林友成 劉志華 楊澤松 洪懷山 葉烈夫＊

1 福建省立金山醫(yī)院/福建省立醫(yī)院南院泌尿外科 （福建 福州 350028）

2 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 （福建 福州 350001）

內(nèi)容提要：目的：探討膀胱鏡和腹腔鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療膀胱憩室的方法。方法：收集2013年4月～2020年3月于本院行腹腔鏡和膀胱鏡雙鏡聯(lián)合膀胱憩室切除手術(shù)病例6例。其中男5例，女1例，年齡36～72歲。5例為前列腺增生導(dǎo)致膀胱憩室，1例為原發(fā)性膀胱憩室，憩室最大直徑48～112mm，憩室盞口直徑6～20mm。6例病例均行腹腔鏡和膀胱鏡雙鏡聯(lián)合膀胱憩室切除術(shù)。術(shù)中膀胱鏡光源實時導(dǎo)航，協(xié)助尋找到憩室及憩室頸口位置，膀胱鏡和腹腔鏡雙鏡觀察下，用超聲刀切除憩室，縫合膀胱壁黏膜層、肌層及槳膜層。結(jié)果：6例手術(shù)均順利完成，共切除6個膀胱憩室，無出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間155～265min，術(shù)中出血量30～80mL。術(shù)中無輸尿管損傷、輸尿管口損傷及周圍器官損傷。術(shù)后盆腔引流管拔除時間4～13d，術(shù)后住院時間4～18d。6例患者術(shù)后均無出現(xiàn)尿外滲，無輸血。1例術(shù)前存在泌尿系感染病例，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，經(jīng)抗感染后體溫恢復(fù)正常、尿培養(yǎng)陰性。術(shù)后14d拔除尿管，均恢復(fù)正常排尿。隨訪時間3～83個月，6例均無復(fù)發(fā)，排尿癥狀明顯改善。結(jié)論：腹腔鏡和膀胱鏡雙鏡聯(lián)合膀胱憩室切除術(shù)，術(shù)中可借膀胱鏡進(jìn)行實時導(dǎo)航，明確憩室及其開口位置，降低手術(shù)難度，減少手術(shù)副損傷。實現(xiàn)精準(zhǔn)切除、精準(zhǔn)縫合，降低術(shù)后尿外滲等并發(fā)癥。

膀胱憩室是膀胱黏膜向外膨出的囊袋狀薄壁疝，可分為先天性憩室和繼發(fā)性憩室。在排尿過程中膀胱憩室不能排空尿液，可以引起膀胱炎和膀胱結(jié)石等病變[1]。膀胱造影是膀胱憩室影像學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)[2]。常規(guī)腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)目前是膀胱憩室主要的微創(chuàng)手術(shù)方式[3,4]。目前尚缺乏針對膀胱憩室的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[5,6]。在此，本文介紹2013年4月～2020年3月本院采用腹腔鏡聯(lián)合膀胱鏡手術(shù)治療6例膀胱憩室的治療經(jīng)驗，報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組6例，男性5例，女1例。年齡36～72歲，平均57.7歲。其中5例為前列腺增生導(dǎo)致的繼發(fā)性膀胱憩室，以排尿困難為主要癥狀，其中2例在外院已行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，2例術(shù)前合并泌尿系感染，2例合并急性尿潴留；1例為先天性膀胱憩室，以反復(fù)尿頻、尿急、尿痛為主要癥狀，術(shù)前合并泌尿系感染。

1.2 實驗室及影像學(xué)檢查

本組6例，術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性3例，其中大腸埃希菌2例，摩氏摩根菌摩氏亞種1例。6例術(shù)前均行泌尿系超聲、泌尿系CT、膀胱造影及膀胱鏡檢查，其中單發(fā)憩室1例，多發(fā)憩室5例，最大憩室位于左側(cè)壁3例、右側(cè)壁2例、后壁1例，憩室最大直徑48～112mm，憩室口直徑6～20mm，均無腎積水、憩室內(nèi)結(jié)石及異常新生物。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

3例術(shù)前無泌尿系感染病例，術(shù)前準(zhǔn)備完善后行腹腔鏡和膀胱鏡雙鏡聯(lián)合膀胱憩室切除術(shù)。3例術(shù)前診斷泌尿系感染病例，術(shù)前均使用第三代頭孢菌素抗感染治療，復(fù)查尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性后行腹腔鏡和膀胱鏡雙鏡聯(lián)合膀胱憩室切除術(shù)。

1.4 手術(shù)方式

氣插管全麻，擺低截石位，取頭低腳高位，消毒鋪巾，其中一套攝像系統(tǒng)位于患者腳端，另一套攝像系統(tǒng)位于患者右側(cè)。取臍下2cm切口，建立氣腹，氣腹壓力12～15mmHg，經(jīng)第一切口置入10mm Trocar，分別于臍下約4cm左右腹直肌外側(cè)各放置5mm、12mm Trocar，術(shù)中視情況必要時在麥?zhǔn)宵c稍外上方置入5mm Trocar。助手同期行膀胱鏡，必要時置入輸尿管導(dǎo)管。切開腹膜，游離膀胱外脂肪，避免損傷輸尿管，結(jié)合術(shù)前CT、膀胱造影，術(shù)中膀胱鏡光源實時導(dǎo)航，尋找憩室及憩室頸口位置，膀胱鏡和腹腔鏡雙鏡觀察下，用超聲刀切除憩室及憩室口，膀胱鏡鞘放水，行成氣膀胱鏡，2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱壁。經(jīng)膀胱鏡向膀胱內(nèi)注水，觀察膀胱切口吻合處無外滲后，放置盆腔引流管。

2.結(jié)果

6例手術(shù)均順利完成，共切除6個膀胱憩室，無出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間155～265min，術(shù)中出血量30～80mL。術(shù)中無輸尿管損傷、輸尿管口損傷及周圍器官損傷。術(shù)后4～13d拔除盆腔引流，術(shù)后住院時間4～18d。6例術(shù)后均無出現(xiàn)尿外滲，無輸血。1例術(shù)前存在泌尿系感染病例，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，經(jīng)第三代頭孢菌素抗感染后體溫恢復(fù)正常、復(fù)查尿培養(yǎng)陰性。所有病例術(shù)后14d拔除尿管后，均恢復(fù)正常排尿。1例術(shù)后2個月返院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。隨訪時間3～83個月，6例均無復(fù)發(fā)，排尿癥狀明顯改善。

3.討論

膀胱憩室是從病因上可分為先天性和繼發(fā)性膀胱憩室。先天性膀胱憩室通常為單發(fā)，含有發(fā)育不全的肌層，故又稱真性憩室[7]。繼發(fā)性膀胱憩室多由于膀胱出口阻塞或神經(jīng)源性膀胱等病變，導(dǎo)致膀胱內(nèi)持續(xù)高壓狀態(tài)，從而形成膀胱憩室。繼發(fā)性膀胱憩室通常為多發(fā)，多位于膀胱外側(cè)壁和后壁，由于缺乏完整肌組織，又稱為假性憩室[2]。膀胱憩室在排尿過程中幾乎不能排空，導(dǎo)致尿液潴留引起憩室炎和膀胱結(jié)石[1]，甚至憩室膀胱癌[8]。本組6例中，5例為繼發(fā)于前列腺增生的繼發(fā)性膀胱憩室，1例為先天性膀胱憩室，3例合并泌尿系感染。

超聲檢查可顯示膀胱憩室的形狀和大小，但不易顯示憩室開口或區(qū)分憩室與其他囊性病變[9]。排尿性膀胱造影是膀胱憩室影像學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)[2]。三期增強(qiáng)CT掃描可顯示憩室的位置、形狀、大小和開口，還可觀察輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水和膀胱周圍組織壓迫等繼發(fā)性表現(xiàn)，并可術(shù)前評估輸尿管與憩室的位置關(guān)系，降低術(shù)中輸尿管損傷等風(fēng)險[10]。膀胱鏡檢查方法可直接觀察到憩室開口大小、位置及其與輸尿管開口關(guān)系。多種檢查方式相結(jié)合有助于膀胱憩室術(shù)前評估。本組6例術(shù)前均行泌尿系超聲、泌尿系CT和膀胱造影、膀胱鏡檢查。

開放手術(shù)切除是膀胱憩室的傳統(tǒng)首選治療方式。微創(chuàng)手術(shù)膀胱憩室治療膀胱具有傷口小、并發(fā)癥低、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點[3,11]。目前，常規(guī)腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)是主要治療膀胱憩室的微創(chuàng)手術(shù)方式[3,12,13]。術(shù)后尿漏是腹腔鏡膀胱憩室切除手術(shù)最常見的并發(fā)癥，多由術(shù)中暴露不佳，膀胱壁縫合不確切所致[14]。輸尿管損傷是腹腔鏡膀胱憩室切除手術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥，多由于術(shù)中對憩室頸口與輸尿管開口間相對位置判斷錯誤所致[3]。

術(shù)前進(jìn)行膀胱鏡檢查可觀察憩室頸口與輸尿管開口位置關(guān)系，或可降低輸尿管口損傷風(fēng)險。然而，腹腔鏡手術(shù)過程中由于體位改變、氣腹、手術(shù)牽拉及膀胱充盈程度變化等因素影響，憩室、憩室頸口、輸尿管及輸尿管口相對位置仍會發(fā)生變化。故手術(shù)中有必要通過膀胱鏡光源照明導(dǎo)航尋找憩室，并通過膀胱鏡實時觀察憩室頸口、輸尿管口及膀胱縫合過程，以優(yōu)化腹腔鏡膀胱憩室切除手術(shù)。

圖1a.手術(shù)前膀胱造影圖像

圖1b.術(shù)前泌尿系CT重建圖像

圖1c.手術(shù)后2周膀胱造影圖像

圖2a.術(shù)中膀胱鏡光源實時導(dǎo)航定位憩室

圖2b.術(shù)中膀胱鏡實時導(dǎo)航切除憩室口

圖2c.術(shù)中膀胱鏡實時導(dǎo)航縫合膀胱壁

國外有學(xué)者在2例機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱憩室切除手術(shù)中采用電子膀胱軟鏡指引膀胱憩室，并認(rèn)為膀胱軟鏡和機(jī)器人手術(shù)相關(guān)結(jié)合有助于膀胱憩室的切除[15]。本院采用常規(guī)腹腔鏡進(jìn)行6例膀胱憩室切除手術(shù)，手術(shù)過程中由一位助手同期行膀胱鏡檢查，術(shù)中通過膀胱鏡光源實時導(dǎo)航，輔助尋找憩室及憩室頸口，在膀胱鏡和腹腔鏡雙鏡觀察下切除憩室，避免損傷輸尿管及輸尿管口。憩室切除后手術(shù)團(tuán)隊通過腹腔鏡和膀胱鏡從膀胱內(nèi)外實時觀察下進(jìn)行膀胱壁縫合，提高了縫合質(zhì)量，手術(shù)效果滿意，6例手術(shù)均獲得成功，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

膀胱鏡和腹腔鏡雙鏡聯(lián)合進(jìn)行膀胱憩室切除，可術(shù)中實時導(dǎo)航，從而降低了手術(shù)難度，實現(xiàn)了精準(zhǔn)切除、精準(zhǔn)縫合，避免了輸尿管口損傷、術(shù)后尿漏等手術(shù)并發(fā)癥，尤其適用于膀胱形態(tài)復(fù)雜的憩室的手術(shù)切除。