姜賀喜，張英杰

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 錦州 121000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病的終末階段，它是心臟結(jié)構(gòu)性或功能性異常引起的心室充盈和(或)射血能力受損的一組臨床綜合征[1]。主要臨床癥狀如呼吸困難和體力活動受限等隨著時間的推移會慢慢惡化,使患者全面生活能力下降[2]，在我國現(xiàn)有心衰患者約450萬，并且隨著年齡的增長患病率及死亡率仍處在上升的階段[3]。無論是否合并貧血，缺鐵與心衰患者機(jī)體功能減退，生活質(zhì)量下降和死亡率增加有關(guān)[4-5]。有研究表明靜脈補(bǔ)鐵可以改善血清鐵蛋白降低但未出現(xiàn)貧血的心衰患者的運(yùn)動能力、心功能分級和生活質(zhì)量[6-7]；目前口服補(bǔ)鐵治療心衰伴鐵缺患者的研究尚少，且研究結(jié)果仍存在爭議[8-9]。因此，本研究擬觀察口服補(bǔ)鐵對慢性心衰伴缺鐵患者心功能和生活質(zhì)量的影響，以期為心衰患者臨床診治提供理論基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2019年6月就診于我院的100例慢性心衰伴缺鐵患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合2018年中國心力衰竭診斷治療指南[1]760-789診斷標(biāo)準(zhǔn)；NYHA分級為II、III級；心衰病史6個月以上，LVEF<40%；規(guī)范化抗心衰藥物治療且病情平穩(wěn)；缺鐵診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清鐵蛋白濃度<100 μg/L[10]，且不伴有貧血，排除標(biāo)準(zhǔn)：既往對口服鐵劑不耐受或過敏者；近1個月因急性心衰住院者，缺血性卒中者；急、慢性感染，消化道出血，嚴(yán)重消化及血液系統(tǒng)疾病，肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者，孕婦或者哺乳期婦女；近1個月內(nèi)接受輸血治療者，近3個月內(nèi)接受促紅細(xì)胞生成素或者鐵劑治療者，貧血者。

1.2 分組及治療方法

采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分成對照組和多糖鐵組，對照組給予常規(guī)抗心衰藥物治療，包括ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑等。多糖鐵組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用多糖鐵復(fù)合物膠囊(力蜚能，美國Kremers Urban Pharmaceuticals公司生產(chǎn)，珠海許瓦茲制藥有限公司分裝，國藥準(zhǔn)字J20100156，規(guī)格為每粒150 mg)150 mg 每日1次口服治療，療程為24 w。

1.3 檢測指標(biāo)

觀察兩組患者治療前和治療后4、8、12、16、20、24 w時運(yùn)動能力(6 min步行試驗)及心功能情況[美國紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級]、生活質(zhì)量]明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表(MLHFQ)]、血漿N末端B型腦鈉肽原(NT-pro-BNP)和血清鐵蛋白的變化；治療前和治療24 w后兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前一般資料比較

多糖鐵組50例，其中男31例，女19例，年齡(69.12±13.07)歲，對照組50例，其中男33例，女17例，年齡(69.86±14.74)歲，治療前兩組患者一般資料如性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及合并癥、NYHA心功能分級、實驗室指標(biāo)和用藥情況等相比較無差異(P>0.05)。

2.2 多糖鐵對患者血清鐵蛋白的影響

與治療前相比，多糖鐵組治療24 w后血清鐵蛋白明顯增加(P<0.01)。對照組的血清鐵蛋白輕度降低(P>0.05)。治療24 w后兩組患者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者血清鐵蛋白(μg/L)的比較

2.3 多糖鐵對NYHA心功能分級的影響

與治療前比較，治療24 w后兩組患者NYHA心功能分級較治療前均改善(對照組P<0.05，多糖鐵組P<0.01)；與對照組相比，多糖鐵組患者的心功能分級改善更加明顯(P<0.01)，見表2。

表2 多糖鐵對NYHA心功能分級的影響(n=50)

2.4 多糖鐵對運(yùn)動能力的影響

與治療前相比，治療24 w后兩組6 min步行試驗距離(6MWT)均有增加。與對照組相比，多糖鐵組治療24 w后6 min步行試驗距離增加更明顯(P<0.01)，見表3。

表3 多糖鐵對6 min步行試驗距離(m)的影響

2.5 多糖鐵對左室射血分?jǐn)?shù)的影響

與治療前比較，治療24 w后兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)均有所增加(對照組P<0.05，多糖鐵組P<0.01)，與對照組相比，多糖鐵組治療24 w后左室射血分?jǐn)?shù)增加更為明顯(P<0.01),見表4。

表4 兩組治療前后左室射血分?jǐn)?shù)的比較

2.6 兩組患者血漿NT-pro-BNP比較

與治療前相比，治療24 w后兩組患者的血漿NT-pro-BNP均降低(P均<0.01)。與對照組相比，多糖鐵組治療后降低更加明顯(P<0.01)，見表5。

表5 兩組患者NT-pro-BNP(pg/mL)的比較

2.7 多糖鐵對生活質(zhì)量的影響

與治療前相比，治療24 w后兩組的生活質(zhì)量評分(MLHFQ)均降低(P均<0.01)。與對照組相比，多糖鐵組治療24 w后生活質(zhì)量評分降低更加明顯(P<0.01),見表6。

表6 兩組患者M(jìn)LHFQ評分(分)的比較

2.8 不良反應(yīng)及安全性觀察

治療隨訪期間多糖鐵組有2例出現(xiàn)輕微惡心和胃灼熱感癥狀，不影響用藥，對癥處理后癥狀緩解，均未退出本研究，對照組未出現(xiàn)不適癥狀，兩組不良反應(yīng)比較無差別(P>0.05)；同時，觀察兩組患者治療前后肝腎功能，血壓、心率等指標(biāo)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

缺鐵是世界上最常見的營養(yǎng)缺乏癥之一，全球統(tǒng)計超過15%的人口受缺鐵影響[11]，這其中大約有53%為心衰患者[5]827-834。缺鐵與心衰患者運(yùn)動能力下降和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量有關(guān)，并提示預(yù)后不良[12]。糾正缺鐵已逐漸成為當(dāng)前改善慢性心衰患者臨床癥狀及預(yù)后的新靶點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示多糖鐵組患者NYHA心功能分級改善、6 min步行試驗距離增加、左室射血分?jǐn)?shù)提高及血漿NT-pro-BNP水平降低均優(yōu)于對照組；與國外大規(guī)模臨床研究CONFIRM-HF[6]657-668和國內(nèi)黃南清[7]2148-2150等人應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵的研究結(jié)果相類似，進(jìn)一步證實糾正缺鐵狀態(tài)是慢性心衰患者的潛在治療靶點(diǎn)。同時提示口服多糖鐵糾正缺鐵能夠在規(guī)范心衰治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善慢性心衰患者的心功能。

本研究入組人群為缺鐵但無貧血患者，以研究單獨(dú)缺鐵對心衰患者的影響。本研究結(jié)果顯示多糖鐵組患者的血清鐵蛋白較治療前明顯改善，于第4 w時就開始升高，這種改變一直持續(xù)到研究結(jié)束，表明口服多糖鐵治療可以糾正缺鐵狀態(tài)并補(bǔ)足儲存鐵。對照組血清鐵蛋白呈現(xiàn)出輕微下降趨勢，分析可能是因為：(1)患者進(jìn)食情況差，攝入鐵量不足；(2)胃腸道的水腫導(dǎo)致鐵的吸收出現(xiàn)障礙；(3)其他因素影響鐵的吸收。

運(yùn)動能力下降是心衰患者主要臨床表現(xiàn)，與生活質(zhì)量下降和預(yù)后不良密切相關(guān)[12]2313-2318。與對照組比，口服多糖鐵組患者的6 min步行試驗距離顯著增加，表示在規(guī)范抗心力衰藥物治療基礎(chǔ)上給予口服多糖鐵后可以進(jìn)一步改善慢性心衰患者運(yùn)動能力。而Lewis等人[10]1958-1966研究顯示口服補(bǔ)鐵后慢性心衰患者的6 min步行試驗距離未得到明顯改善，分析可能與入組人群種族、NYHA心功能分級以及口服鐵劑用法與本研究不同，且隨訪時間較短有關(guān)。因此，口服鐵劑對慢性心衰患者運(yùn)動能力的影響尚需進(jìn)一步大規(guī)模臨床試驗研究證實。本研究發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療24 w后患者左室射血分?jǐn)?shù)均有一定改善，提示抗心衰藥物治療對心功能的有利作用，而多糖鐵組患者左室射血分?jǐn)?shù)較對照組升高明顯。此外，本研究發(fā)現(xiàn)在規(guī)范化抗心衰藥物治療后，患者血漿NT-pro-BNP水平均呈現(xiàn)出下降的趨勢，而口服多糖鐵組患者下降更加明顯。本研究結(jié)果與黃南清[7]2148-2150、Toblli[13]等人靜脈鐵劑治療研究結(jié)果類似，提示口服多糖鐵也可以進(jìn)一步改善慢性心衰患者的心功能，降低患者心力衰竭的嚴(yán)重程度。心衰患者最明顯的改變是生活質(zhì)量下降，因此提高患者的生活質(zhì)量成為了臨床醫(yī)生們治療的目標(biāo)之一。本研究采用MLHFQ來評價慢性心衰患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者生活質(zhì)量評分總體均呈現(xiàn)出下降的趨勢，表明規(guī)范化的抗心力衰竭藥物治療可以改善患者的生活質(zhì)量，而多糖鐵組患者的生活質(zhì)量改善更加明顯，提示在規(guī)范化抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上糾正缺鐵療效肯定。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為缺鐵和貧血同時存在，但實際上缺鐵是獨(dú)立于貧血，與慢性心衰獨(dú)立相關(guān)的危險因素。如果缺鐵不能夠被及時糾正，則會慢慢進(jìn)展為缺鐵性貧血[5]827-834。與傳統(tǒng)口服鐵劑相比，多糖鐵復(fù)合物主要是將當(dāng)歸、黨參、大棗和金針菇等植物中提取到的多糖經(jīng)分離純化后與鐵螯合而成的一種復(fù)合物，其鐵吸收率與傳統(tǒng)鐵劑硫酸亞鐵相當(dāng)而且其副作用小[14]，本研究結(jié)果顯示多糖鐵組中有2例出現(xiàn)輕微惡心和胃灼熱感癥狀，但不影響用藥，對癥處理后癥狀緩解，均未退出本研究，對照組患者未出現(xiàn)不適癥狀，此外，觀察兩組患者治療前后肝腎功能，血壓、心率等指標(biāo)也沒有差異，提示口服多糖鐵治療是安全的。

綜上所述，對于慢性心衰伴缺鐵患者在規(guī)范化抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上給予口服多糖鐵治療可進(jìn)一步改善患者的心功能，提高生活質(zhì)量，同時能夠有效糾正缺鐵狀態(tài),且沒有明顯不良反應(yīng)發(fā)生,方便易行,值得推廣應(yīng)用。