汪小梅，翁曉飛，洪哲云

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 杭州 310006)

肺癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與死亡率居惡性腫瘤第一位，并呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，癌癥作為一種危害生命的負(fù)性生活事件，會(huì)使患者及其家屬產(chǎn)生嚴(yán)重的心理反應(yīng)，帶來(lái)不同程度的心理痛苦，并在很大程度上影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致治療效果下降。2004年，加拿大腫瘤控制策略中心將心理痛苦列為腫瘤患者的第六大生命體征[4]。本研究對(duì)108例晚期肺癌患者入院治療期間心理痛苦程度進(jìn)行調(diào)查并分析相關(guān)影響因素，旨在為臨床開(kāi)展晚期肺癌患者心理支持干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2019年5月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院呼吸科收治的晚期肺癌患者108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為Ⅲ期和Ⅳ期的肺癌患者；②年齡≥18歲；③患者意識(shí)清楚，知曉病情，患者及家屬自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病或認(rèn)知、語(yǔ)言交流障礙；②預(yù)計(jì)生存時(shí)間<3個(gè)月；③合并其他系統(tǒng)腫瘤病史。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查人員使用統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者解釋本研究的目的和意義，取得知情同意，對(duì)研究對(duì)象發(fā)放問(wèn)卷。在向患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷15～20 min后，由研究者現(xiàn)場(chǎng)檢查，確認(rèn)無(wú)漏項(xiàng)后收回。若患者不能自行填寫(xiě)，可由患者作答，家屬代為填寫(xiě)。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作狀況、家庭月收入、居住地、吸煙史、合并慢性病、軀體疼痛、病理類型、病理分期、認(rèn)知狀態(tài)、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern cooperative oncology group，ECOG)體力評(píng)分等。

1.3.2 心理痛苦管理篩查工具[5](distress management screening measure，DMSM) 此篩查工具由心理痛苦溫度計(jì)(distress thermometer，DT)和心理痛苦相關(guān)因素列表(problem list，PL)2部分組成。DMSM在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于不同病種患者心理痛苦的調(diào)查，并獲美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦用于癌癥患者的心理痛苦篩查。DT是標(biāo)有0～10分11個(gè)刻度的視覺(jué)模擬直尺單條目量表，由患者在最符合近1周所經(jīng)歷的平均痛苦水平的數(shù)字上做出標(biāo)記。0分≤DT≤3分為輕度心理痛苦，4分≤DT≤6分為中度心理痛苦，7分≤DT≤10分為重度心理痛苦。PL包括5個(gè)因子共40個(gè)條目，涵蓋實(shí)際問(wèn)題(6個(gè)條目)、家庭(4個(gè)條目)、情感(9個(gè)條目)、生理/軀體(20個(gè)條目)、精神/宗教信仰(1個(gè)條目)。被調(diào)查者根據(jù)過(guò)去一周的經(jīng)歷對(duì)造成心理痛苦的問(wèn)題進(jìn)行勾選。該量表用于腫瘤患者的Cronbach’s α系數(shù)為0.751[6]。

1.3.3 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)[7]該量表用于評(píng)估患者認(rèn)知功能狀態(tài)，由Ziad S于2004年編制，王煒等于2006年翻譯并修訂漢化版。量表分為定向力、注意力、語(yǔ)言能力、回憶能力4個(gè)維度，共30分，≤26分為認(rèn)知功能異常，27～30分為正常。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.836。

1.3.4 ECOG體力評(píng)分量表[8]該量表將患者的身體機(jī)能和自理情況對(duì)應(yīng)0～4 分，0分為日常活動(dòng)完全正常、1分為自由輕體力活動(dòng)或工作、2分為喪失工作能力、3分為生活部分自理、4分為生活不能自理，分?jǐn)?shù)越高表示患者身體機(jī)能體力及自理能力越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析，多因素分析采用Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 晚期肺癌患者一般情況 108例肺癌患者中男78例(72.22%)、女30例(27.78%)，平均年齡(65.29±10.72)歲，學(xué)歷初中及以下61例(56.48%)、高中/中專27例(25.00%)、大專及以上20例(18.52%)。調(diào)查對(duì)象一般資料詳見(jiàn)表1。

2.2 晚期肺癌患者心理痛苦狀況 晚期肺癌患者DT平均得分(3.92±1.04)分， DT≥4分有53人，心理痛苦檢出率為49.07%。PL中引起患者心理痛苦的問(wèn)題條目排在前5位(根據(jù)描述頻率從高到低)的分別為：擔(dān)憂91.67%(99/108)、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題80.56%(87/108)、疲乏76.85%(83/108)、疼痛70.37%(76/108)、睡眠65.74%(71/108)。

2.3 不同資料的晚期肺癌患者間心理痛苦得分比較 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、性別、工作狀況、家庭月收入、吸煙史、是否合并慢性病(高血壓、冠心病、糖尿病)、軀體疼痛、病理分期、認(rèn)知狀態(tài)、ECOG體力評(píng)分的患者心理痛苦評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 晚期肺癌患者心理痛苦得分的單因素分析(n=108)

表1(續(xù))

2.4 晚期肺癌患者心理痛苦相關(guān)因素的Logistic回歸分析 以心理痛苦評(píng)分作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、性別、工作狀況、家庭月收入、吸煙史、是否合并慢性病、軀體疼痛、病理分期、認(rèn)知狀態(tài)、ECOG體力評(píng)分作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：年齡<50歲(OR=0.796)、女性(OR=1.162)、重度軀體疼痛(與輕度疼痛患者對(duì)比，OR=1.602；與中度疼痛患者對(duì)比，OR=1.041)、合并慢性病(OR=2.759)、ECOG體力評(píng)分>1(OR=3.019)是晚期肺癌患者心理痛苦的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 晚期肺癌患者心理痛苦相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討論

心理痛苦是由各種原因引起的心理、社會(huì)、身體和(或)精神方面不愉快的負(fù)性情感體驗(yàn)。負(fù)性情緒不僅能促進(jìn)腫瘤的發(fā)生與發(fā)展，還會(huì)直接影響患者的身心健康、治療效果及生活質(zhì)量[9-10]。本研究結(jié)果顯示，晚期肺癌患者入院治療期間DT得分(3.92±1.04)分，DT≥4分的有53人，檢出率為49.07%，與年偉艷等[11]報(bào)道的檢出率相接近，提示晚期肺癌患者心理痛苦檢出率較高，臨床人員在進(jìn)行癥狀管理的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注患者的心理痛苦體驗(yàn)，并施以有效的干預(yù)措施， 以減輕患者心理痛苦程度， 提高其生活質(zhì)量。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、軀體疼痛、合并慢性病、ECOG體力評(píng)分是晚期肺癌患者心理痛苦的獨(dú)立影響因素。50歲以下年齡段的晚期肺癌患者DT得分明顯高于50歲以上患者，原因可能與<50歲年齡段肺癌患者普遍面臨贍養(yǎng)老人撫育子女的重任，擔(dān)心疾病可能導(dǎo)致其自身無(wú)法繼續(xù)承擔(dān)家庭的重?fù)?dān)，從而導(dǎo)致內(nèi)心出現(xiàn)悲觀、沮喪、失落情緒；≥50歲的患者其社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和人生閱歷相對(duì)更為豐富，面對(duì)疾病治療對(duì)工作、生活、家庭及社交造成的影響所表現(xiàn)的承受力更強(qiáng)，會(huì)用相對(duì)平和的心態(tài)接受生活中的挫折，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注50歲以下晚期肺癌患者的心理狀況，積極鼓勵(lì)患者宣泄內(nèi)心負(fù)性情緒，降低心理痛苦。女性晚期肺癌患者心理痛苦程度高于男性，可能因?yàn)榕愿惺苄暂^強(qiáng)且抗壓能力不及男性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極提供支持性環(huán)境引導(dǎo)患者開(kāi)放表達(dá)經(jīng)歷及情感，勇于面對(duì)癌癥，重新安排生活優(yōu)先事項(xiàng)，促進(jìn)心理調(diào)適及適應(yīng)性情緒。

研究結(jié)果顯示，疼痛是導(dǎo)致晚期肺癌患者心理痛苦的影響因素，伴隨癌痛的肺癌病人，常因疼痛控制不佳，致使患者心理痛苦程度隨之增加[12]，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極推進(jìn)無(wú)痛病房規(guī)范化管理，遵循癌痛全面、動(dòng)態(tài)、常規(guī)、量化的評(píng)估原則，實(shí)施癌痛規(guī)范化治療。同時(shí)，積極開(kāi)展如正念呼吸訓(xùn)練、音樂(lè)療法、放松訓(xùn)練、穴位按摩、心理疏導(dǎo)暗示等非藥物方式輔助手段緩解患者疼痛體驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，合并慢性疾病是晚期肺癌患者心理痛苦的影響因素之一?；颊咝睦硗纯嘀饕獊?lái)源于身體有關(guān)癥狀[13]，加之疾病可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)記憶力下降、昏厥、意識(shí)模糊、譫妄、便秘等情況，會(huì)加重患者心理痛苦，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化對(duì)患者的慢性癥狀管理。此外，體力活動(dòng)水平是晚期肺癌患者心理痛苦的影響因素，體力活動(dòng)水平較好的晚期肺癌患者心理痛苦水平相對(duì)較低，良好體力活動(dòng)訓(xùn)練可有效緩解腫瘤患者的癌因性疲乏，并有助于緩解治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，改善軀體功能、降低疼痛體驗(yàn)[14]。

綜上所述，晚期肺癌患者心理痛苦檢出率較高，受其年齡、性別、軀體疼痛、合并慢性病、ECOG體力狀況等因素的影響。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察晚期肺癌患者心理變化，做好心理痛苦篩查及分層管理，提供針對(duì)性的心理支持照護(hù)。本研究樣本量較小，研究對(duì)象來(lái)自同一家醫(yī)院，結(jié)果具有一定的局限性，研究結(jié)論有待進(jìn)一步的證實(shí)與擴(kuò)充。