於成元，莫懿飛，徐棟敏，汪華成，王美仙，陳春華，李 莉

(淳安縣第一人民醫(yī)院 1.藥劑科；2.心內(nèi)科，浙江 杭州 311700)

心房顫動(dòng)(簡稱房顫)是臨床上最常見的心律失常疾病之一，約占心律失常的1/3，且發(fā)病率隨著年齡的增長而增長[1-3]。房顫是系統(tǒng)性栓塞和缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，所致的栓塞事件中有85%為腦卒中，使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增長4～5倍[4]，與非房顫所致的腦卒中相比較，預(yù)后更差，致殘率和病死率也更高[4-5]。預(yù)防卒中的新發(fā)與復(fù)發(fā)已成為房顫患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容。合理應(yīng)用抗凝藥物有助于顯著降低缺血性卒中的發(fā)生率，但大多數(shù)患者的依從性表現(xiàn)并不理想，且抗凝藥物種類多，特別是相對(duì)中心的邊緣區(qū)域患者的治療藥物管理難以做到實(shí)時(shí)監(jiān)測。本研究通過實(shí)施中心醫(yī)院支持-基層醫(yī)院主導(dǎo)的門診抗凝管理模式，觀察該模式對(duì)房顫患者的抗凝效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年6月—2018年12月在淳安縣第一人民醫(yī)院就診的房顫患者180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②經(jīng)心電圖確診為房顫；③房顫病史≥3個(gè)月，且為持續(xù)7天以上的非自限性持續(xù)性房顫；④意識(shí)清醒，無交流障礙；⑤入院時(shí)患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio， INR)未達(dá)標(biāo)；⑥愿意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心力衰竭；②合并有嚴(yán)重肝腎功能不全；③存在抗凝禁忌證；④病情危重，預(yù)計(jì)生存時(shí)間<6個(gè)月。

根據(jù)實(shí)施中心醫(yī)院支持-基層醫(yī)院主導(dǎo)的門診抗凝管理的時(shí)間作為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，在此之前接受傳統(tǒng)的門診醫(yī)療管理模式的98例房顫患者作為對(duì)照組，在此之后就診的82例房顫患者作為觀察組。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史、吸煙史、合并疾病、CHA2-VASe評(píng)分及基線INR等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 中心醫(yī)院支持-基層醫(yī)院主導(dǎo)的門診抗凝管理模式 淳安縣第一人民醫(yī)院與省內(nèi)三甲醫(yī)院實(shí)行合作辦醫(yī)，并開設(shè)抗凝門診及相關(guān)抗凝藥物咨詢窗口。設(shè)置的抗凝門診和咨詢窗口配備1名心血管臨床醫(yī)師和1名心血管臨床藥師，讓其根據(jù)患者的檢測結(jié)果共同制定和調(diào)整抗凝藥物的方案，臨床藥師可以根據(jù)患者的體質(zhì)量、肝腎功能、可能的藥物相互作用等情況提出適宜的藥物劑量建議。以省內(nèi)三甲醫(yī)院作為中心醫(yī)院，派遣有經(jīng)驗(yàn)豐富的抗凝管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師人才給基層醫(yī)院的門診抗凝管理提供知識(shí)學(xué)術(shù)培訓(xùn)及實(shí)施建議，同時(shí)在抗凝管理實(shí)施前期派遣副主任以上職稱醫(yī)師或藥師每周2～3天在基層醫(yī)院指導(dǎo)臨床工作，為基層醫(yī)護(hù)工作者提供示范作用，并為基層醫(yī)院的抗凝藥物和設(shè)備采購、管理及使用提供建設(shè)指導(dǎo)性建議，規(guī)范基層醫(yī)院抗凝檢測的流程等?；鶎俞t(yī)院制作抗凝知識(shí)、華法林藥物知識(shí)等的宣傳冊(cè)放置于抗凝門診或咨詢窗口處，供患者翻閱和學(xué)習(xí)。每月定期為房顫患者舉行抗凝宣教講座，傳播房顫抗凝和華法林等藥物知識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)及資料收集 收集患者的一般資料，并從患者首次門診時(shí)開始隨訪6個(gè)月。隨訪結(jié)束后，比較2組患者的INR達(dá)標(biāo)率、不良抗凝事件的發(fā)生率。INR達(dá)標(biāo)率：根據(jù)2016年歐洲房顫管理指南[6]建議，本研究以INR 2.0～3.0為達(dá)標(biāo)值，達(dá)標(biāo)率=INR達(dá)標(biāo)次數(shù)/INR檢測總次數(shù)×100%。不良抗凝事件：統(tǒng)計(jì)隨訪期間患者出現(xiàn)出血和血栓事件的例數(shù)及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件處理所收集的數(shù)據(jù)。基線資料使用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的INR達(dá)標(biāo)率 隨訪6個(gè)月中，對(duì)照組人均INR檢測(3.41±1.12)次，觀察組為(4.34±1.51)次，2組患者的人均INR檢測次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.736，P<0.05)。觀察組的INR達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組(χ2=5.457，P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 患者的INR檢測次數(shù)及達(dá)標(biāo)率比較

2.2 不良抗凝事件 隨訪期間，對(duì)照組出血(牙齦出血7例，鼻衄5例，四肢瘀斑紫癜10例，消化道出血3例)和血栓(腦栓塞2例，下肢深靜脈栓塞8例，心臟栓塞4例)的發(fā)生率分別為25.51%和14.29%，觀察組出血(牙齦出血2例，鼻衄2例，四肢瘀斑紫癜5例)和血栓(下肢深靜脈栓塞2例，心臟栓塞1例)的發(fā)生率分別為10.98%和3.66%。2組患者的出血發(fā)生率(χ2=6.156)和血栓發(fā)生率(χ2=5.895)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

現(xiàn)有的薈萃分析[7]表明，華法林治療可使房顫患者發(fā)生腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64%，每年發(fā)生腦卒中的絕對(duì)危險(xiǎn)度降低2.7%。但是不同個(gè)體的有效劑量變異幅度較大，其抗凝作用易受多種食物、藥物、酒精等的影響，在用藥過程中需頻繁監(jiān)測凝血功能及INR，并根據(jù)INR及時(shí)調(diào)整藥物劑量。臨床試驗(yàn)證實(shí)抗凝強(qiáng)度為INR 2.0～3.0時(shí)可以有效預(yù)防腦卒中事件，并不明顯增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。故華法林治療需長期監(jiān)測和隨訪，控制INR在目標(biāo)治療范圍內(nèi)。新型的口服抗凝藥物(NOAC)在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低了出血風(fēng)險(xiǎn)[9]，但接受NOAC治療的患者應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，且在瓣膜性房顫患者中的應(yīng)用價(jià)值仍有待探討。故對(duì)接受NOAC治療的患者也需長期監(jiān)測和隨訪。為解決持續(xù)性監(jiān)護(hù)不足、患者全面的用藥教育缺乏、患者依從性差等問題，國內(nèi)已有醫(yī)院建立專門的部門統(tǒng)一管理接受抗凝治療的患者?？鼓T診模式在歐美發(fā)達(dá)國家、韓國等日趨成熟，我國一些醫(yī)院的抗凝門診處于探索階段。

本研究中，接受不同門診管理的抗凝治療患者隨訪6個(gè)月后，觀察組的INR達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，且出血與血栓發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。結(jié)果表明，中心醫(yī)院支持-基層醫(yī)院主導(dǎo)的門診抗凝管理模式可提高抗凝治療房顫患者的INR達(dá)標(biāo)率，減少出血、血栓等不良抗凝事件的發(fā)生率。