王桂花， 馬新義， 許 勵

(1. 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 病理科， 浙江 杭州 310015；2.杭州迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心 病理實(shí)驗(yàn)室， 浙江 杭州 310012)

宮頸癌是婦產(chǎn)科常見的惡性腫瘤，病死率位居婦科惡性腫瘤病死率的第2位。近年來，宮頸癌發(fā)病人群呈年輕化發(fā)展趨勢，嚴(yán)重威脅女性的健康及生命[1-2]。隨著宮頸癌發(fā)生發(fā)展機(jī)制的闡明及篩查方法的完善，宮頸癌可實(shí)現(xiàn)早期預(yù)防和治療。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床實(shí)踐中，探索更為簡便、快速的宮頸癌診斷篩查技術(shù)十分重要。本研究旨在探討宮頸滲液細(xì)胞游離亞鐵原卟啉(cells free ferrous protoporphyrin， FH)檢測在宮頸病變篩查中的應(yīng)用價值，以期為宮頸癌的早期防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2019年5月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院擬診的宮頸異常女性患者173例，年齡23～65歲，平均(45.23±8.07)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有性生活史，無宮頸手術(shù)史，無婦科腫瘤病史及家族史；②近期無陰道用藥史；③無盆腔放射治療史；③初次診斷，未接受系統(tǒng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有其他婦科惡性腫瘤者；②妊娠期婦女；③檢查前24 h內(nèi)有性生活者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所選研究對象均簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

1.2.1 FH檢測 采樣人員執(zhí)筆式握持宮腔滲液采樣器，將采樣器通過陰道輕輕送入宮頸至宮頸管內(nèi)口約1～2 cm。采樣器于宮頸內(nèi)旋轉(zhuǎn)擦拭，取得帶有子宮內(nèi)膜細(xì)胞的宮腔滲液，混勻后送檢。按《上皮細(xì)胞FH染色試劑(子宮上皮細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測)》規(guī)程[3]進(jìn)行操作。FH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①FH染色細(xì)胞無著色或呈微藍(lán)色為陰性；②細(xì)胞呈藍(lán)色為陽性；③細(xì)胞呈深藍(lán)色轉(zhuǎn)紅棕色或呈深黃色為強(qiáng)陽性。陽性與強(qiáng)陽性均判定為陽性。

1.2.2 宮頸液基薄層細(xì)胞(TCT)檢測 將一次性宮頸刷置入宮頸口處，順時針旋轉(zhuǎn)4～5圈，獲取足量宮頸口脫落細(xì)胞，將標(biāo)本置于標(biāo)本管中充分?jǐn)嚢杷蜋z。采用推薦的TBS分類標(biāo)準(zhǔn)[5]：①正?；蜓装Y(WNL)；②意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)；③非典型鱗狀細(xì)胞，不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H)；④低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)，相當(dāng)于宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅰ級，即CINⅠ；⑤高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)，相當(dāng)于CINⅡ、CINⅢ和原位癌；⑥鱗狀細(xì)胞癌(SCC)。TCT檢查結(jié)果以≥ASC-US為陽性。

1.2.3 病理活檢 陰道鏡下于宮頸3、6、9、12點(diǎn)方向活檢鉗多點(diǎn)或單點(diǎn)取材，采用雙盲法，由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師進(jìn)行診斷。若診斷不一致，則由2位醫(yī)師在雙鏡頭下達(dá)成共識。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]分為：炎癥、CIN I、CIN II、CIN III和微小浸潤癌，其中>CIN I為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用F檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FH、TCT和病理結(jié)果 173例受檢者行病理組織學(xué)檢查陽性58例， 陰性115例。FH檢測陽性71例，陰性102例；TCT檢測陽性66例，陰性107例。 見表1。

表1 FH、TCT和病理結(jié)果(例)

2.2 FH和TCT診斷價值比較 以病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)H檢測的敏感度為86.2%(50/58)，特異度為81.7%(94/115)，準(zhǔn)確度為83.2%(144/173)，陽性預(yù)測值為70.4%(50/71)，陰性預(yù)測值為92.2%(94/102)，F(xiàn)H檢測與病理診斷結(jié)果的相關(guān)性檢驗(yàn)(χ2=43.56，P<0.01)；TCT檢測的敏感度為89.7%(52/58)、特異度為87.8%(101/115)、準(zhǔn)確度為88.4%(153/173)，陽性預(yù)測值為78.8%(52/66)，陰性預(yù)測值為94.4%(101/107)，TCT檢測方法與病理診斷結(jié)果相關(guān)性檢驗(yàn)(χ2=64.09，P<0.01)。

2.3 FH和TCT診斷的ROC曲線 FH檢測的ROC曲線下面積(AUC)為0.708，95%CI：0.554～0.876；TCT檢測的AUC為0.735，95%CI：0.612～0.907；見圖1。

圖1 FH和TCT診斷的ROC曲線

3 討論

宮頸癌的篩查遵循三階梯技術(shù)，即宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查及組織病理學(xué)檢查[7]。TCT檢查可較完全地保存細(xì)胞，薄層涂片及濕固定的細(xì)胞檢出率達(dá)86.1%，明顯高于傳統(tǒng)涂片技術(shù)。但由于標(biāo)本采集、固定、染色、制片、閱片等環(huán)節(jié)的質(zhì)控缺乏，導(dǎo)致我國宮頸細(xì)胞學(xué)診斷水平參差不齊[8]。宮頸HPV檢測敏感度高、陰性預(yù)測值高，具有客觀、可靠、易于重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是客觀有效的宮頸癌篩查手段。但宮頸HPV檢測檢查花費(fèi)高、耗時長、工序繁瑣，在基層及資源較缺乏的地區(qū)不易推廣普及。

FH在人體的多種細(xì)胞中廣泛存在，可與不同的蛋白結(jié)合而發(fā)揮出不同的生理功能。FH可對細(xì)胞產(chǎn)生一定的氧化損傷，并對子宮上皮細(xì)胞的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。當(dāng)人體細(xì)胞發(fā)生癌變時，惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)的代謝會出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象，使FH水平增高。這一現(xiàn)象與上皮細(xì)胞的惡性程度呈正比，在細(xì)胞自穩(wěn)調(diào)節(jié)失調(diào)早期即可表現(xiàn)出來[9]。因此有研究[10]提出，采用脂溶性較強(qiáng)的物質(zhì)使FH快速進(jìn)入細(xì)胞或細(xì)胞器中，可通過氧化—還原反應(yīng)著色程度判斷細(xì)胞是否具有惡變的可能。近年來，F(xiàn)H檢測逐漸應(yīng)用于宮頸癌篩查中。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)H檢測CIN II、CIN III及宮頸癌的敏感度、特異度分別為86.2%、81.7%，與李姍等[11]、員周慧等[12]報道的水平接近。本研究結(jié)果還顯示，F(xiàn)H和TCT檢測的ROC曲線AUC均大于0.7，提示兩種檢查方法均具有較好的診斷性能。FH檢測CIN II、CIN III及宮頸癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均稍低于TCT檢測，但差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)，與胡玉芹等[13]、施麗潔[3]報道的結(jié)果接近，提示FH檢測的敏感度與TCT相當(dāng)，對宮頸癌篩查有一定的臨床應(yīng)用價值。FH檢測屬于無創(chuàng)取樣，操作簡單、快捷，在實(shí)用性方面更具優(yōu)勢。因此，F(xiàn)H檢測在宮頸病變篩查，特別是基層和大規(guī)模篩查中具有較高的應(yīng)用價值。而對于FH檢測陽性結(jié)果，需要聯(lián)合其他診斷手段進(jìn)一步評估病情，確診疑似病例，避免漏診、誤診。本研究結(jié)果后續(xù)有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上，屬于無創(chuàng)取樣的FH檢測在宮頸病變篩查中具有較好的診斷性能，在宮頸癌篩查中具有一定的臨床應(yīng)用潛在價值。