馬雪梅，李在望

(1.浙江中醫(yī)藥大學 護理學院，浙江 杭州 310053；2.無錫市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 無錫 214023)

腦梗死是臨床常見腦血管疾病，發(fā)病率為9.4%～21.6%，且呈逐年上升趨勢[1]，具有發(fā)病快、病情重、預后差、致殘率高等特點，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[2]。老年腦梗死患者因機體防御功能和免疫力較差等原因易發(fā)生肺部感染，研究[3]證實，肺部感染不僅增加了腦梗死患者的治療周期，甚至會遷延發(fā)展引起器官功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等而危及患者生命安全。一項多中心大樣本的研究[4]表明，合并肺部感染的腦梗死患者病死率增加5.0%～14.0%。本研究觀察老年腦梗死伴肺部感染患者的臨床特點并分析感染的相關影響因素，以期為合理的臨床抗感染治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2018年6月無錫市人民醫(yī)院收治的146例老年腦梗死患者作為研究對象。納入標準[5]：(1)符合全國第四次腦血管病會議修訂標準中關于腦梗死診斷的相關標準，并經(jīng)頭顱MR或CT證實；(2)年齡均超過60歲；(3)患者資料完整，醫(yī)院倫理會批準同意本研究，患者知情簽署同意書。排除標準[5]：(1)入院時已存在的感染性疾病者；(2)合并惡性腫瘤、心腎功能不全或其他嚴重系統(tǒng)疾病者；(3)精神異常，難以配合完成本研究者。

1.2 治療方法 所有患者入院后均接受常規(guī)吸氧、補液等治療，糾正患者水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，保證患者氣道通暢。此外采用抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)斑(溶栓、抗栓、降壓、調(diào)脂、控制血糖、腦保護)等治療以降低患者血液黏稠度等。

1.3 實驗室檢查 清晨采集肺部感染者的痰液進行培養(yǎng)，微生物培養(yǎng)使用VITEK32全自動微生物分析系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)及配套細菌鑒定卡，結(jié)果參照全國臨床檢驗規(guī)范制定的相關標準[6]。

1.4 調(diào)查方法 參照文獻[7]，統(tǒng)計所有可能與院內(nèi)感染有關的臨床資料，包括合并癥、侵入性操作、住院時間、肌力分級情況、腦梗死程度、既往肺部疾病史、球麻痹、家族史及意識功能障礙等。分析上述各項因素與患者發(fā)生院內(nèi)感染的關系。院內(nèi)感染參照國家衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標準》[8]，要求感染發(fā)生時間需為入院后48 h內(nèi)，之前無明確潛伏性感染或在原有基礎上發(fā)生其他位置的新感染等。依據(jù)臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果判斷腦梗死程度：經(jīng)CT或MRI檢查腦梗死部位單一，血栓面積小，臨床癥狀輕微，僅為注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應遲鈍等為輕度；腦梗死部位多發(fā)，血栓面積大，臨床癥狀明顯更重為中重度[9]。意識功能障礙判斷采用Glasgow昏迷量表評估，最高分為15分，分數(shù)越低表示意識障礙越嚴重，<15分即可認定為意識功能障礙[10]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用多因素 Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染率及病原菌構成 146例老年腦梗死患者中31例發(fā)生院內(nèi)肺部感染，感染率為21.2%。分離致病菌34株，病原菌種類主要為革蘭陰性菌(27株，79.4%)，以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主；其次為革蘭陽性菌(5株，14.7%)，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主；真菌較少(2株，5.9%)，為白色念珠菌。

2.2 主要病原菌耐藥情況 革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌均對氨芐西林、左氧氟沙星及環(huán)丙沙星耐藥性高，對頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南較敏感，見表1。革蘭陽性菌及真菌病株較少未進行統(tǒng)計。

表1 革蘭陰性菌耐藥情況

2.3 影響老年腦梗死患者院內(nèi)肺部感染的單因素分析 感染組和非感染組間合并糖尿病、侵入性操作、既往肺部疾病、慢性心功能不全、球麻痹、意識功能障礙比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 影響老年腦梗死患者院內(nèi)肺部感染的單因素分析

表2(續(xù))

2.4 影響老年腦梗死患者院內(nèi)肺部感染的多因素 Logistic 回歸分析 以單因素分析結(jié)果為基礎，P<0.05的指標合并糖尿病、侵入性操作、既往肺部疾病、慢性心功能不全、球麻痹、意識功能障礙為自變量(無=0，有=1)，以是否發(fā)生院內(nèi)肺部感染為因變量(否=0，是=1)進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并糖尿病(OR=10.334)、侵入性操作(OR=9.137)、既往肺部疾病(OR=4.440)、球麻痹(OR=7.498)、意識功能障礙(OR=4.976)是老年腦梗死患者發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響老年腦梗死患者院內(nèi)肺部感染的多因素 Logistic 回歸分析

3 討論

腦梗死患者一般需要接受復雜的治療方案及長期住院治療[11]，老年人群因肺部功能存在一定程度的下降、障礙，且部分老年患者存在慢性呼吸系統(tǒng)等基礎性疾病，易發(fā)生院內(nèi)肺部感染[12-13]。本研究共觀察146例老年腦梗死患者，31例發(fā)生院內(nèi)肺部感染，感染率為21.2%，分離致病菌34株，病原菌種類主要為革蘭陰性菌(27株，79.4%)，以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主。Lee等[14]認為高血糖環(huán)境會促使肺炎克雷伯菌等快速繁殖，銅綠假單胞菌可黏附于肺上皮表面而對患者造成損害。本研究藥敏試驗結(jié)果顯示，革蘭陰性菌中的肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌均對頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南敏感，提示臨床可有針對性地給予患者諸如頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南等革蘭陰性菌敏感抗菌藥物進行抗感染治療。

另外，本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病、侵入性操作、既往肺部疾病、球麻痹、意識功能障礙是老年腦梗死患者發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險因素。有研究[15-16]表明，合并糖尿病史是院內(nèi)感染發(fā)生的重要影響因素，血糖控制不佳者會明顯增加感染概率，糖尿病患者機體微循環(huán)運行緩慢，高血糖患者有利于細菌的生長繁殖，使機體免疫功能降低，不利于機體損傷的恢復，易引發(fā)肺部感染。有研究[17]表明，侵入性操作可能對患者造成不同程度的損傷，特別是操作時間過長、操作繁雜時會明顯加大院內(nèi)感染發(fā)生的風險，因此要求操作醫(yī)師嚴格執(zhí)行無菌操作，盡可能縮短侵入性操作時間。有研究[18-19]表明，既往肺部疾病者的免疫力相對低下并缺乏完善的防御疾病能力，易引發(fā)肺部感染。意識障礙及球麻痹患者吞咽困難，呼吸道內(nèi)分泌物不能及時有效排出會增加其發(fā)生肺部感染的可能性，因此需保持該類患者呼吸道通暢以避免發(fā)生院內(nèi)肺部感染。

綜上，老年腦梗死患者發(fā)生院內(nèi)肺部感染率較高，病原菌以革蘭陰性菌為主，其中肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南敏感性高。合并糖尿病、侵入性操作、既往肺部疾病、球麻痹、意識功能障礙是老年腦梗死患者發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險因素，積極做好相關預防工作以防疾病進一步遷延發(fā)展。后續(xù)還需進行多中心大樣本研究以進一步驗證結(jié)果。