黃 潔，盛榮軍，唐 超

(余杭區(qū)第一人民醫(yī)院 1.放射科；2.神經(jīng)外科，浙江 杭州 311100)

高血壓腦出血是一種較為常見的心腦血管疾病，也是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。開顱手術(shù)是治療高血壓腦出血的主要治療手段，但由于其侵入性操作使得患者發(fā)生顱內(nèi)感染概率明顯增加[2]。顱內(nèi)感染難以通過常規(guī)的抗菌藥物予以有效治療，且具有較高的致殘率和死亡率，故早發(fā)現(xiàn)早治療顱內(nèi)感染是提高患者生活質(zhì)量和降低死亡率的關(guān)鍵。腦脊液穿刺是檢測患者顱內(nèi)感染的主要方式，但存在費用高、侵入性強、患者較為痛苦等缺陷[3]。頭部磁共振成像(MRI)檢查相對安全，對人體無輻射傷害，且分辨率較高，可定性顯示感染病灶，但其具有噪音大的缺點[4]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)和超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)都是反映患者機體內(nèi)炎癥反應(yīng)的一種指標(biāo)，D-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，能夠反映纖維蛋白溶解功能，并能夠評估患者的凝血功能[5]。本研究探討MRI聯(lián)合血清NLR，hs-CRP，D-二聚體在高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染中的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料選擇 選取2013年1月—2018年1月杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院收治的高血壓腦出血手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上，均符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)、腦出血手術(shù)指征，均接受開顱手術(shù)治療且術(shù)前無顱內(nèi)感染，臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎功能損傷或免疫功能缺陷，合并心血管、呼吸、自身免疫等疾病及惡性腫瘤，術(shù)前出現(xiàn)過重大感染或合并慢性感染病，存在精神障礙、無法自主配合研究者，近期內(nèi)使用過激素類藥物、免疫抑制劑藥物或其他能夠升高白細(xì)胞、血小板含量的藥物，術(shù)后合并其他部位感染者。

1.2 一般資料 共入組患者80例，根據(jù)是否發(fā)生顱內(nèi)感染將其分為觀察組(42例)和對照組(38例)。顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)發(fā)熱且體溫均>38.5 ℃；(2)出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、頸項強直等腦膜刺激征；(3)血液檢查異常，腦脊液培養(yǎng)為陽性；(4)腦脊液檢查顯示：白細(xì)胞(WBC)計數(shù)增加(>1.0×109/L)，中性粒細(xì)胞比值(NUET%)升高(>70%)，蛋白(CSF-Pr)含量升高(>0.45 g/L)，糖(GLU)含量下降(<2.6 mmol/L)。觀察組中男25例、女17例，平均年齡(59.75±6.92)歲；對照組中男21例、女17例，平均年齡(59.46±7.14)歲；2組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，所有患者及家屬均知情同意。

1.3 病原菌鑒定 無菌條件下采集疑似感染患者腦脊液樣本3～5 mL注入專用血培養(yǎng)瓶中，放入血培養(yǎng)儀35 ℃條件下進(jìn)行培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽性報警后轉(zhuǎn)種血平板，35 ℃、5%CO2條件下培養(yǎng)24～48 h，通過WalkAway 96 Plus進(jìn)行菌種鑒定。具體步驟嚴(yán)格按照說明書及顱內(nèi)感染檢測標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。

1.4 觀察指標(biāo) 收集觀察組MRI掃描結(jié)果及2組患者入院后24 h的血清NLR、hs-CRP、D-二聚體水平檢測結(jié)果。以病原學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，計算曲線下面積(AUC)，對MRI聯(lián)合血清NLR，hs-CRP，D-二聚體對于顱內(nèi)感染的診斷效能進(jìn)行分析，當(dāng)AUC>0.70時，診斷價值較高。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)感染的病原菌分布 在42例高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染的患者中，共分離出病原菌82株，其中大部分是革蘭陽性菌(46株，占比56.10%)，以金黃色葡萄球菌(10株，21.74%)為主；其次是革蘭陰性菌(25株，占比30.49%)，以鮑氏不動桿菌(7株，28.0%)為主。詳見表1。

表1 高血壓腦出血術(shù)后患者顱內(nèi)感染的病原分布

2.2 MRI的診斷結(jié)果 42例觀察組患者的MRI檢查結(jié)果顯示，共有5種感染，感染類型分別為結(jié)核感染、化膿菌感染、真菌感染、病毒感染、寄生蟲感染。具體MRI掃描結(jié)果見表2。

表2 高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者的MRI掃描結(jié)果(n=42)

2.3 患者血清NLR，hs-CRP，D-二聚體水平比較 檢測結(jié)果顯示，觀察組患者的血清NLR、hs-CRP、D-二聚體水平均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者血清NLR，hs-CRP，D-二聚體水平比較

2.4 聯(lián)合診斷效能分析 分別應(yīng)用NLR、hs-CRP、D-二聚體3項單一指標(biāo)和MRI聯(lián)合血清NLR、hs-CRP、D-二聚體方法對顱內(nèi)感染的患者進(jìn)行診斷。NLR、hs-CRP和D-二聚體這3項指標(biāo)單獨診斷價值較低，AUC<0.70，靈敏度、特異性、陰性預(yù)測值組間比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且均低于聯(lián)合診斷，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合診斷的AUC>0.70，診斷價值較高。見表4。

表4 不同指標(biāo)對于顱內(nèi)感染的診斷效能比較(n=42)

3 討論

顱內(nèi)感染是高血壓腦出血術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其兇險性較高且發(fā)病急促，主要是由于真菌、細(xì)菌經(jīng)由血腦屏障進(jìn)入到患者顱腦內(nèi)部至腦脊液引起的?；颊甙l(fā)生顱內(nèi)感染可能由以下幾種原因引起[7]：(1)患者術(shù)前過于害怕緊張，對手術(shù)產(chǎn)生強烈的抗拒意識，可能會造成手術(shù)過程中出血量增加，從而導(dǎo)致引流時間加長或需每日多次進(jìn)行血腫腔內(nèi)注藥，加大了引流管污染的風(fēng)險，從而導(dǎo)致患者發(fā)生顱內(nèi)感染的概率增加。(2)年紀(jì)較大患者的器官功能和機體反應(yīng)能力均較差，有利于細(xì)菌入侵和繁殖，加大了患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險。(3)糖尿病患者的機體免疫功能較差，極易在術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染。(4)開顱手術(shù)屬于侵入性操作，破壞了皮膚黏膜的完整性，為致病菌的侵入創(chuàng)造了有利條件，術(shù)后患者極易發(fā)生顱內(nèi)感染。本研究中病原學(xué)檢查共分離出病原菌82株，其中大部分是革蘭陽性菌，并以金黃色葡萄球菌為主。此外還檢出了革蘭陰性菌、真菌、病毒和寄生蟲，說明造成患者顱內(nèi)感染的致病菌種類較多，且以混合感染為主。與既往研究結(jié)論相一致[8-9]。

本研究對患者進(jìn)行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)不同致病菌導(dǎo)致的顱內(nèi)感染的MRI檢查結(jié)果存在一些明顯差異，如病毒感染的MRI掃描結(jié)果在T1WI序列上多呈灰白質(zhì)交界區(qū)片狀低密度影，邊界不清，形態(tài)大多不規(guī)則。而在T2WI序列呈中、高信號。DWI序列早期多呈高信號，隨病情進(jìn)展逐漸減低，ADC值減低；增強后病變多表現(xiàn)為輕度強化或者無強化。而顱內(nèi)結(jié)核感染腦底受累為著，MRI掃描結(jié)果顯示腦底部腦膜彌漫性增厚。在T1WI序列上多呈稍短信號；而在T2WI序列呈稍長信號；DWI序列呈高信號，ADC值減低；增強后呈粗線樣異常對比強化。當(dāng)結(jié)核球形成時，局部可見類圓形稍短T1信號，增強掃描呈環(huán)形強化。本研究影像學(xué)結(jié)果與既往研究結(jié)論相一致[10-11]。

既往研究對高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者血清中NLR，hs-CRP，D-二聚體水平鮮有報道。本研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)感染患者的血清NLR，hs-CRP，D-二聚體水平均顯著高于未發(fā)生顱內(nèi)感染的患者。NLR是衡量機體全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)和免疫系統(tǒng)功能平衡的一項指標(biāo)，包含中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞兩種指標(biāo)水平[12]。中性粒細(xì)胞水平的上升說明機體發(fā)生炎癥反應(yīng)，多種炎癥因子被釋放；淋巴細(xì)胞可以衡量機體的免疫功能，當(dāng)淋巴細(xì)胞減少時，機體的免疫功能下降，容易被多種病原菌侵襲，造成感染[13]。當(dāng)患者發(fā)生顱內(nèi)感染時，機體中性粒細(xì)胞水平上升，淋巴細(xì)胞減少，從而NLR值升高。hs-CRP是反映機體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，當(dāng)患者發(fā)生顱內(nèi)感染，會促進(jìn)機體釋放hs-CRP等炎癥因子。D-二聚體水平的上升代表了機體內(nèi)有凝血酶生成和繼發(fā)性纖溶的產(chǎn)生。當(dāng)患者發(fā)生顱內(nèi)感染時，機體的纖溶系統(tǒng)被激活，纖溶酶會將纖維蛋白分解為纖維蛋白降解片段，從而導(dǎo)致患者體內(nèi)的D-二聚體水平升高[14]。

目前，顱內(nèi)感染主要通過病原學(xué)檢查(穿刺腦脊液)來診斷，但該檢查方式給患者造成了巨大的痛苦，且其侵入性強，加大了患者感染的風(fēng)險。本研究嘗試MRI聯(lián)合血清NLR、hs-CRP、D-二聚體在高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染中的診斷價值，結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷的靈敏度、特異性、陰性預(yù)測值均顯著高于各單一指標(biāo)，診斷價值較高(AUC>0.70)。可見，MRI聯(lián)合血清NLR，hs-CRP，D-二聚體檢測具有較高的診斷價值，可以明顯提高高血壓腦出血術(shù)后患者顱內(nèi)感染的診斷準(zhǔn)確性，從而對發(fā)生顱內(nèi)感染的患者進(jìn)行及時治療，提高患者的生存質(zhì)量。