金馳 王彤

胃癌在世界范圍內(nèi)有著位列第3的致死率[1]，在國內(nèi)，其發(fā)病率和致死率分列第二、第三位[2]。根治性手術(shù)是胃癌的主要治療方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科的重要性不言而喻。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在胃癌手術(shù)中應(yīng)用的愈發(fā)成熟，為了解決淋巴結(jié)清掃，術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)效果等問題，達芬奇機器人微創(chuàng)外科手術(shù)系統(tǒng)自2002年起逐漸嶄露頭角。本文將對達芬奇機器人微創(chuàng)外科手術(shù)系統(tǒng)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用進展進行綜述。

一、達芬奇機器人在胃癌中的應(yīng)用現(xiàn)狀

1994年起，達芬奇機器人系統(tǒng)經(jīng)歷了由自動定位內(nèi)鏡系統(tǒng)到宙斯宇宙機器人系統(tǒng)至最終成型達芬奇系統(tǒng)的變化過程。自2002年Hashizume等首次完成達芬奇機器人手術(shù)輔助胃癌治療后，達芬奇機器人于胃癌手術(shù)中的應(yīng)用在世界范圍內(nèi)逐漸增多。國內(nèi)進展稍慢，于2010年由余佩武等率先進行達芬奇機器人胃癌根治術(shù)[3]。有調(diào)查顯示，截至2016年全球已有3500多個機構(gòu)應(yīng)用達芬奇機器人系統(tǒng)先后實施了50多萬例胃腸道腫瘤手術(shù)[4]。

二、達芬奇機器人在胃癌中的應(yīng)用發(fā)展

1.胃癌應(yīng)用達芬奇機器人的適應(yīng)證變化：達芬奇機器人手術(shù)標志著外科手術(shù)繼腹腔鏡后的又一次飛躍，在發(fā)展早期達芬奇機器人主要應(yīng)用于胃腸道良性疾病，如胃底折疊術(shù)，Heller肌切開術(shù)和機器人輔助下減肥術(shù)等[5]。隨著在惡性腫瘤中應(yīng)用的增多，為了使手術(shù)效果得到最大化，手術(shù)適應(yīng)證的制訂顯得尤為重要。早期由于國內(nèi)應(yīng)用較少，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的臨床標準[6]。2011年余佩武等認為適合行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療的早期胃癌病人、腫瘤分期已達T4的病人以及既往有上腹部手術(shù)史的病人不宜行達芬奇胃癌治療手術(shù)。隨著胃癌應(yīng)用達芬奇機器人治療的增多，我國于2015年成功制定《機器人胃癌手術(shù)專家共識2015版》[7]，指出機器人手術(shù)應(yīng)用的明確適應(yīng)證：(1)胃癌腫瘤浸潤深度小于或等于T4a期；(2)胃癌術(shù)前/術(shù)中分期Ⅰ，Ⅱ期者；(3)對于胃癌手術(shù)經(jīng)驗豐富，機器人操作熟練的醫(yī)師，可用于分期為Ⅲ期者。國外尚無達芬奇機器人應(yīng)用于胃癌治療的明確適應(yīng)證。至2017年國內(nèi)外學(xué)者認為胃癌病人主要適用達芬奇手術(shù)的為Ⅰa期行縮小淋巴結(jié)清掃和某些可根治Ⅰb和Ⅱa期行D2淋巴結(jié)清掃[8]。目前，達芬奇機器人的應(yīng)用大多局限于早期胃癌，且主要局限于亞洲人群。2017年王曉鵬等[9]在達芬奇機器人的基礎(chǔ)上成功利用納米碳淋巴示蹤技術(shù)完成多例進展期遠端胃癌根治術(shù)。對于能否將適應(yīng)證擴大至進展期，由于總體應(yīng)用的較少，各種多中心隨機對照研究也正在緩慢進行中。2016年韓國一份關(guān)于達芬奇手術(shù)應(yīng)用于老年胃癌人群的研究顯示，在老年人群中應(yīng)用達芬奇手術(shù)是安全可行的，且與年輕人群比較，術(shù)后結(jié)果差不多，可以在老年人群中應(yīng)用推廣，這將有利于老年胃癌人群的手術(shù)治療，減少術(shù)后風(fēng)險的發(fā)生[10]。除惡性腫瘤外，近來有研究表明達芬奇機器人可用于胃腸道間質(zhì)瘤的治療，在不論其腫瘤大小和定位的情況下采用保守的手術(shù)方式[11]。

2.達芬奇機器人應(yīng)用的難點：目前，達芬奇機器人已廣泛用于胃癌的手術(shù)治療，其開闊的手術(shù)視野，清晰的解剖層次，較少的出血量以及較短的學(xué)習(xí)曲線均使達芬奇機器人在胃癌治療的應(yīng)用中有著更好的發(fā)展優(yōu)勢。同時，治療過程中所面臨的難點問題仍不容忽視。

淋巴結(jié)清掃一直是胃癌根治術(shù)中的難點，尤其是第7，8a，9，6組淋巴結(jié)以及新提出的14v組，是術(shù)中出血的常見淋巴區(qū)域[12]。有研究證實，機器人系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的安全可行性[13]，但對其淋巴結(jié)清掃程度尚存爭議。在美國癌癥協(xié)會國家癌癥數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計的2010～2012年共6427例病人中，機器人的手術(shù)方式相較于腹腔鏡有著更高幾率切除至少15個淋巴結(jié)[14]。2017年王沛云等[15]進行的Meta分析中，納入機器人手術(shù)組1676例，腹腔鏡手術(shù)組4111例，在進行亞組分析后，兩種手術(shù)方式的胃癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目(WMD=1.37，95%CI=-2.94～15.68，P=0.85)無明顯差異。隨著新興技術(shù)的發(fā)展，2018年Kwon等[16]的研究證實術(shù)前1天注射靛青綠后使用近紅外拍照技術(shù)(NIR)進行淋巴熒光拍照，有利于在胃癌手術(shù)中進行淋巴檢索同時能更有效地清除淋巴結(jié)(48.9個，注射靛青綠組；35.2個，普通組，P<0.001)。此外，胃癌手術(shù)中的消化道重建也是微創(chuàng)外科手術(shù)中的難點。傳統(tǒng)腹腔鏡由于術(shù)者對較深部位的空間距離難以把握，操作范圍有限等因素，消化道重建過程困難[17]，有悖于加速康復(fù)外科理念，而達芬奇機器人的應(yīng)用能更好的解決這些問題。國內(nèi)達芬奇發(fā)展早期，2010年孫益紅等根據(jù)臨床經(jīng)驗，指出吻合操作更傾向于體外開放吻合，體內(nèi)吻合較費時。高BMI病人行消化道重建時，體外吻合所需切口更大，故更傾向于體內(nèi)吻合。同時，機器人系統(tǒng)的應(yīng)用使得醫(yī)生由體外吻合轉(zhuǎn)向體內(nèi)吻合也變得更為方便。除了吻合方式的選擇外，Liu等[12]在機器人手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)荷包縫合的應(yīng)用效果更佳。

隨著虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)和增強現(xiàn)實(augmented reality,AR)技術(shù)的出現(xiàn)，達芬奇機器人的發(fā)展也進入了新的階段。AR的出現(xiàn)提出了“人機合作機器人(cobots)”這一新的概念[18]，使得手術(shù)醫(yī)生與病人之間不再局限于電腦功能，脫離了醫(yī)生單純控制機器人的模式。AR可以為醫(yī)生提供物理觸覺的替代物，解決了微創(chuàng)手術(shù)中由于缺乏觸覺在辨別重要器官組織時的安全隱患。利用VR以及超聲3D技術(shù)，醫(yī)生在胃癌手術(shù)過程中能獲得病人的實時計算機斷層掃描(computer tomography,CT)和核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)的三維重建圖像，將實時圖像重疊于病人后即為AR[19]。這一新技術(shù)的出現(xiàn)大大降低了淋巴結(jié)清掃和消化道重建的手術(shù)難度，提高了胃癌手術(shù)安全性，除此之外對于醫(yī)生實行模擬訓(xùn)練也有著很大的幫助[18]。

3.達芬奇機器人主要并發(fā)癥及術(shù)后療效：胃癌應(yīng)用達芬奇機器人術(shù)后的主要并發(fā)癥為傷口感染、出血、膿腫和吻合口漏等。2012年Caruso等[20]回顧分析5893例胃切除手術(shù)，其中4542例開腹，861例腹腔鏡，426例機器人，結(jié)果顯示3種手術(shù)方式之間的總并發(fā)癥率并沒有顯著差異，三者間的差異主要體現(xiàn)在瘺，梗阻和膿腫這3個主要并發(fā)癥發(fā)生率上。與腹腔鏡相比，達芬奇機器人應(yīng)用于胃癌治療的早期中轉(zhuǎn)手術(shù)更多，2017年Yang等[21]報道的173例達芬奇治療胃癌手術(shù)中已無一例中轉(zhuǎn)，機器人應(yīng)用于胃癌治療日漸趨于成熟。

并發(fā)癥只是評估手術(shù)結(jié)果的一個方面，術(shù)后首次下床時間，進流食時間，住院時間等均是評定因素。2017年Yang等[21]提出應(yīng)用“CUSUM圖”對手術(shù)結(jié)果進行評估。既往已有大量研究顯示，達芬奇手術(shù)的短期手術(shù)效果與腹腔鏡相比無顯著不同[22]，其中2016年由Kim等[23]進行的第一個大樣本，多中心前瞻性研究也表明達芬奇手術(shù)在圍手術(shù)期中的效果并無明顯指標說明其優(yōu)于腹腔鏡技術(shù)，但研究指出達芬奇機器人對于醫(yī)生的未來，延長手術(shù)醫(yī)生的職業(yè)生涯非常有利。迄今為止，多數(shù)研究為短期療效的分析[24]，缺乏對病人的長期隨訪，2017年Obama等[25]對達芬奇和腹腔鏡進行了目前最大最全面的綜合性比較，在311例達芬奇組和311例腹腔鏡組實行胃癌根治術(shù)后，隨訪的中位數(shù)為85個月，結(jié)果表明在長期腫瘤學(xué)效果上兩種手術(shù)方式并無顯著差別，5年總存活率(OS)(P=0.5207)和無病存活率(RFS)(P=0.2293)兩者間無顯著差別。

術(shù)后效果除了手術(shù)本身的影響外，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院在對2016年至2017年間120例達芬奇手術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48小時運動量與首次進食時間、肛門排氣時間、胃乏力發(fā)生率等均呈反比。整個術(shù)后護理均需遵循加速康復(fù)外科(ERAS)的護理原則[26]，達到ERAS與機器人微創(chuàng)的有效聯(lián)合。

三、達芬奇機器人在胃癌手術(shù)中的主要優(yōu)勢和局限性

1.胃癌應(yīng)用達芬奇機器人的主要優(yōu)勢：隨著機器人系統(tǒng)臨床應(yīng)用的增多，相較于腹腔鏡手術(shù)中的二維成像，機器人系統(tǒng)可以呈現(xiàn)出高解析，多象限的3D圖像，使整個手術(shù)視野更加開闊，淋巴結(jié)與血管間的解剖關(guān)系更加清晰，從而減少了術(shù)中出血，失血的減少潛在的抑制了癌細胞的自由擴散，也有利于術(shù)后免疫功能的維持，這使得胃癌的局部進展受限[27]。同時，對機械臂的熟練控制，也使操作局限性的問題得以解決。另外，機器人系統(tǒng)的使用大大克服了操作醫(yī)生面對復(fù)雜病例自身的工作恐懼心理，更利于醫(yī)生進行復(fù)雜胃癌病例的長時間操作。作為一項新的技術(shù)，達芬奇機器人在腹腔鏡的基礎(chǔ)上有其不容忽視的發(fā)展優(yōu)勢。學(xué)習(xí)曲線和累積求和模型可以客觀反應(yīng)及評估醫(yī)生對機器人技術(shù)的接受水平。研究顯示，腹腔鏡醫(yī)生經(jīng)30例左右即能熟練掌握該項技術(shù)。所以在機器人推廣方面，學(xué)習(xí)曲線并不會制約其發(fā)展，而且當同時學(xué)習(xí)機器人和腹腔鏡技術(shù)時，兩者間相互有利[12]。

2.胃癌應(yīng)用達芬奇機器人的局限性：達芬奇機器人不可否認是繼腹腔鏡后微創(chuàng)外科領(lǐng)域新的技術(shù)突破，考慮到上述的優(yōu)勢，達芬奇有著腹腔鏡不可比擬的先進性，但至少目前，較長的手術(shù)時間以及高昂的手術(shù)費用仍將成為其發(fā)展的掣肘。機器的復(fù)雜性導(dǎo)致了手術(shù)的準備時間較長，病人的麻醉時間也會相應(yīng)延長，這可能會對病人產(chǎn)生有害的結(jié)果，在緊急情況下不宜應(yīng)用[27]。時間的問題可能會隨著手術(shù)團隊熟練度的提高以及機器人技術(shù)的發(fā)展被解決。在費用方面，胃癌手術(shù)應(yīng)用達芬奇機器人的費用與腹腔鏡相差約2800美元[27]，費用的差異主要體現(xiàn)在器械上，這使得機器人手術(shù)的成本效率降低。瑞士將部分病人的胃腸道機器人手術(shù)費用納入衛(wèi)生保健系統(tǒng)，盡管2012至2015年間手術(shù)費用變化不大，病人于2015起償還應(yīng)繳費用顯著降低導(dǎo)致衛(wèi)生保健系統(tǒng)出現(xiàn)赤字[28]。日本厚生勞動省于2018年4月起將機器人手術(shù)納入醫(yī)療保險范圍[1]。雖然醫(yī)院的利潤減少，但有利于達芬奇手術(shù)的加速發(fā)展。在國內(nèi)中科院列出的12項“改變未來的顛覆性技術(shù)”中，醫(yī)療手術(shù)機器人位列第5位，機器人手術(shù)走向普及已是必然趨勢，故能將機器人手術(shù)納入醫(yī)療保需提上議程，近年上海也正探索嘗試將醫(yī)療保險與商業(yè)保險相結(jié)合，這是使得機器人手術(shù)價格降低可實現(xiàn)的方式。

四、胃癌手術(shù)應(yīng)用達芬奇機器人的應(yīng)用前景

達芬奇機器人技術(shù)仍處于發(fā)展階段，應(yīng)用中存在的問題在后續(xù)的研究中必然會得到解決，如最新研發(fā)的達芬奇系統(tǒng)優(yōu)化了既往的達芬奇S和Si，新增加了4個可自由拆卸的微創(chuàng)手術(shù)刀設(shè)計，手術(shù)刀可取出及重新植入體內(nèi)，能實現(xiàn)180度的旋轉(zhuǎn)，增大了手術(shù)的活動區(qū)域，使胃癌手術(shù)中的復(fù)雜操作得到簡化[29]。達芬奇Xi在達芬奇S和Si的基礎(chǔ)上實現(xiàn)了技術(shù)的革新，可以實現(xiàn)相對較短的胃癌手術(shù)時間[30]。除了機器本身的進步之外，手術(shù)技術(shù)本身也在進步。南京軍區(qū)總醫(yī)院趙坤等于2013年就提出過關(guān)于胃癌手術(shù)路徑的創(chuàng)新，“斯諾克路徑”，有利于降低血管分類和淋巴清掃的難度，同時也可一定程度上解決較長的時間問題。

近年來，隨著第五代移動通信技術(shù)(5G)的快速發(fā)展，“遠程醫(yī)療”已逐步應(yīng)用于慢性病的遠程監(jiān)控以及急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，避免與病人面對面接觸的同時，為病人提供更高質(zhì)量更低費用的服務(wù)，不僅解決了距離問題，也使受惠人群更廣，使更多早期胃癌病人在遠距離的情況下就可對自身手術(shù)情況進行評估。實時高速的5G網(wǎng)絡(luò)也使得達芬奇機器人應(yīng)用于遠程醫(yī)療成為可能[31-32]。

五、總結(jié)

胃癌根治術(shù)作為當今胃癌治療的主要治療方式，術(shù)式本身的革新一直都是發(fā)展的中心。在早期胃癌治療中，由于不需進行深部淋巴結(jié)清掃，血管組織結(jié)構(gòu)較清晰，腹腔鏡手術(shù)已足夠應(yīng)對，但當面對逐漸增加的進展期胃癌病例時，腹腔鏡操作局限，視野有限，對醫(yī)生操作穩(wěn)定要求性高等缺點被放大，故達芬奇微創(chuàng)機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)運而生。達芬奇機器人獨有的三維成像，降低了深部淋巴結(jié)清掃難度，使血管脈絡(luò)化清晰，減少術(shù)中出血。同時，穩(wěn)定的操作系統(tǒng)有利于醫(yī)生面對復(fù)雜病例的長時間手術(shù)。除此之外，與腹腔鏡相比短期和長期療效也無明顯差異，一系列研究也均證實了達芬奇手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于胃癌治療的安全及可行性。

綜上，達芬奇微創(chuàng)機器人手術(shù)系統(tǒng)作為一項新型發(fā)展的技術(shù)，具備自身特有的技術(shù)優(yōu)勢，雖然大部分醫(yī)院已臨床應(yīng)用于胃癌治療，但其較長的手術(shù)時間，昂貴的手術(shù)費用等缺點是該技術(shù)后期推廣發(fā)展需要重點解決的問題。隨著該技術(shù)在醫(yī)院臨床應(yīng)用的增多，研究依據(jù)的樣本例數(shù)逐漸增多，在后期研究中樣本量不足不再是研究進行的問題。迄今為止已有較多的關(guān)于術(shù)后短期療效的單中心回顧性研究，雖已有少量多中心前瞻性研究[23]，但數(shù)量有效，尤其是關(guān)于術(shù)后長期療效的研究也很少，需要進行更多的研究加以證實。與此同時，關(guān)于達芬奇機器人應(yīng)用于胃癌的遠程醫(yī)療方面還處于探索階段，研究報道均較少，其只在超聲心動圖等遠程檢查及胃癌術(shù)前評估中有所嘗試[33-34]。不可否認的是，達芬奇微創(chuàng)外科手術(shù)系統(tǒng)擁有巨大的發(fā)展空間，其勢必會在未來的胃癌治療中伴有重要的角色，系統(tǒng)存在的缺陷也會隨著社會進步被逐一解決。