柴彬 詹利 王茂 梅偉

髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)對(duì)于髖關(guān)節(jié)、股骨、膝關(guān)節(jié)手術(shù)是極具價(jià)值的區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛技術(shù)[1-3]。最近的解剖學(xué)、放射學(xué)和臨床研究提示體表定位腹溝股韌帶下入路FICB存在明顯局限性[4-6]。有學(xué)者相繼提出數(shù)種腹股溝韌帶上入路FICB[7-10]。研究表明，腹股溝韌帶上入路FICB比腹股溝韌帶下入路FICB能更確切地阻滯腰叢分支神經(jīng)[11-12]。本文將從FICB的臨床解剖、研究歷史、阻滯入路、臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)等幾個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)。

一、臨床解剖

髂筋膜間隙是一個(gè)復(fù)雜的潛在腔隙，其前方是髂筋膜，后方為骨盆和髂肌。髂筋膜起自髂嵴的上外側(cè)，向內(nèi)與腰大肌筋膜結(jié)合，淺層被闊筋膜覆蓋；在腹股溝區(qū)與縫匠肌筋膜相連，內(nèi)側(cè)與恥骨肌相連。髂筋膜位于股鞘的后方，股靜脈和股動(dòng)脈并未在此間隙內(nèi)[13]。腰叢發(fā)出4條主要神經(jīng)：股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)，在髂筋膜深面走行，同位于髂筋膜間隙內(nèi)[13]。

二、研究歷史

Winnie等[14]首先描述了在腹股溝皺褶處采用血管旁技術(shù)實(shí)施腰叢阻滯，即“3合1阻滯”。在Winnie等的原始文獻(xiàn)中，采用>20 ml的局麻藥可以穩(wěn)定阻滯腰叢的三個(gè)分支(股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng))，但隨后的臨床研究和影像學(xué)研究均無(wú)法證實(shí)藥物具有3合1的擴(kuò)散效果[15-16]。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，采用“3合1阻滯”，只有股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)可以確切地被阻滯，閉孔神經(jīng)多數(shù)不能被阻滯。通過(guò)對(duì)腰叢各分支和髂筋膜之間解剖學(xué)關(guān)系的研究，Dalens等[13]闡述了一種新的腰叢阻滯入路：髂筋膜間隙阻滯(FICB)。因?yàn)?，腰叢神?jīng)分支位于髂筋膜深面，假設(shè)在髂筋膜深面注射足夠容量的局麻藥，腰叢分支則會(huì)被阻滯。Dalens等介紹了體表定位法實(shí)施FICB。該臨床研究發(fā)現(xiàn)，體表定位法實(shí)施FICB，三支目標(biāo)神經(jīng)完全阻滯率為90%，而“3合1阻滯”成功率僅為12%[13]。隨著超聲可視化技術(shù)在區(qū)域阻滯中的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)FICB在臨床實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用。Dolan等[4]首先報(bào)道了超聲引導(dǎo)FICB，發(fā)現(xiàn)其阻滯成功率較高。

三、超聲引導(dǎo)FICB入路

1.經(jīng)典入路(腹股溝韌帶下入路FICB)：是將探頭平行放置于腹股溝韌帶下方的腹股溝皺褶處，識(shí)別內(nèi)側(cè)的股動(dòng)脈，股動(dòng)脈外側(cè)的髂肌、縫匠肌，采用平面內(nèi)技術(shù)，從探頭外側(cè)進(jìn)針，在縫匠肌和髂肌交界處穿透髂筋膜(圖1)。阻滯成功的前提是：局麻藥必須向內(nèi)側(cè)和外側(cè)充分?jǐn)U散。

圖1 經(jīng)典入路FICB探頭放置位置、超聲解剖示意圖和超聲圖像

經(jīng)典入路的FICB是在腹股溝韌帶下方注藥，從解剖上來(lái)說(shuō)，平臥位時(shí)腹股溝韌帶是一個(gè)相對(duì)高點(diǎn)，而股外側(cè)皮神經(jīng)在腹股溝韌帶上方走行于髂筋膜下方，過(guò)腹股溝韌帶后穿髂筋膜走行于闊筋膜下方。因此，經(jīng)典入路的FICB藥液必須盡量向頭端擴(kuò)散，越過(guò)腹股溝韌帶這個(gè)高點(diǎn)才能阻滯髂筋膜下走行的股外側(cè)皮神經(jīng)。經(jīng)典入路FICB經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯不全。

2.“沙漏征”腹股溝韌帶上FICB(也稱“領(lǐng)結(jié)征”)：Hebbard等[7]介紹了一種新的FICB入路，即縱向腹股溝韌帶上入路，病人仰臥位，線陣高頻探頭(6～14 MHz)矢狀位放置，以獲得髂前下棘的圖像，向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)超聲探頭可以識(shí)別髂筋膜、縫匠肌、髂腰肌和腹內(nèi)斜肌，縫匠肌和腹壁肌肉二者肌筋膜形成“沙漏征”，采用平面內(nèi)技術(shù)由尾端向頭端進(jìn)針到髂筋膜深面，通過(guò)水分離技術(shù)，觀察到局麻藥在髂筋膜和髂肌之間的間隙向頭端擴(kuò)散，髂肌被局麻藥壓向深面，則認(rèn)為阻滯成功(圖2)。

圖2 “沙漏征”FICB探頭放置位置、超聲解剖示意圖和超聲圖像

“沙漏征”腹股溝韌帶上FICB的基本原理：讓更多的局麻藥向腹股溝韌帶頭端擴(kuò)散，并向位于腰大肌內(nèi)側(cè)的閉孔神經(jīng)擴(kuò)散。Hebbard等[7]介紹了他們?cè)?50例病人中實(shí)施該阻滯，效果良好，無(wú)并發(fā)癥。很遺憾，Hebbard等的尸體解剖研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)藥液浸染到閉孔神經(jīng)。檢驗(yàn)腹股溝韌帶上入路FICB是否有效阻滯閉孔神經(jīng)，解剖學(xué)和放射學(xué)資料更有參考價(jià)值。Vermeylen等[17]通過(guò)CT成像和尸體解剖研究，得出要穩(wěn)定地阻滯腰叢主要三支分支神經(jīng)至少需要40 ml的局麻藥。Vermeylen等[12]對(duì)健康志愿者采用腹股溝韌帶下和腹股溝韌帶上兩種入路FICB，通過(guò)臨床評(píng)估和MRI成像評(píng)估局麻藥的擴(kuò)散，結(jié)果顯示腹股溝韌帶上FICB可更可靠阻滯腰叢的三支主要分支?！吧陈┱鳌盕ICB 操作簡(jiǎn)單，圖像容易識(shí)別。越來(lái)越多的解剖學(xué)和臨床證據(jù)提示，腹股溝韌帶上“沙漏征”入路FICB可更穩(wěn)定阻滯腰叢的三大分支。

3.“山坡征”腹股溝韌帶上FICB：Bullock等[8]介紹了另外一種腹股溝韌帶上FICB入路，用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛。具體操作方法為：病人仰臥，觸診定位患側(cè)髂前上棘，超聲探頭外側(cè)端放置于髂前上棘，內(nèi)側(cè)端轉(zhuǎn)向病人肚臍。超聲下解剖結(jié)構(gòu)從淺到深依次為：皮下脂肪、腹外斜肌(或腹外斜肌腱膜)、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、髂肌、髂骨，髂前上棘深面斜向內(nèi)側(cè)的高亮回聲為髂骨，髂骨表面低回聲陰影是髂肌，髂筋膜就覆蓋在髂肌之上。采用平面外技術(shù)進(jìn)針，刺破髂筋膜，水分離確認(rèn)針尖位置后，給予0.2%羅哌卡因30～40 ml(圖3)。Bullock等報(bào)道了5例“山坡征”FICB效果，均成功地阻滯股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)?！吧狡抡鳌比肼稦ICB注射30 ml亞甲藍(lán)后，尸體解剖研究也證實(shí)，藥液可以浸染股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，但閉孔神經(jīng)是否被浸染并未提及。研究顯示，“山坡征”FICB可以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物消耗，從而加速病人術(shù)后康復(fù)?！吧狡抡鳌备构蓽享g帶上FICB技術(shù)較新，超聲圖像也較容易識(shí)別，但因是平面外技術(shù)進(jìn)針，且進(jìn)針路徑靠近旋髂深動(dòng)脈及其周圍的髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)，因此，有一定損傷動(dòng)脈和周圍神經(jīng)的概率。國(guó)內(nèi)有學(xué)者針對(duì)該入路的弊端，對(duì)其做出改良，即探頭外側(cè)端向足側(cè)移動(dòng)5 mm左右，避開(kāi)髂前上棘骨性結(jié)構(gòu)，這樣就可以采用平面內(nèi)技術(shù)從病人髂棘側(cè)進(jìn)針[18]，降低了操作難度，臨床效果又能得到保證。

圖3 “山坡征”FICB探頭放置位置、超聲解剖示意圖和超聲圖像

4.斜矢狀位腹股溝韌帶上FICB：Ridderikhof等[10]報(bào)道了另外一種新的FICB，斜矢狀位腹股溝韌帶上FICB。具體操作方法：病人仰臥，觸診確定髂前上棘，探頭矢狀位放于髂前上棘內(nèi)側(cè)，并略向外側(cè)傾斜。超聲圖像第一個(gè)可識(shí)別的結(jié)構(gòu)是高亮陡峭的髂骨，髂骨表面是髂肌，髂肌表面是高亮的髂筋膜。采用平面內(nèi)技術(shù)，由尾側(cè)向頭側(cè)進(jìn)針穿破髂筋膜注藥。超聲下顯示髂筋膜下方擴(kuò)張、無(wú)回聲的藥液聚集，并向頭側(cè)擴(kuò)散，標(biāo)志著阻滯成功(圖4)。Ridderikhof等觀察斜矢狀位腹股溝韌帶上FICB用于急診髖關(guān)節(jié)骨折的病人鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示FICB后60分鐘NRS疼痛評(píng)分明顯下降。

圖4 斜矢狀位FICB探頭放置位置、超聲解剖示意圖和超聲圖像

以上幾種主要的FICB入路探頭放置的位置不同，典型的超聲切面亦不同。對(duì)于腹股溝韌帶上FICB入路，我們編了一句口訣方便大家記憶：“腹股溝韌帶上FICB，萬(wàn)變不離其宗，髂骨尋找最容易，髂骨表面看髂肌，髂肌表面髂筋膜”。也有學(xué)者建議把旋髂深動(dòng)脈作為腹股溝韌帶上FICB的指示標(biāo)志，經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在一些老年、肥胖或髂筋膜圖像模糊的病人，旋髂深動(dòng)脈的確有很好的指示參考作用，可以提高FICB圖像辨識(shí)度和臨床阻滯成功率。

FICB成功與否，有兩個(gè)重要因素需要考慮：首先，容量是最重要的，需要大容量的局麻藥來(lái)獲得充分的擴(kuò)散以阻斷靶目標(biāo)神經(jīng)[12]。因此，無(wú)論采用何種入路，容量是取得阻滯成功的必要條件。對(duì)于體表定位和超聲引導(dǎo)腹股溝韌帶下入路，建議至少使用30 ml局麻藥；對(duì)于超聲引導(dǎo)腹股溝韌帶上入路，要穩(wěn)定阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)需要的局麻藥容量至少為40 ml[12，19]。因FICB所需要的局麻藥容量較大，增加了局麻藥全身毒性風(fēng)險(xiǎn)，尤其在老年或小兒，應(yīng)嚴(yán)格控制局麻藥總劑量。Desmet等[19]研究發(fā)現(xiàn)，注射0.5%羅哌卡因40 ml后的所有病人血漿羅哌卡因最高濃度尚在安全范圍內(nèi)，羅哌卡因血漿最大濃度出現(xiàn)的時(shí)間為45分鐘，提示在實(shí)施阻滯后應(yīng)監(jiān)測(cè)、觀察病人至少45～60分鐘。第二：針尖必須置于正確的筋膜間隙平面。操作不熟練、解剖不熟悉以及筋膜間隙定位不準(zhǔn)，是導(dǎo)致阻滯效果不佳的主要原因。肌內(nèi)注射會(huì)導(dǎo)致局麻擴(kuò)散不充分，同時(shí)增加了局麻藥全身毒性風(fēng)險(xiǎn)。采用腹股溝韌帶下橫向入路時(shí)，局麻藥向頭端和內(nèi)側(cè)擴(kuò)散效果有限。腹股溝韌帶上入路，局麻藥更多的向頭端擴(kuò)散，尸體解剖、影像學(xué)和臨床證據(jù)均提示該入路的優(yōu)勢(shì)，引起了臨床醫(yī)師的興趣和關(guān)注[7，17，19]。這也是最近幾年我們提倡并推薦腹股溝韌帶上FICB用于髖關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛的原因。

與其他周圍神經(jīng)阻滯一樣，F(xiàn)ICB可以通過(guò)置管的方式延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。但是，目前還沒(méi)有統(tǒng)一和明確的關(guān)于置管鎮(zhèn)痛的共識(shí)。目前尚不清楚置管鎮(zhèn)痛應(yīng)使用固定的輸注速率還是使用間歇給藥方案，而固定輸注速率給藥方案，可能導(dǎo)致局麻藥擴(kuò)散不充分，使用間歇脈沖給藥方案快速注射足量的局麻藥似乎更合理。目前，國(guó)內(nèi)區(qū)域阻滯置管在區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛中比例并不大，其原因可能是感染、脫管、漏液、神經(jīng)損傷、耗材費(fèi)用等因素。延長(zhǎng)單次注射阻滯效果是比較好的折中方案，專家共識(shí)中推薦的主要是使用右美托咪定作為佐劑，盡管證據(jù)有限，對(duì)于無(wú)明顯禁忌或神經(jīng)損傷高危風(fēng)險(xiǎn)病人(如糖尿病病人)，不失為一種選擇。

四、展望

在過(guò)去的幾十年里，麻醉醫(yī)師探索了多種前方入路以阻滯腰叢神經(jīng)及分支神經(jīng)，來(lái)實(shí)施髖關(guān)節(jié)、股骨和膝關(guān)節(jié)手術(shù)的鎮(zhèn)痛。從基礎(chǔ)和臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)看，腹股溝韌帶上入路FICB是一種有前途的阻滯技術(shù)，因?yàn)樗煽康刈铚斯缮窠?jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)。未來(lái)研究方向可重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面：(1)比較不同腹股溝韌帶上入路FICB的臨床效果，分析各自優(yōu)缺點(diǎn)，并制定明確的腹股溝韌帶上入路FICB技術(shù)規(guī)范。(2)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比腹股溝韌帶上FICB和其他阻滯技術(shù)優(yōu)劣，為髖部手術(shù)前或術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)推薦順序提供證據(jù)。(3)比較單次和連續(xù)置管腹股溝韌帶上FICB，包括使用佐劑的單次阻滯技術(shù)，明確各自能達(dá)到的效果和最適用的手術(shù)類型，為個(gè)體化的鎮(zhèn)痛阻滯提供參考。