湖南省瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院（410300）曾江 張靜

伴隨著我國(guó)漸入老齡化社會(huì)，高齡股骨粗隆間骨折的發(fā)病率不斷增多。保守治療不僅痛苦時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者的心理和內(nèi)環(huán)境干擾也大，經(jīng)常不能滿足患者的治療期望，死亡率高達(dá)30%～50%，因此，老年髖部骨折近年來(lái)已成為骨科領(lǐng)域的熱門話題。自我院開(kāi)展PFNA內(nèi)固定術(shù)以來(lái)，在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，只要患者基本情況允許，均盡早進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定，24h內(nèi)完成率達(dá)70%，不但可以預(yù)防患者各種臥床并發(fā)癥，更能有效地恢復(fù)患肢功能，提高生存質(zhì)量。通過(guò)臨床對(duì)比，發(fā)現(xiàn)非擴(kuò)髓PFNA內(nèi)固定術(shù)的患者的顯性出血量明顯減少，術(shù)后恢復(fù)效果更優(yōu)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月～2019年8月在我科住院患者60例，年齡在65歲～98歲。其中男26例，女34例。致傷原因：車禍或低能力摔傷。按隨機(jī)數(shù)法將患者分為治療組（A組）和對(duì)照組（B組），其中A組27例，平均年齡（71.5±10.2）歲；B組33例，平均年齡（72.9±8.6）歲。兩組患者一般情況比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)骨傷科常見(jiàn)病診治指南》（中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012）①年齡≥65歲，可配合治療。②有明顯的外傷、疼痛、腫脹和髖關(guān)節(jié)功能障礙病史。③損傷部位壓痛，局部瘀斑。④X線檢查證實(shí)股骨粗隆間骨折。⑤ 基本疾病控制較好，能耐受手術(shù)治療并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)和年齡要求。② 嚴(yán)重的原發(fā)性疾病，不能耐受手術(shù)。③經(jīng)檢查為病理性骨折、陳舊性骨折或其他部位骨折。④有上述一項(xiàng)或多項(xiàng)排除標(biāo)準(zhǔn)的凝血病患者。

1.4 停止和退出臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn) ①患者依從性差。②嚴(yán)重的不良事件，不適合進(jìn)一步臨床觀察。③盲法被打破。④大出血和嚴(yán)重貧血患者需要輸血。⑤受試者自己退出。

1.5 研究方法 A組：采用閉合復(fù)位非擴(kuò)髓PFNA內(nèi)固定術(shù)。B組：采用閉合復(fù)位擴(kuò)髓PFNA內(nèi)固定術(shù)。均術(shù)前1h、術(shù)后1h、術(shù)后第3天清晨抽血查血常規(guī)，分析HGB、HCT兩項(xiàng)指標(biāo)。

失血量計(jì)算方法：根據(jù)HCT，用gross方程計(jì)算總失血量（公式1），用Nadler方程（公式2）計(jì)算術(shù)前血容量（PBV）（男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）。估計(jì)顯性失血量的方法是從術(shù)中沖洗液量中減去吸液瓶中的液體量，再加上紗布、紗布?jí)|和手術(shù)單的估計(jì)凈重，計(jì)算出隱性失血量（公式3）。

附表1 兩組患者術(shù)中顯性出血量（±s,ml）

附表1 兩組患者術(shù)中顯性出血量（±s,ml）

注：與B組比較：*P<0.05。

分組 例數(shù) 顯性出血量A組 27 120.3±10.24*B組 33 151.02±12.45 t-2.446 P 0.024

附表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后HGB結(jié)果（±s,g/L）

附表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后HGB結(jié)果（±s,g/L）

注：與B組比較：*P<0.01。

分組 例數(shù) 術(shù)前1h 術(shù)后1h 術(shù)后3d A組 27 109.2±19.2 82.5±10.4* 80.5±12.6*B組 33 108.7±18.7 68.2±11.1 67.0±11.3 t 0.14 5.92 4.78 P 0.067 0.000 0.000

附表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后HCT結(jié)果（±s,%）

附表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后HCT結(jié)果（±s,%）

注：與B組比較：*P<0.05; #P<0.01。

分組 例數(shù) 術(shù)前1h 術(shù)后1h 術(shù)后3d A組 27 35.7±5.3 36.8±5.6# 39.1±6.8*B組 33 36.1±5.2 33.9±6.5 35.0±6.4 t 1.92 4.16 3.08 P 0.059 0.000 0.023

總失血量=PBV×術(shù)前HCT-術(shù)后HCT/術(shù)前HCT（公式1）；術(shù)前血容量=PBV=kl×身高（m）+k2×體重（kg）+k3（公式2）；隱性失血量=總失血量-顯性失血量（公式3）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 臨床觀察結(jié)束后，應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后顯性出血量比較A組（1 2 0.3±1 0.2 4）m l少于B組（151.02±12.45）ml，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)附表1。

2.2 圍手術(shù)期HGB、HCT結(jié)果比較 A、B兩組術(shù)前1h、術(shù)后1h、術(shù)后3dHGB、HCT結(jié)果見(jiàn)附表2、附表3。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折是臨床上常見(jiàn)的髖部骨折之一，占髖部骨折的65%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高齡股骨粗隆間骨折患者的病死率高達(dá)15%～20%，保守治療是手術(shù)治療的2～3倍[1]。為了提高該類患者療效，在基礎(chǔ)條件允許的情況下，手術(shù)治療已經(jīng)成為骨科首選方法，而PFNA內(nèi)固定術(shù)目前被認(rèn)為是比較優(yōu)良的方法[2]。對(duì)于不穩(wěn)定型的高齡股骨粗隆間骨折，一般情況較差、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，并發(fā)癥較多、髓內(nèi)固定系統(tǒng)更有優(yōu)勢(shì)[3]。

3.2 股骨粗隆間骨折臨床失血量包括顯性和隱性失血。隱性失血的概念發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，而且相關(guān)因素很多，如與年齡、骨折分型、手術(shù)時(shí)間、擴(kuò)髓等操作相關(guān)[4-8]。在我科臨床實(shí)踐中，非擴(kuò)髓內(nèi)固定治療的患者顯性出血明顯減少，圍手術(shù)期隱性失血量亦較少，具有重要臨床意義?？偨Y(jié)如下：①術(shù)前需使用DR結(jié)合三維CT重建來(lái)分析骨折的移位機(jī)制、評(píng)估髓腔的大小、股骨的生理曲度，為術(shù)中快速?gòu)?fù)位，是否擴(kuò)髓、正確開(kāi)口、選擇髓內(nèi)釘提供依據(jù)。②充分評(píng)估股骨近端骨骼質(zhì)量，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者更適合不擴(kuò)髓操作。③盡量選擇短釘，且避免尖端壓迫股骨前方或外側(cè)骨皮質(zhì)，有效減輕術(shù)后疼痛，利于快速恢復(fù)。④記24小時(shí)液體入出量，量出而入，減少測(cè)量指標(biāo)誤差。⑤擴(kuò)髓可有效防止復(fù)位丟失，但出血量增加。⑥重視糾正術(shù)后低蛋白，有助于快速康復(fù)。⑦反復(fù)調(diào)整螺旋刀片對(duì)骨折固定的穩(wěn)定性及股骨頭血運(yùn)的影響，與患者術(shù)后康復(fù)存在正相關(guān)。

由于本研究臨床病例數(shù)有限，缺乏多中心的療效評(píng)估，且觀察對(duì)象的主觀能動(dòng)性、耐受性及測(cè)量誤差都可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，因此，該如何進(jìn)一步提高髖部骨折的療效，仍值得大家一起探尋。