張亞麗，李秀明

節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤（ganglioneuroblastoma，GNB）是外周神經(jīng)母細(xì)胞性腫瘤的一個組織學(xué)亞型，多發(fā)生于兒童，20歲以上成年人少見。臨床表現(xiàn)早期無特異性，多與腫瘤占位引起周圍組織壓迫有關(guān)。筆者收集觀察11例GNB患者的臨床特征、組織病理學(xué)形態(tài)及免疫組織化學(xué)染色情況，探討GNB的臨床病理特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院2013年1月—2018年7月手術(shù)切除及穿刺活檢的GNB患者11例，其中手術(shù)切除8例，穿刺活檢3例，病理切片均由兩位高年資病理醫(yī)師確診。男5例，女6例；年齡4～23歲。腫瘤位于腹膜后7例，縱隔3例，枕葉1例。其中7例位于腹膜后患者因發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診，3例位于縱隔患者因發(fā)熱就診。1例位于枕葉患者2015年1月因間斷性頭痛伴雙眼視力下降于太原市中心醫(yī)院活檢提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)源性惡性腫瘤（GNB可能），經(jīng)20次放療腫瘤無縮小，2017年3月就診于山西省人民醫(yī)院，CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)枕葉、縱隔及腹膜后多發(fā)腫瘤伴周圍淋巴結(jié)腫大及骨質(zhì)破壞。隨機(jī)選取良性節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤 （ganglioneuroma，GN）10 例作為對照。

1.2 方法 21例標(biāo)本 （11例GNB及10例GN對照組）全部經(jīng)10%中性甲醛固定，石蠟包埋，切片厚度4 μm，HE染色，光鏡觀察，采用SP法進(jìn)行神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白 （GFAP）、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子（CD56）、突觸素 （Syn）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、CD99、波形蛋白（Vimentin）、S-100、神經(jīng)纖維絲蛋白（NF）、Leu-7、磷酸化組蛋白 H3（PHH3）等標(biāo)記染色。所有一抗及試劑盒均購自北京中杉金橋公司。

2 結(jié)果

2.1 大體檢查 11例GNB患者手術(shù)切除標(biāo)本均呈大小不等的結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)直徑約2.0～11 cm，表面附有包膜，切面灰白淡黃或淺褐色，實(shí)性，質(zhì)韌；其中2例標(biāo)本切面可見出血性結(jié)節(jié)，7例標(biāo)本切面可見灶片壞死。10例對照組GN標(biāo)本界限清楚、包膜完整，切面灰白、實(shí)性、質(zhì)地較軟，均未見出血壞死。

2.2 顯微鏡下觀察 11例GNB顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)及黏液樣背景內(nèi)腫瘤細(xì)胞呈散在、條索狀及巢團(tuán)狀排列伴片狀壞死，部分細(xì)胞質(zhì)豐富嗜酸或雙色，核偏位類圓形、泡狀、核仁清楚，可見多核細(xì)胞及核分裂象，部分腫瘤細(xì)胞呈邊界較清楚的結(jié)節(jié)狀分布，結(jié)節(jié)內(nèi)可見幼稚的小細(xì)胞巢，核深染異型。根據(jù)2003年國際神經(jīng)母細(xì)胞瘤病理學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)將節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤分為兩大類：（1）混雜型。僅在鏡下可以識別出神經(jīng)背景中不規(guī)則小巢狀分布的神經(jīng)母細(xì)胞；（2）結(jié)節(jié)型。大體上可以看到出血性神經(jīng)母細(xì)胞性結(jié)節(jié)并且鏡下神經(jīng)母細(xì)胞成分與周圍背景分界清楚。11例中9例GNBi，其中1例枕葉GNBi出現(xiàn)顱骨侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；1例腹膜后GNBn發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。10例對照組GN表現(xiàn)為大量施萬細(xì)胞背景上散在數(shù)量不等的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，且大部分為分化成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。10例均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

2.3 免疫組織化學(xué)染色 11例GNB腫瘤細(xì)胞Syn（＋）、NSE（＋）、Leu-7（＋）、CD99（＋）、vimentin（＋）、GFAP（－）、CD56（－）、PHH3（0-35%），背景細(xì)胞 S-100（＋）、NF（＋）。10 例對照組 GN 中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞 Syn（＋）、NSE（＋）、Leu-7（＋）、CD99（－）、vimentin（＋）、GFAP（－）、CD56（－）、PHH3（0-3%），背景細(xì)胞 S-100（＋）、NF（＋）。

2.4 PHH3在GNB及GN對照組中的表達(dá)情況在10例GN中PHH3的陽性表達(dá)率為0～3%，明顯低于GNB中的陽性表達(dá)率（0～35%）；PHH3在隨訪未復(fù)發(fā)的GNB中的陽性表達(dá)率（0～17%）較低，在隨訪死亡的2例GNB中陽性表達(dá)率 （分別為25%、35%）較高（表 1）。

表1 11例GNB的臨床病理及隨訪情況

圖1見封三。

3 討論

GNB診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床、實(shí)驗室檢查、影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查等方面，有研究認(rèn)為應(yīng)該符合以下幾點(diǎn)：（1）腎上腺或交感神經(jīng)系統(tǒng)的占位性病變或已有轉(zhuǎn)移灶；（2）實(shí)驗室檢查血清NSE及尿香草基扁桃酸（VMA）升高［1］；（3）影像學(xué)檢查 CT 表現(xiàn)提示相應(yīng)部位混雜不同密度的腫物，且常伴有粗大鈣化，邊界模糊，并可出現(xiàn)周圍組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［2］；（4）病理檢查可見施萬細(xì)胞背景上殘留多少不等的不同分化階段的神經(jīng)母細(xì)胞成分，免疫組化顯示分化的神經(jīng)母細(xì)胞Syn、NSE等陽性，施萬細(xì)胞S-100、NF陽性。鑒別診斷：（1）原始神經(jīng)外胚層腫瘤。瘤細(xì)胞小圓形，胞界不清，胞質(zhì)淡染或空泡狀，核膜清楚，染色質(zhì)細(xì)，免疫組化S-100陰性。（2）橫紋肌肉瘤?？烧乙娞卣餍缘陌|(zhì)豐富嗜酸的橫紋肌母細(xì)胞，免疫組化表達(dá)肌源性標(biāo)記desmin，MyoD1、Myogenin 等， 而神經(jīng)源性標(biāo)記 NSE、PGP9.5、Syn、CgA、S-100等均為陰性。（3）髓母細(xì)胞瘤。多發(fā)生于小腦，瘤細(xì)胞胞質(zhì)少，常排列緊密，無神經(jīng)纖維絲背景，向神經(jīng)元分化時免疫組化可表達(dá)神經(jīng)源性標(biāo)記，向膠質(zhì)細(xì)胞分化時可表達(dá)GFAP。（4）惡性黑色素瘤。主要發(fā)生在面部及肢體，中老年人多見，鏡下可見胞質(zhì)內(nèi)含有黑色素顆粒的細(xì)胞，免疫組化除表達(dá)S-100外，HMB45及Melan-A也陽性，神經(jīng)源性標(biāo)記NSE、Syn等陰性。（5）轉(zhuǎn)移癌、惡性腦膜瘤及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等。免疫組化分別表達(dá)CK、EMA及GFAP，而PGP9.5等神經(jīng)源性標(biāo)記為陰性表達(dá)。1999年WHO和神經(jīng)母細(xì)胞瘤國際病理委員會（INPC）將GNB分為混雜型節(jié)細(xì)胞性神經(jīng)母細(xì)胞瘤（GNBi）、 結(jié)節(jié)型節(jié)細(xì)胞性神經(jīng)母細(xì)胞瘤（GNBn）2大類。2003年修訂的分類根據(jù)年齡、有絲分裂/核碎裂指數(shù)MKI（通常計數(shù)5000個神經(jīng)母細(xì)胞中有絲分裂和核碎裂的細(xì)胞比例）、施萬細(xì)胞基質(zhì)發(fā)育的多少和神經(jīng)母細(xì)胞瘤分化程度等將GNBn分為預(yù)后良好及預(yù)后不良2個亞型，而GNBi則納入預(yù)后良好組［3］。

筆者從以下幾方面對GNB展開研究：（1）組織病理學(xué)角度。GNB起源于胚胎發(fā)育的神經(jīng)嵴細(xì)胞，其分化程度及生物學(xué)行為介于高度惡性的神經(jīng)母細(xì)胞瘤和良性的節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤之間。好發(fā)于腎上腺、腹膜后、縱隔等，其他部位少見。組織形態(tài)學(xué)特征為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤性間質(zhì)及神經(jīng)纖維絲背景上殘存的不同分化階段的神經(jīng)母細(xì)胞，神經(jīng)母細(xì)胞散在、小巢或結(jié)節(jié)狀分布，體積偏小，彌漫或菊形團(tuán)樣排列，胞質(zhì)少，核類圓形，輕或中度異型，深染或可見核仁，核分裂象多見。免疫組化檢測多表達(dá)CD99、NSE、PGP9.5、Syn、CgA等標(biāo)志物，背景施萬細(xì)胞表達(dá) S-100［4］。 （2）預(yù)后影響因素。GNB 的預(yù)后主要取決于腫瘤的分化程度，分化較差者類似神經(jīng)母細(xì)胞瘤，呈局部侵襲性生長，或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報道分化差的GNB惡性度較高，可以轉(zhuǎn)移至骨骼、肝臟、肺臟及淋巴結(jié)等部位［5，6］。 其中預(yù)后不良亞型GNBn分化較差，而GNBi則常見于年齡較大的患者，組織病理學(xué)上分化良好，施萬細(xì)胞背景豐富，惡性程度較低，總是歸入預(yù)后良好范疇［7］。近年有學(xué)者研究認(rèn)為CD44表達(dá)且無MYCN擴(kuò)增，提示預(yù)后較好，CD44失表達(dá)提示預(yù)后差［8］?；仡櫾摻M11例病例，其中2例（GNBi及GNBn各1例）分化差者均因復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡；9例至今未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。（3）PHH3在GNB的表達(dá)及與預(yù)后的相關(guān)性。PHH3是一種抗磷酸化的組蛋白H3抗體，組蛋白H3的磷酸化與有絲分裂染色體的濃縮有關(guān)。在分裂期，組蛋白H3磷酸化達(dá)到最高峰，并且在細(xì)胞凋亡過程中沒有組蛋白H3的磷酸化。PHH3表達(dá)水平隨著腫瘤惡性程度增高而呈增高趨勢，可作為有絲分裂特異性較高的標(biāo)志物，可以快速、有效、客觀地進(jìn)行細(xì)胞增殖的定量分析［9，10］。 PHH3 抗體可用于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、黑色素瘤、軟組織腫瘤、乳腺癌、前列腺癌、宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌等多種腫瘤中，可以指導(dǎo)腫瘤分級和預(yù)后判斷。該研究通過對11例GNB患者的臨床病理觀察及隨訪發(fā)現(xiàn)PHH3陽性表達(dá)率與預(yù)后有一定相關(guān)性，表達(dá)率低者預(yù)后較好。由于研究例數(shù)較少，PHH3在GNB預(yù)后中的作用有待進(jìn)一步研究。（4）治療。由于外周神經(jīng)母細(xì)胞性腫瘤預(yù)后差異較大，目前傾向于綜合患者臨床分期、組織學(xué)類型及遺傳學(xué)改變，將其分為低危組、中危組和高危組進(jìn)行分級治療，低危組單純瘤體切除；中危組手術(shù)加上適度化療；而高危組則要結(jié)合化放療、手術(shù)以及自體外周血干細(xì)胞移植等綜合治療［11］。通常認(rèn)為腫瘤對化療比較敏感，術(shù)前化療可以控制轉(zhuǎn)移播散，消滅微轉(zhuǎn)移灶，縮小原發(fā)腫瘤，為手術(shù)切除創(chuàng)造條件，傳統(tǒng)的化療主要采用細(xì)胞毒性化療方法，通過抑制或殺死腫瘤細(xì)胞獲得治療作用。國外學(xué)者認(rèn)為即使對于進(jìn)展性神經(jīng)母細(xì)胞瘤，輔助術(shù)前術(shù)后化療及術(shù)中局部放療也可以獲得較好療效［12，13］，并有研究發(fā)現(xiàn)GNBi患者存活率與腫瘤切除程度無關(guān)，擴(kuò)大的根治手術(shù)可能引起嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，不提倡進(jìn)行積極的大范圍手術(shù)干預(yù)治療［14］。