趙春 肖榮 鄭轉芳 鄭莉明 李艷

[摘要] 本文運用“脾胃論”思想，結合臨床實踐，對焦慮障礙的病因病機進行分析，指出該病主要病機為“脾胃受損，升降失調”。并根據廣東省中醫(yī)院李艷教授多年治療焦慮障礙的臨床經驗，總結焦慮障礙患者呈現(xiàn)出的不同證候特征，包括：“脾胃虛熱”“脾虛火乘”“陽郁脾土”“脾虛津耗”“脾胃不和”;治療上，以“調脾胃，益元氣，瀉陰火，和氣血”為原則，分別選用補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽散火湯、黃芪人參湯、加減平胃散等有效方劑。

[關鍵詞] 焦慮障礙;脾胃論;健脾;補中益氣湯

[中圖分類號] R277.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（c）-0135-04

Thinking and discussion on the treatment of anxiety disorder with the theory of “Piwei Lun”

ZHAO Chunyi1? ?XIAO Rong1? ?ZHENG Zhuanfang1? ?ZHENG Liming2? ?LI Yan2

1.The Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510405， China; 2.Department of Psychology and Sleeping， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510120， China

[Abstract] By combining the theory of “Piwei Lun” with clinical practices， this paper analyzes the etiology and pathogenesis of anxiety disorder， and points out that the main pathogenesis of such disorder lies in “spleen and stomach damage with imbalanced rising and falling of vital energy”. According to Professor Li Yan′s clinical experience in treating anxiety disorder for many years in Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， this paper summarizes different syndrome characteristics of anxiety disorder patients as followed： “deficiency heat in spleen and stomach”， “spleen deficiency and flaring-up of liver-fire”， “stagnation of liver qi and spleen deficiency”， “spleen deficiency and body-fluid consumption”， and “spleen and stomach disharmony”. In terms of treatment， effective prescriptions， such as Buzhong Yiqi Decoction， Bupiwei Xieyinhuo Shengyang Decoction， Shengyang Sanhuo Decoction， Huangqi Renshen Decoction and Modified Pingwei Powder are respectively selected based on the principle of “regulating spleen and stomach， benefiting primordial qi， purging yin fire and harmonizing qi and blood”.

[Key words] Anxiety disorder; Piwei Lun; Invigorating spleen; Buzhong Yiqi Decoction

焦慮障礙是精神科最為常見的情緒障礙，以廣泛而持續(xù)的焦慮緊張、過分擔心或反復發(fā)作驚恐為主要特征，常伴有植物神經系統(tǒng)癥狀[1-2]。焦慮障礙屬中醫(yī)“情志病”范疇，并無準確對應病名，多涉及中醫(yī)古籍中的“郁證”“驚悸”“怔忡”“奔豚”“驚悸”“不寐”“臟躁”“百合病”等病癥。臨床觀察中，患者常以周身軀體不適為主訴就診，西醫(yī)治療往往效果欠佳，?？浦委煻嗍褂每菇箲]藥物及鎮(zhèn)靜安眠藥，起效快，但存在一定的藥物局限性、依賴性及副作用[3]。此時，中醫(yī)治療在改善患者整體癥狀及西藥不良反應上凸顯優(yōu)勢。

中醫(yī)認為，五臟主五志，脾胃位于中焦，為一身氣血生化之源，灌溉四旁，滋養(yǎng)五臟，因此脾胃功能正常，則五臟安定、情志安寧。另外，嶺南人群長期處于濕熱環(huán)境，脾胃最易受損，情志疾病往往伴有諸多脾胃癥狀，臨床運用調和脾胃法治療情志疾病效果頗佳。因此，筆者以“脾胃”為核心探討焦慮障礙的病因病機及治法，期望為今后情志類疾病的中醫(yī)臨床工作提供診療新思路。

1 脾胃生理病理特點與情志的關系

1.1 脾在志為思，藏意

《素問·陰陽應象大論》曰：“脾在志為思?！薄八肌睂Ω鞣N情緒具有認知評價的決定作用，有學者指出，“思而否定為怒，思而肯定為喜，思而擔心為憂，思而無奈為悲，思而危險為恐，不及思索而為驚”[4]，因此，脾之思慮在七情之中屬“中心之情”。其次，《素問·宣明五氣篇》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！睆闹嗅t(yī)心理學角度看，“意”包含多種形式，包括：記憶、思維、注意、意志等，屬于基本心理過程的一部分，因此，“脾藏意”代表了“脾”是人類心理活動表達的基礎。

1.2 脾升胃降，生化氣血，調暢情志

《素問·八正神明論》曰：“血氣者，人之神?！睔庋⑹瞧咔榈奈镔|基礎，即“脾藏營，營舍意”，脾胃作為氣血生化之源，以生營氣，如若不足或虧損，易致神失所養(yǎng)，意失所營。其次，《素問·舉痛論篇》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結?！蔽迮K得胃氣乃能通利，只有脾升清陽，胃降濁氣，中土之氣運轉正常，帶動一身氣機升降，方能情志順暢。

總之，人類正常的心理情緒活動倚仗脾胃功能運作，氣血生化充足，氣機運行舒暢，然可情志調達，思維敏捷。

2 焦慮障礙的病因病機探討

2.1 焦慮發(fā)病與五臟相關

在古代醫(yī)家理論經驗的基礎上，許多當代醫(yī)家依據多年治療焦慮障礙的臨床實踐，總結出了不同的學術理論。張靚等[5]從膽與肝、膽與心、膽調五志、膽司勇怯四個角度，闡述“膽”功能異常在廣泛性焦慮障礙發(fā)病中的重要性。沙中瑋等[6]認為機體內部氣血失和，臟腑功能失常，經脈郁滯不暢是焦慮障礙的基本病機，應當從肝論治。賈竑曉等[7]總結名老中醫(yī)王文友的經驗，提出焦慮癥的主要病因病機是“濕熱內蘊，少陽樞機不利”。王彥恒認為焦慮癥的核心病機是腎陰精不足，非滋腎無以平其慮[8]。熊航等[9]認為焦慮障礙多因不良情緒刺激，導致肝氣郁結，進而擾動心神所致，治療應以養(yǎng)血安神為主。張耀尹等[10]則認為郁證發(fā)生與脾的病理變化關系密切，其病機涉及脾失健運、脾氣不升等。由此可見，焦慮障礙的病因病機與五臟功能失常均有聯(lián)系，而脾胃因其特殊的功能特點，在病情發(fā)生發(fā)展過程中尤為關鍵。

2.2 焦慮發(fā)病與脾胃失調

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，焦慮障礙病因不外乎：起居失常、飲食不節(jié)、運動過度、學習工作壓力、長期使用電子產品、家庭關系不良、突發(fā)應激事件等，即飲食-勞倦-精神刺激。《脾胃論》云：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元氣?！边@些致病因素易先后中傷脾胃，直接影響脾胃“主思藏意，養(yǎng)榮舍意”之效能，最終導致情志不達[11]。

病機變化方面，首先為脾胃虛損，元氣不足，陰火必猖，而生煩熱，即“火與元氣不兩立”;其次是脾胃居于中焦，旁連四周，若中土不運，氣血精微運化不暢，氣機升降出入失衡，久之牽連五臟，導致心神失養(yǎng)，相火亢盛，肝木妄行，肺失宣肅，腎水不涵，循環(huán)往復，虛實夾雜?！镀⑽刚摗分忻枋觥胺沃⑽覆?、肝之脾胃病、心之脾胃病、腎之脾胃病”，即為此意。

故焦慮障礙患者除表現(xiàn)為莫名的情緒緊張、思慮反復、驚恐煩躁等情緒癥狀外，往往最易出現(xiàn)脾胃癥狀[12]，如胃脹悶痛、有氣上沖感、腹瀉或便秘，長此以往，頭痛、胸悶心悸、四肢乏力、關節(jié)疼痛、小便頻數等癥狀也接踵而至。

2.3 從現(xiàn)代醫(yī)學角度認識脾胃致病

“脾主運化”（消化代謝）和“脾為之衛(wèi)”（免疫防御）的功能，與腸道生態(tài)環(huán)境的生理功能相似，因此當脾胃受損，便會有腸道生態(tài)被破壞的病理癥狀出現(xiàn)。同時，腸道生態(tài)通過內臟神經、腦腸肽[13]、神經-內分泌-免疫網絡、應激、腸道微生物等與中樞神經情感緊密聯(lián)系[14-15]。其中涉及多種腦-腸神經遞質的作用，如焦慮伴有交感神經活動增強，腎上腺素能的活動增加。當5-羥色胺釋放增加時，可出現(xiàn)明顯的焦慮反應[16]。白介素-1（IL-1）、白介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）可誘發(fā)動物的焦慮樣行為[17]。因此，腸道代謝異常，即中醫(yī)之脾胃失調會影響焦慮等不良情緒的發(fā)生。

綜上，脾胃病理對焦慮障礙等情志疾病的發(fā)生發(fā)展極為關鍵，那么調理脾胃功能或可成為治療焦慮障礙的重要途徑，而《脾胃論》作為脾胃論治的經典著作，為臨床提供了許多寶貴的指導經驗。

3 運用《脾胃論》思想治療焦慮障礙

《脾胃論》的主要理論觀點可總結為：后天飲食勞倦，直接損傷脾胃發(fā)病;先天脾胃有余或不足，他臟所及所乘所侮，才發(fā)為病;他臟受邪，后必累及脾胃。此三種情況均可從脾胃入手治療。結合既往文獻，從病因-病癥上看，大部分焦慮障礙患者符合《脾胃論》中描述“脾胃內傷，百病由生”的特點[18]。遣方用藥方面，縱觀《脾胃論》，有規(guī)律可循。李東垣善用“甘溫除熱，甘寒瀉火，風能勝濕，大補元氣”之品，當涉及時令變化或他臟傳變時，藥物配伍有所偏重，需進行處方上的變換或加減。下面以實際辨證為例，逐一解讀：

3.1 脾胃虛熱

臨床患者主要表現(xiàn)為“熱中”病癥：疲倦乏力，莫名情緒緊張，時有煩躁，胸悶少氣，頭昏沉感或脹痛感，納欠佳，便溏，舌淡紅，苔白微膩，手心烘熱多汗。

選用方劑：補中益氣湯。藥物組成：黃芪、炙甘草、人參、當歸、橘皮、升麻、柴胡、白術?！豆沤衩t(yī)方論》解析該方：“脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪護皮毛而閉胰理，不令自汗;元氣不足，懶言氣喘，人參以補之;炙甘草之甘以瀉心火而除煩，補脾胃而生氣……佐白術以健脾，當歸以和血，用陳皮理胸中氣亂，升麻、柴胡氣之輕而味之薄者，引胃氣以上騰。”該方適用于“脾胃虛弱、陰火上乘”之虛證，患者常因長期勞倦損傷脾胃而引起焦慮，脾虛大于煩熱，臨床上使用時，考慮雖元氣得到補益升提，但仍存氣機阻滯，因此常加入羌活、防風，以助升清陽、散郁火之效，但用量不宜過大，以免耗傷陰精。汗多時，還可加入五味子，酸甘化陰;血虛、大便不利時，可加入熟地黃養(yǎng)血潤下。

3.2 脾虛火乘

臨床患者主要表現(xiàn)為：莫名情緒緊張，口干欲飲，多伴口腔潰瘍，或面赤，心中煩躁，乏力不顯，胃納欠佳，大便溏（或伴肛門灼熱感），手心烘熱有汗，舌紅，苔白（黃）膩。

選用方劑：補脾胃瀉陰火升陽湯。藥物組成：柴胡、炙甘草、黃芪、蒼術、羌活、升麻、人參、黃芩、黃連、石膏。此方是李東垣“火與元氣不兩立”理論的規(guī)范體現(xiàn)，該方適用于“脾胃虛弱、陰火上乘”之半實半虛證，患者往往因飲食不節(jié)或起居失度損傷脾胃而引起焦慮，脾虛與煩熱相稱，李東垣認為“惟瀉陰中之火……陰氣不病，陽氣生矣”，遂方中以柴胡升清助陽為君，黃芪、人參補肺脾之氣為臣，黃芩、黃連清瀉陰火為佐，石膏從權降長夏陽明之火，配合羌活、升麻、蒼術、炙甘草，達到主升清陽，培補元氣，直瀉陰火，顧護中焦之效。

3.3 陽郁脾土

臨床患者主要表現(xiàn)為：情緒緊張甚，咽痛，周身發(fā)熱感，甚則夜間燥熱難眠，脾虛典型癥狀可不伴有，面赤，大便干或排便難，手足烘熱無汗，舌（郁）紅，苔黃，脈實有力。

選用方劑：升陽散火湯。藥物組成：生甘草、防風、炙甘草、升麻、葛根、獨活、白芍、羌活、人參、柴胡。方以柴胡、升麻、葛根、羌活、防風共同升提發(fā)散陽氣，解氣機郁滯之“熱”，配合人參、炙甘草補氣和中，白芍散脾火而斂陰，火郁發(fā)之，酸甘和緩，散中有收[18]。該方適用于“脾胃或虛、火郁中焦”之實證，此類患者多焦慮伴煩躁甚，即煩熱大于脾虛，但臨床使用時鑒于方中辛味藥較多，應避免散發(fā)太過，耗傷氣陰后變證，建議適當配伍，短期使用后再次評估病情[19]。

3.4 脾虛津耗

臨床表現(xiàn)：情緒緊張，少許疲倦，口干咽燥，頭脹痛，肩頸不適，胃不思飲食，小便黃，大便偏干，舌偏紅，苔白膩偏干，汗大出。

選用方劑：黃芪人參湯。組成：黃芪、升麻、人參、橘皮、麥門冬、蒼術、白術、黃柏、炒神曲、當歸、炙甘草、五味子。原文解析該方：“以人參、麥門冬、五味子生脈。脈者，元氣也。人參之甘，補元氣，瀉熱火也;麥門冬之苦寒，補水之源，而清肅燥金也;五味子之酸以瀉火，補庚大腸與肺金也?！庇纱丝梢?，該方在補氣瀉火之余，重視生津潤燥，適用于“脾虛伴津液耗傷”之證，此類患者多見于焦慮伴汗出尤甚，臨床使用時多加入葛根取其“升津止煩渴”之效，《脾胃論》中的另一方“清暑益氣湯”與本方意味相似。

3.5 脾胃不和

臨床患者主要表現(xiàn)為：情緒緊張程度輕，口淡或口苦，不思飲食，噯氣吞酸，大便溏，面色萎黃，舌淡，苔白厚膩，脈緩或滑。

選用方劑：加減平胃散。藥物組成：炙甘草、厚樸、陳皮、蒼術（生姜、大棗）。方中以用蒼術辛溫燥濕，厚樸行氣除滿，陳皮理氣化痰，炙甘草補益脾胃，除濕而不傷中土。該方多用于患者焦慮癥狀得到控制，仍存“脾虛濕困，胃氣不和”之證，可選此方隨癥加減，合用四君子湯、理中湯等調理脾胃。

綜上所述，脾胃與焦慮障礙的發(fā)生發(fā)展具有密切聯(lián)系。疾病活動期，辨證可著眼在脾虛與煩熱、津傷的動態(tài)變化上;疾病穩(wěn)定期，應當重視脾胃后續(xù)調理?！镀⑽刚摗吩疲骸吧浦嗡辜舱?，唯在調和脾胃，使心無凝滯，或生歡忻，或逢喜事，或天氣暄和，居溫和之處，或食滋味，或眼前見欲愛事，則慧然如無病矣。蓋胃中元氣得舒伸故也?！痹跍蚀_辯證、結合時令、隨癥加減的情況下，運用《脾胃論》思想治療焦慮障礙應當引起重視。當然，鑒于焦慮障礙多變的臨床癥狀，實際工作中，還應從證遣方，隨機應變，必要時配合西藥及心理治療，以達更優(yōu)效果[20]。

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（收稿日期：2020-02-06）