李厚穎

摘 要 醫(yī)保按病種分值付費近年來已在各大城市鋪開，醫(yī)保管理成為了各大醫(yī)院的重要任務(wù)?？冃Э己霜剟钍且龑?dǎo)臨床做好醫(yī)保管理的重要手段。本文根據(jù)Z市的醫(yī)保政策及Z市第一人民醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)余情況，推導(dǎo)N/P模型，并以此為依據(jù)，提出醫(yī)保管理績效考核獎勵的設(shè)計思路。

關(guān)鍵詞 醫(yī)保 按病種分值付費 績效 獎勵

2017年12月，Z市人民政府印發(fā)《Z市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》，規(guī)定了“住院醫(yī)療費用結(jié)算，采取按病種分值付費為主，按服務(wù)單元、按項目付費等方式為輔的復(fù)合式結(jié)算方式”。

實施滿一年后，經(jīng)過各個方面的努力，2018年醫(yī)保結(jié)算有一定結(jié)余。根據(jù)醫(yī)療保險中“結(jié)余留用，超值分擔(dān)”的政策導(dǎo)向，醫(yī)院可對結(jié)余部分進(jìn)行合理使用，因此多數(shù)醫(yī)院將結(jié)余部分用于獎勵“有貢獻(xiàn)”的醫(yī)務(wù)人員。

這里“有貢獻(xiàn)”的標(biāo)準(zhǔn)往往被認(rèn)為是以“某科室”或者“某醫(yī)療組”所產(chǎn)生的醫(yī)保是否超支作為評判依據(jù)，但通過深入解讀當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策文件，發(fā)現(xiàn)這種標(biāo)準(zhǔn)不夠全面。

按新的研究方法，醫(yī)保政策的目標(biāo)有兩個：一是合理化診療行為，合理控制醫(yī)療費用;二是激勵高端三甲綜合醫(yī)院多收治重病人、多創(chuàng)新技術(shù)。

第二個目標(biāo)在實際中往往比較尷尬，收治重病癥狀、進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新等容易產(chǎn)生較大的醫(yī)療費用，這類病種如果在分值設(shè)計上考慮不足，極易導(dǎo)致超支，在接收該類病人時，如果僅僅以是否超支作為標(biāo)準(zhǔn)，會使醫(yī)生有所顧忌。

從醫(yī)保政策中可以了解到，醫(yī)保是以醫(yī)院整體運營結(jié)果進(jìn)行結(jié)算的，是所有住院病人費用（N）組合及分值（P）組合產(chǎn)生的結(jié)果?；谝陨媳尘埃疚脑噲D通過研究N、P的關(guān)系還原醫(yī)保結(jié)余的來源，從而應(yīng)用到醫(yī)保管理績效考核獎勵方案的設(shè)計中。

一、N、P關(guān)系的建立

（一）P值的構(gòu)成

設(shè)醫(yī)保分值金額為P，分值單價為p，總分值為T，考核清算系數(shù)為k，則有公式一：P=p·T·k（為方便理解，本文僅討論k值為1的情況）。

（二）N值的構(gòu)成

設(shè)住院病人實際發(fā)生費用為N，其中病人自費部分為A，大病醫(yī)療報銷部分為B，醫(yī)保報銷醫(yī)療費用為R，則有公式二：N=A+B+R。

（三）N值與醫(yī)保報銷比例

這里設(shè)醫(yī)保報銷比例為v，其計算規(guī)則是v=R/N，通過轉(zhuǎn)換，可以得到：R=vN。由公式二，可以推出N=A+B+R=A+B+vN，也可以推出A+B=N-vN=（1-v）N（結(jié)果一）。

（四）P值、N值與應(yīng)支付金額

根據(jù)Z市的醫(yī)保政策，醫(yī)保結(jié)算與一個“應(yīng)支付金額”有關(guān)，設(shè)這個“應(yīng)支付金額”為Q，其計算的規(guī)則是Q=P-A-B=P-（A+B）。

通過之前的結(jié)果一，可以推出Q=P-（1-v）N（結(jié)果二）。

（五）R/Q的關(guān)系

根據(jù)醫(yī)保政策，醫(yī)保結(jié)算規(guī)則反映在R/Q上，通過（結(jié)果一）和（結(jié)果二），可以轉(zhuǎn)化為N/P的關(guān)系：R/Q=vN/[P-（1-v）N]（結(jié)果三）。

二、N/P模型與醫(yī)保結(jié)余空間

（一）R/Q與醫(yī)保結(jié)余空間

1.參數(shù)W

為了避免歧義，需要引入一個參數(shù)W，W指在醫(yī)保結(jié)算后醫(yī)院能收回的總金額，包括通過病人自費部分A收回的金額為A0，通過大病醫(yī)療報銷部分B收回的金額B0，通過醫(yī)保報銷醫(yī)療費用R收回的金額R0。則有W=A0+B0+R0。

在正常情況下，A0=A，B0=B，因此，W=A+B+R0。

我們經(jīng)常先入為主用P-N去判斷有無結(jié)余，這里必須摒棄慣性思維，有無結(jié)余要用W-N去判斷。

2. R/Q的結(jié)余空間

Z市的醫(yī)保結(jié)算有兩個規(guī)定：

首先，各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷醫(yī)療費用R未達(dá)到各定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額Q的90%的，按定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷醫(yī)療費用的110%作為結(jié)算定額;其中未達(dá)到70%的，按定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷醫(yī)療費用R作為結(jié)算定額。

其次，各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷醫(yī)療費用R達(dá)到各定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額Q的90%以上的（含90%），各定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額作為結(jié)算定額。

這里的結(jié)算定額就是R0，兩個規(guī)定實際有3種結(jié)算情況：第一，當(dāng)70%≤R/Q≤90%，此時，R0按

R×1.1結(jié)算，即W=A+B+R0=A+B+1.1R。由于N=A+B+R，

所以W-N=0.1R。這種結(jié)算方式將產(chǎn)生0.1R的結(jié)余。第二，當(dāng)R/Q<70%時，R0按R結(jié)算，即W=A+B+R0=

A+B+R。由于N=A+B+R，所以W-N=0。這種結(jié)算方式?jīng)]有結(jié)余。第三，當(dāng)R/Q>90%，此時，直接按Q結(jié)算，即R0=Q，此時分3種情況討論：90%100%，參考前面兩種方法，可知90%R）有結(jié)余，R/Q=100%（R0=Q=R）結(jié)余為0，R/Q>100%（R0=Q

在第三種結(jié)算中，由于R0=Q，又知W=A+B+R0，即W=A+B+Q，這時W=P，結(jié)余W-N=P-N。我們經(jīng)常容易使用的判斷標(biāo)準(zhǔn)只有在第三種結(jié)算方式上才成立。

表1反映了結(jié)余W-N與P-N的關(guān)系，同時，結(jié)合結(jié)算條件，稱“0100%”為醫(yī)保虧損空間。

3.醫(yī)保結(jié)余最有利空間

為更好地了解結(jié)余空間，把R/Q與結(jié)余的情況放進(jìn)一個一次函數(shù)圖像中進(jìn)行研究，把R/Q的值設(shè)為X軸，則有X=R/Q，R=XQ。

根據(jù)第一種結(jié)算，當(dāng)70%≤R/Q<100%，即70%≤X<100%時，結(jié)余為0.1R，也可以把結(jié)余寫成0.1R=0.1XQ。

根據(jù)第三種結(jié)算，當(dāng)R/Q>90%，即X>90%時，結(jié)余為P-N=Q-R=Q-XQ=（1-X）Q;可以把上述Q的系數(shù)0.1X，（1-X）作為Y軸，于是得到圖1，其中R/Q<70%時，由于采用第二種結(jié)算沒有結(jié)余，所以Y=0。

圖1中落在直線上的X軸上方兩條直線的點，都有結(jié)余，最右側(cè)直線一旦穿越X軸，將產(chǎn)生虧損，從這里發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保結(jié)余的空間是有限的，但是醫(yī)保虧損的空間是無限的，另外，位于（90%，91%）區(qū)域內(nèi)線段上的點，定義為結(jié)余最有利，90%≤R/Q≤91%稱為“結(jié)余最有利空間”，其中越接近90%，結(jié)余越大。

（二）N/P與結(jié)余空間

通過前述推導(dǎo)，通過結(jié)果三，可以得到N/P的各種空間，其中，結(jié)余空間為70%≤vN/[P-（1-v）N]<100%，即0.7/（0.3v+0.7）≤N/P<100%。同理，可以推導(dǎo)出N/P的結(jié)余最有利空間為0.9/（0.1v+0.9）≤N/P≤0.91/（0.09v+0.91）。

（三）結(jié)余空間表

通過試算報銷比例v值，進(jìn)一步確認(rèn)N/P的各類空間，能得到結(jié)余空間表（表2），這里給出運算v從30%至90%的部分情況。

（四）結(jié)論

經(jīng)過上面的推導(dǎo)和分析，綜合得出以下幾個結(jié)論：

首先，確定有無結(jié)余，不是完全由P-N決定，而是由N/P是否落在結(jié)余區(qū)間決定。

其次，N/P的產(chǎn)生由所有醫(yī)療行為的費用及分值組確定，無法確定“某一對費用及分值組”是否為N/P落在結(jié)余空間而有絕對正向貢獻(xiàn)。

最后，通過圖1和表2，可以發(fā)現(xiàn)在不同的報銷比例下，結(jié)余空間及最大結(jié)余空間都不相同，結(jié)余最有利空間非常狹窄。

在N/P中，P值取決于社保年終結(jié)算時的分值單價p，按Z市社保規(guī)定，“病種分值單價（p）=（按病種分值結(jié)算的可分配統(tǒng)籌基金總額+補充醫(yī)療（大病）保險支付總額+參保人個人支付總額）÷全部定點醫(yī)療機構(gòu)病種總分值”。這其實是一種年終事后結(jié)算，在全年的管理中，無法精準(zhǔn)控制p的值，因而它具有隨機性，導(dǎo)致P及N/P都具有隨機性。

顯然，N/P是否能落在結(jié)余空間也具有隨機性，落在結(jié)余最有利空間的隨機性則更強。

三、N/P模型與醫(yī)保管理績效考核獎勵的設(shè)計

基于N/P模型得出的3個結(jié)論，把醫(yī)保結(jié)余分成兩個來源來思考，一是來源于隨機性，二是來源于臨床運營，績效考核獎勵應(yīng)在兩個來源上都有體現(xiàn)。

（一）體現(xiàn)隨機性的考核獎勵

這部分思路比較簡單，將隨機性的結(jié)余理解為醫(yī)院運營的計劃外紅利，將這部分紅利融合在醫(yī)院整個運營結(jié)果中，屬于全體職工享有，也就是將醫(yī)保結(jié)余的一部分納入醫(yī)院總體績效獎勵預(yù)算，從而體現(xiàn)每一位職工的價值。

（二）體現(xiàn)臨床運營的考核獎勵

關(guān)于這部分思路，結(jié)合前述所理解的兩個醫(yī)保政策目標(biāo)，把醫(yī)保結(jié)余拆分為直接結(jié)余、協(xié)作結(jié)余兩方面進(jìn)行研究，這里引入一個概念：醫(yī)保最終結(jié)余=直接結(jié)余+協(xié)作結(jié)余。

1.直接結(jié)余

醫(yī)保第一個政策目標(biāo)是合理化診療行為、合理控制醫(yī)療費用，可以通過直接結(jié)余引導(dǎo)科室行為趨向這個目標(biāo)。

筆者所在醫(yī)院在2018年一共有3萬多個出院醫(yī)保結(jié)算病人，把每一個出院病人視為一間醫(yī)院，就相當(dāng)于有3萬多個醫(yī)院，而研究者則充當(dāng)社保局的角色，和每一間“醫(yī)院”按醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算，計算的結(jié)果就是每一間“醫(yī)院”的直接結(jié)余，即每一個出院病人的“直接結(jié)余”。

2.協(xié)作結(jié)余

（1）協(xié)作結(jié)余的產(chǎn)生。醫(yī)保第二個政策目標(biāo)是激勵高端三甲綜合醫(yī)院多收治重病人、多創(chuàng)新技術(shù)，但在實際運營中，容易超支，那超支是否會對結(jié)余產(chǎn)生不利影響？

從N/P模型得出的結(jié)論可以看到，無論超支與否，實際都對N/P具有影響，以筆者所在醫(yī)院的心血管科為例，該科的病人存在大量分值大、實際發(fā)生費用較小的情況，按醫(yī)保政策單獨對其進(jìn)行結(jié)算，該科不會產(chǎn)生結(jié)余。

換句話說，即該科在收治病人時創(chuàng)造了很多P值，但是如果沒有足夠的N值，該科的N/P就無法落入結(jié)余空間，僅僅是落入不虧損空間，P值會白白浪費掉。

而醫(yī)院最終要有結(jié)余，必須要其他科室“幫忙”創(chuàng)造“N”，才有可能使N/P落入結(jié)余空間。在表一中可以看到結(jié)余空間大多數(shù)在80%以上，也就是說要有結(jié)余，N必須足夠大。因此，合理“幫忙”創(chuàng)造“N”的醫(yī)療行為（主要指危重癥、新技術(shù)合理規(guī)范也超支的行為），在醫(yī)?？冃Э己霜剟钪幸矐?yīng)鼓勵。這就是協(xié)作結(jié)余的理論基礎(chǔ)。

（2）協(xié)作結(jié)余的計算。醫(yī)保最終結(jié)余=直接結(jié)余+協(xié)作結(jié)余，以此可以得出協(xié)作結(jié)余=醫(yī)保最終結(jié)余-直接結(jié)余。其中直接結(jié)余通過前述的規(guī)則非常容易得出，把每個病人的直接結(jié)余加總就可以了。于是，可以得到全院協(xié)作結(jié)余的總量。

（3）協(xié)作結(jié)余總量的分配。由于每一個出院病人都會對N/P產(chǎn)生影響，所以用影響的大小作為分配協(xié)作結(jié)余的依據(jù)。

現(xiàn)假設(shè)有n個病人，則有N=N1+N2……Nn，P=P1+

P2+……Pn，N/P=（N1+N2……Nn）/（P1+P2+……Pn）。其中，Nx和Px必然是成對出現(xiàn)的，是屬于某一個病例的N/P，把某一對Nx和Px從公式中去掉，必然會出現(xiàn)一個新的值，其效果用以下這個圖像表達(dá)（圖2）。

圖2中橫線代表N/P，第一個點為剔除（N1，P1）后的新值，即（N-N1）/（P-P1），第二個點為剔除（N2，P2），即（N-N2）/（P-P2），兩個點都離開了直線N/P，但很明顯，第一個點比第二個點離得近，可以理解為因為有了Nx，Px，才把點推回到直線N/P上，但是第一個點推的距離短，第二個點推的距離長，由此可以認(rèn)為（N1，P1）比（N2，P2）的貢獻(xiàn)少，（N2，P2）應(yīng)該多分協(xié)作結(jié)余。

（三）臨床醫(yī)保管理績效考核獎勵應(yīng)發(fā)數(shù)

通過直接結(jié)余及協(xié)作結(jié)余的計算，每個出院病人的最終結(jié)余金額=每個病人的直接結(jié)余金額+協(xié)作結(jié)余金額。由此，可以得出每一個臨床部門的最終結(jié)余，臨床部門醫(yī)保管理績效考核獎勵應(yīng)發(fā)數(shù)，就可以通過該最終結(jié)余進(jìn)行確定。

通過N、P的關(guān)系，可以看到醫(yī)保結(jié)余的產(chǎn)生是各個病例分值及實際發(fā)生費用相互作用的結(jié)果，而且還帶有一定隨機性，因此，醫(yī)院在評價臨床科室時，僅以某一個臨床科室或者某一個出院病人醫(yī)保費用是否超支作為醫(yī)保管理績效考核的評判標(biāo)準(zhǔn)，是不科學(xué)的。本文提及的方法并非盡善盡美，但在單純“控費”的慣性思維中加入了“協(xié)作”概念，為醫(yī)保管理績效考核的評價及獎勵分配設(shè)計補充了一些短板，對于收治危重癥患者、發(fā)展新技術(shù)新項目有正面影響。

（作者單位為肇慶市第一人民醫(yī)院）

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