨床及病例特征，以期為選擇更優(yōu)的促排卵方案制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2012年1月至2019年9月在我中心行IVF/ICSI助孕的患者。篩選第一周期年輕患者(<35歲)符合波塞冬1類和3類患者543例。納入標準：采用卵泡期長效長方案或黃體期短效長方案，并且同時符合卵巢低反應波塞冬分類1類和3類的患者。根據(jù)患者所用不同超促排卵方案分為卵泡期長效長方案組(長效長組)和黃體期短效長方案組(短效長組)。

1.2超促排卵方案降調(diào)節(jié)及超促排卵包括以下方案。①卵泡期長效長方案：月經(jīng)第2～5天皮下注射長效促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist, GnRH-a)3.75 mg，并于注射后35～42 d達降調(diào)標準后，使用促性腺激素(Gn)進行控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)。根據(jù)卵泡大小及E2水平調(diào)整藥物劑量。②黃體期短效長方案：月經(jīng)周期規(guī)律者B超監(jiān)測排卵后1周，既往月經(jīng)不規(guī)律者月經(jīng)第2～5天給予媽富隆或達英-35周期治療至第18天開始用短效

促性腺激素釋放激素激動劑GnRHa持續(xù)給藥14 d，降調(diào)達到標準后(E2<183 pmol/L，LH<3U/L)，開始注射Gn。根據(jù)患者的卵巢反應適當調(diào)整Gn用量直至確定注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin, HCG)日停藥。

1.3扳機標準及黃體支持當陰道B超檢查有1枚卵泡直徑≥20 mm，或3枚卵泡直徑≥17 mm，或者2/3卵泡直徑≥16 mm[15]；當晚肌內(nèi)注射HCG 4000～10 000 IU，注射后36 h取卵。取卵當天予口服地屈孕酮及陰道給藥黃體酮軟膠囊或肌內(nèi)注射黃體酮行黃體支持。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較波塞冬1類患者長效長組的平均年齡顯著高于短效長組(P<0.05)，1類和3類患者長效長組的竇卵泡數(shù)(antral follicle counting, AFC)、抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)均低于短效長組(P<0.05)，兩類患者使用不同方案人群的不孕年限、BMI均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2促排卵情況及實驗室指標比較兩類患者的長效長組Gn天數(shù)、Gn使用量均高于短效長組(P<0.05)，HCG日E2、獲卵數(shù)均低于短效長組(P<0.05)，HCG日P、內(nèi)膜厚度、2PN數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、未取到卵子率、無可移植胚胎率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3臨床結(jié)局指標比較兩類患者使用長效長方案和使用短效長方案的胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、多胎率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但兩類患者長效長組的臨床妊娠率更高。見表3。

表 1 入組行IVF/ICSI助孕患者臨床基本特征比較

表 2 兩組行IVF/ICSI助孕患者促排卵方法比較

表 3 兩組行IVF/ICSI助孕患者促排卵結(jié)果比較

表 4 兩組行IVF/ICSI助孕患者臨床結(jié)局指標比較(%)

3 討 論

卵巢低反應源于卵巢儲備低下和(或)卵巢對促性腺激素反應低下，卵巢儲備低下主要與年齡密切相關。

2011年“博洛尼亞標準”對卵巢低反應患者診斷需滿足以下條件中的2條即可: ①高齡(≥40歲)或存在卵巢反應不良的其他危險因素；②前次IVF周期卵巢低反應,常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3個；③卵巢儲備下降(AFC<5～7個或AMH<0.5～1.1 μg/L)[2]。但該標準的制定并未充分考慮年齡的影響因素，年齡的增加會伴隨著非整倍體率的增加，從而導致IVF臨床妊娠率下降[3]。研究表明，不同年齡的博洛尼亞診斷標準POR人群活產(chǎn)率存在較大差異[4]。

因此，在2016年有學者基于低預后的理念，提出了卵巢低反應的波塞冬標準,并將其分為4類。1類：年齡<35歲，卵巢儲備功能正常范圍(AFC≥5枚，AMH≥1.2 ng/mL)，常規(guī)方案出現(xiàn)了非預期的卵巢低反應，此組可進一步分為1a組(獲卵數(shù)<4枚)、1b組(獲卵數(shù)4～9枚)；2類：年齡≥35歲，卵巢儲備功能正常范圍(AFC≥5枚，AMH≥1.2 ng/mL)，常規(guī)方案出現(xiàn)了非預期的卵巢低反應，此組可進一步分為2a組：獲卵數(shù)<4枚，2b組：獲卵數(shù)4～9枚；3類：年齡<35歲，卵巢儲備功能下降(AFC<5枚，AMH<1.2 ng/mL)；4類：年齡≥35歲，卵巢儲備功能下降(AFC<5枚，AMH<1.2 ng/mL)[1]。該分類綜合考慮了以下3個方面的因素：①患者年齡和預期非整倍體率；②卵巢儲備的生物標志物；③前一個常規(guī)刺激方案下卵巢的反應情況。將低反應人群細分后使得年齡特征更加明顯，有助于臨床工作者對低反應不同人群的治療方案進行分析和總結(jié)[5]。

卵巢低反應患者是IVF/ICSI治療中的難點，發(fā)生率為9%～24%[6]。針對不同低反應人群采用個體化的促排卵方案往往是助孕成功的關鍵。IVF臨床常用的促排卵方案包括GnRHa垂體降調(diào)節(jié)長方案、GnRHa短方案、拮抗劑方案、微刺激方案、黃體期促排、自然周期等。垂體降調(diào)節(jié)長方案對POR患者可能會出現(xiàn)垂體過度抑制，導致Gn啟動劑量增加、卵巢反應性下降，因此在該人群是否適用受到質(zhì)疑，臨床更傾向于選擇拮抗劑和微刺激等方案[7]。但針對博洛尼亞診斷標準的POR患者，2019年李桃梅等[8]的一項meta分析提示GnRHa長方案與微刺激方案、拮抗劑方案等的臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學意義；且GnRHa長方案的周期移植取消率明顯低于微刺激方案，提示POR人群仍可以選擇GnRHa長方案。

GnRHa長方案是指在卵泡期或者黃體中期注射GnRHa，待垂體降調(diào)滿意后使用Gn進行控制性超促排卵。降調(diào)節(jié)后能夠避免卵泡過早黃素化，降低周期取消率[9]、增加獲卵數(shù)[10]。GnRHa應用于降調(diào)節(jié)已有30余年歷史，分為長效制劑和短效制劑，均可以在卵泡期或者黃體期給藥，長效制劑和短效制劑注射后3周降調(diào)效果無明顯差異[12]。根據(jù)GnRHa制劑類型和注射時間的不同，目前臨床較常用的長方案有卵泡期長效長方案和黃體期短效長方案，兩種方案各有利弊。卵泡期長效長方案能夠改善子宮內(nèi)膜的厚度及內(nèi)膜血流量，有助于改善子宮內(nèi)膜容受性[13]；缺點是長效GnRHa對垂體的抑制作用較深，會增加Gn的使用劑量和時間[14]。本研究結(jié)果也提示卵泡期長效長方案組Gn的使用劑量和時間均大于黃體期短效長方案組。

針對POR波塞冬分類年輕患者，即1類和3類人群，有研究提示使用卵泡期長效長方案可獲得較滿意的獲卵數(shù)，仍有較好的臨床妊娠率；但對于高齡的POR人群，并不能達到滿意的妊娠結(jié)局[15]，或許由于該方案雖然能夠改善內(nèi)膜容受性，但高齡所帶來的非整倍體率增加對妊娠率的影響更大。雖然在整體人群中，與黃體期短效長方案相比，卵泡期長效長方案能顯著的提高胚胎種植率及臨床妊娠率[16]。但是針對POR波塞冬分類年輕患者這兩種方案的比較和選擇，文獻檢索暫無具體的報道。

本研究通過回顧性分析，統(tǒng)計本中心既往第一周期符合卵巢低反應波塞冬分類的年輕患者，其中1類人群共491例，3類人群共52例，使用卵泡期長效長方案的共158例，使用黃體期短效長方案的共385例，結(jié)果提示：①卵泡期長效長方案組人群的AFC及AMH更低，說明該人群的卵巢儲備功能更差，獲卵數(shù)相應減少，但仍然能夠獲得與黃體期短效長方案同等數(shù)量的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)；②雖然卵泡期長效長方案組卵巢儲備功能更差，但其臨床妊娠率無統(tǒng)計學差異。提示卵泡期長效長方案組更適合于波塞冬分類的年輕患者。

由于樣本數(shù)量有限及回顧性研究的缺陷，加之未對人群進一步分類，故需要更多前瞻性研究。

綜上，波塞冬分類旨在為臨床提供更優(yōu)的卵巢低反應的分類方案，從而為臨床工作者制定不同人群的處理策略提供參考。本研究結(jié)果提示，對于卵巢低反應波塞冬分類<35歲的年輕人群助孕可首選卵泡期長效長方案。