武健 鄧秋迎

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑在急性上消化道出血綠色通道中的應(yīng)用效果。 方法 選取2017年2月—2019年3月廣東省中醫(yī)院急診科就診并進(jìn)入綠色通道的急性上消化道出血患者252例為研究對(duì)象，根據(jù)就診先后順序分為觀察組（127例）和對(duì)照組（125例）。對(duì)照組采用常規(guī)急診綠色通道護(hù)理流程進(jìn)行急救護(hù)理，觀察組采用前期已構(gòu)建的中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑進(jìn)行急救護(hù)理。比較兩組患者的急診門診停留時(shí)間、急診門診費(fèi)用、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)使用率。 結(jié)果 觀察組急診門診停留時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組急診門診費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組中醫(yī)治療與護(hù)理技術(shù)使用率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 在急診綠色通道中實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑能夠有效縮短急性上消化道出血患者的急診門診停留時(shí)間，降低急診門診費(fèi)用，提高綠色通道效率，并且有利于中醫(yī)治療與護(hù)理技術(shù)的使用和推廣。

[關(guān)鍵詞] 急性上消化道出血;中西醫(yī)結(jié)合;臨床護(hù)理路徑;綠色通道

[中圖分類號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（a）-0172-04

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of integrated Chinese and Western medicine nursing pathway in the green channel of acute upper gastrointestinal bleeding. Methods From February 2017 to March 2019， 252 patients with acute upper gastrointestinal bleeding admitted to the Department of Emergency， Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine and entered the green channel were selected as subjects. The patients were divided into observation group （127 cases） and control group （125 cases） according to the sequence of medical treatment. The control group adopted the conventional emergency green channel nursing process for first aid nursing， while the observation group adopted the pre-constructed clinical nursing path of integrated traditional Chinese and Western medicine for first aid nursing. The duration of emergency outpatient service， expenses of emergency outpatient service， utilization rate of traditional Chinese medicine nursing technology were compared between the two groups. Results The duration of emergency outpatient servcce in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The expenses of emergency outpatient service in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The utilization rate of traditional Chinese medicine nursing technology in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The implementation of integrated Chinese and Western medicine clinical nursing pathway in the emergency green channel can effectively shorten the duration of emergency outpatient service for patients with acute upper gastrointestinal bleeding and reduce the expenses of emergency outpatient service. It also improves the efficiency of the green channel and is beneficial to the use and popularization of traditional Chinese medicine treatment and nursing technology.

[Key words] Acute upper gastrointestinal bleeding; Integrated traditional Chinese and Western medicine; Clinical nursing pathway; Green channel

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是常見的急危重癥之一。在成人中的每年發(fā)病率為100/10萬～180/10萬[1]。臨床上大多數(shù)（80%～90%）AUGIB是非靜脈曲張性出血，其主要病因是消化性潰瘍[2-3]。其臨床表現(xiàn)大多以嘔血、黑便為主，屬于中醫(yī)學(xué)“血證”（嘔血、便血）范疇，如不及時(shí)診治，有可能危及生命。研究[4]表明，臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）的實(shí)施能夠降低患者住院成本、改善臨床護(hù)理工作的質(zhì)量。同時(shí)，急救綠色通道的應(yīng)用能夠有效整合醫(yī)療資源，提高救治效率[5]。然而，目前關(guān)于CNP應(yīng)用于AUGIB患者的研究主要集中在住院患者，在急診門診AUGIB患者中的應(yīng)用較少[6-7]。急診科作為絕大多數(shù)AUGIB患者的首診科室，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地診治和護(hù)理對(duì)患者的預(yù)后尤為重要。本研究旨在根據(jù)所在地區(qū)和醫(yī)院實(shí)際情況，將前期構(gòu)建的AUGIB中西醫(yī)結(jié)合CNP應(yīng)用于急診綠色通道中，并評(píng)價(jià)其效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2019年3月于廣東省中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）總院急診科就診、依據(jù)“廣東省中醫(yī)院分診標(biāo)準(zhǔn)”分診后，經(jīng)急診科醫(yī)生診斷為AUGIB并進(jìn)入綠色通道的患者252例為研究對(duì)象，包括通過120就診、自行來院的患者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)第一診斷為AUGIB[1，8]，ICD-10編碼：K92.202，中醫(yī)第一診斷為嘔血、便血等[9];②年齡18～80周歲;③患者并發(fā)其他疾病，但危急程度不影響臨床護(hù)理路徑流程實(shí)施;④患者意識(shí)清晰，具有聽說讀寫能力，或意識(shí)不清，但有家屬或親友陪同。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有其他嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，必須優(yōu)先處理者;②患者或其法定代理人拒絕進(jìn)一步治療，要求轉(zhuǎn)診者;③不適合入組的其他情況，例如哺乳期婦女、精神病患者、妊娠期婦女等。

1.3 中西醫(yī)結(jié)合CNP實(shí)施

1.3.1 前期中西醫(yī)結(jié)合CNP的構(gòu)建? 通過病例回顧、臨床調(diào)研、文獻(xiàn)研究和德爾菲法，制訂了AUGIB中西醫(yī)結(jié)合CNP。經(jīng)過3輪專家咨詢，最終確定了該CNP階段劃分、時(shí)限、護(hù)理?xiàng)l目，并制訂路徑流程圖（圖1）。

1.3.2 操作者培訓(xùn)? ①組建核心小組，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合CNP實(shí)施全程督導(dǎo)。②組建實(shí)施小組，對(duì)實(shí)施小組成員集中進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，2周1次，每次1～2 h。③考核：由核心小組成員實(shí)施考核，考核方式包括理論提問和案例模擬，確保所有實(shí)施小組成員掌握中西醫(yī)結(jié)合CNP內(nèi)容及各自職責(zé)。

1.3.3 分組與實(shí)施? 根據(jù)就診先后順序分為觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)急診綠色通道護(hù)理流程進(jìn)行急救護(hù)理，參照我院《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011年版）》《臨床常見病中醫(yī)專科專病護(hù)理常規(guī)（2012年版）》。觀察組采用前期已構(gòu)建的中西醫(yī)結(jié)合CNP進(jìn)行急救護(hù)理（圖1）。紫黃液用法與用量：對(duì)于短期內(nèi)不做胃鏡檢查的患者，將紫黃液放入冰箱冷藏，使藥液溫度冷至3～4℃，每次口服20 mL，3次/d。紫黃液成分主要為大葉紫珠、大黃，每瓶裝100 mL，屬我院院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號(hào)：粵藥制字Z20080034。耳穴壓豆方法：采用酒精消毒患者的雙側(cè)耳部（若患者伴有酒精過敏則使用生理鹽水棉球進(jìn)行擦拭），用鑷子或鉗子將王不留行子取下，一手對(duì)耳廓進(jìn)行固定，一手將自帶膠布的王不留行子貼壓在患者耳穴之肝、脾、胃、內(nèi)分泌等部位，輕輕按壓，手法應(yīng)由輕至重，使患者穴位產(chǎn)生熱、痛、脹、麻和酸等感覺，每隔6 h按壓1次，并告知患者中醫(yī)耳穴壓豆的方式和功效，有問題及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋。王不留行子耳貼：上海泰成科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，每盒100粒;產(chǎn)品備案憑證編號(hào)：滬徐械備20160002號(hào);生產(chǎn)備案憑證編號(hào)：滬青食藥監(jiān)械生產(chǎn)備20041117號(hào);型號(hào)：E-S;批號(hào)：170605。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①急診門診停留時(shí)間，即急診科護(hù)士首次在急診門診接觸患者至將其轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)病房或其他相關(guān)科室并完成交接所用的時(shí)間;②急診門診費(fèi)用;③中醫(yī)治療與護(hù)理技術(shù)使用率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示;不符合正態(tài)分布，使用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示;滿足正態(tài)分布且方差齊，采用t檢驗(yàn);符合正態(tài)分布但方差不齊采用t′檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診門診停留時(shí)間與急診門診費(fèi)用比較

觀察組急診門診停留時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），觀察組急診門診費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組中醫(yī)治療與護(hù)理技術(shù)使用情況比較

觀察組中醫(yī)治療與護(hù)理技術(shù)使用率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 提高AUGIB患者在綠色通道中的救治效率

本研究結(jié)果提示，男性AUGIB患者比例明顯高于女性（約為3∶1）。與既往研究一致[10]。與對(duì)照組比較，觀察組急診門診停留時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。進(jìn)入急診綠色通道的AUGIB患者通常病情緊急，需要立即采取明確、有序、具體而有針對(duì)性的診治與護(hù)理，穩(wěn)定病情后盡快進(jìn)入后續(xù)治療。而及時(shí)有效地?fù)尵扰c后續(xù)治療與護(hù)理都是促進(jìn)患者早期康復(fù)的重要保證。本研究中西醫(yī)結(jié)合CNP的實(shí)施，讓AUGIB患者在急診門診得到及時(shí)、準(zhǔn)確有效的治療和護(hù)理，縮短了在急診門診的停留時(shí)間，為后續(xù)的治療與護(hù)理節(jié)省了更多時(shí)間。同時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合CNP也減少了急診門診醫(yī)療資源的占用，增加了其他急診患者得到及時(shí)救治的機(jī)會(huì)。

3.2 降低了AUGIB患者的就醫(yī)成本

本研究結(jié)果提示，與對(duì)照組比較，觀察組急診門診費(fèi)用有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。臨床路徑是降低就醫(yī)成本、節(jié)約醫(yī)療資源和提高醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)院管理模式之一[11]。臨床護(hù)理路徑是臨床路徑在護(hù)理中的應(yīng)用，其側(cè)重點(diǎn)在于護(hù)理程序的實(shí)施[12]。本研究中實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合CNP后，由于流程優(yōu)化，每個(gè)階段措施具體、明確，節(jié)約了醫(yī)療資源，降低了患者的就醫(yī)成本。目前，與臨床路徑一樣，CNP已成為眾多科室和病種的醫(yī)療護(hù)理管理模式[13]。

3.3 促進(jìn)了中醫(yī)治療與護(hù)理技術(shù)在急診的應(yīng)用

中醫(yī)歷代醫(yī)家結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及所處的時(shí)代特點(diǎn)，對(duì)嘔血和便血的病因病機(jī)進(jìn)行了豐富和完善。病因主要為外邪侵襲、七情內(nèi)傷等[14]。病機(jī)主要為“熱”“郁”“?！薄疤摗薄Ｖ委熞浴爸寡?、寧血、祛疲、補(bǔ)血”為綱，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究、劑型及給藥途徑采用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合方法治療該病，在增強(qiáng)止血效果，縮短治療時(shí)間，改善臨床癥狀，減輕西藥副作用等方面取得了一定的進(jìn)展[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)治療與護(hù)理技術(shù)的使用率為81.1%，其中冰凍紫黃液、耳穴壓豆的使用率分別為23.6%、67.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究顯示，冰凍紫黃液對(duì)AUGIB患者具有較好的止血效果[16]。紫黃液是院內(nèi)制劑，其中所含大黃能夠清熱瀉火，涼血、止血，配紫珠草收斂止血、清熱解毒，放冰冷后更具涼血、止血之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃能促進(jìn)血小板聚集，并使血小板數(shù)和纖維蛋白原含量增加，使凝血時(shí)間縮短，使損傷的局部血管收縮而止血，同時(shí)還有清除腸道瘀血等功能，可預(yù)防休克及肝昏迷[17]。紫珠草能明顯縮短小鼠的凝血時(shí)間和出血時(shí)間，可增加血小板數(shù)量并刺激血小板活化，具有止血作用[18-19]。

本研究中耳穴壓豆的目的在于減輕患者的胃腸道癥狀。中醫(yī)護(hù)理學(xué)認(rèn)為，耳穴壓豆護(hù)理通過調(diào)節(jié)患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能傳導(dǎo)，而改善和調(diào)節(jié)患者內(nèi)臟器官功能。在胃、大腸等部位取穴，具有降逆止嘔功效，主治腹脹、腹瀉和惡心嘔吐，還具有促進(jìn)人體腸蠕動(dòng)功效，諸穴配伍，具有調(diào)暢脾胃氣機(jī)、行氣通腑、和胃降逆的作用，從而促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)[20]。此外，耳穴壓豆法還具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格適中等優(yōu)勢(shì)，在住院患者中已經(jīng)得到了較為廣泛的應(yīng)用[21]。本研究在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合CNP，促進(jìn)了中醫(yī)治療與護(hù)理技術(shù)在急診門診中的應(yīng)用。同時(shí)，患者的就醫(yī)成本并未增加。

4 小結(jié)

中西醫(yī)結(jié)合CNP能夠有效縮短AUGIB患者在急診門診的停留時(shí)間，降低患者急診門診費(fèi)用，提高綠色通道效率，促進(jìn)了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在急診的應(yīng)用。盡管既往研究顯示本研究中所采用的中醫(yī)治療和護(hù)理方法具有一定作用，但由于AUGIB患者在急診科停留時(shí)間較短，沒有更多時(shí)間在急診科觀察紫黃液、耳穴壓豆法的臨床效果，故本研究中醫(yī)治療與護(hù)理方法的具體治療效果仍需后續(xù)進(jìn)一步的觀察和研究。

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（收稿日期：2019-12-04）