張秀娟

(唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

老年糖尿病腎病于臨床中較為常見，其長期發(fā)展易引發(fā)腎衰竭，導(dǎo)致患者死亡，故確診后需盡早予以對癥治療，以保障患者生命安全〔1〕。中醫(yī)認為糖尿病腎病是氣陰兩虛所致，而予以健脾益腎通絡(luò)湯口服、疏通經(jīng)絡(luò)、穴位針刺等綜合手段干預(yù)，可發(fā)揮健脾益腎、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等功效，達到治療目的〔2,3〕。纈沙坦是血管緊張素(Ang)Ⅱ受體拮抗劑，可選擇性抑制AngⅡ受體，預(yù)防腎小球硬化及纖維化，延緩疾病發(fā)展〔4〕。但目前臨床對中醫(yī)綜合療法與纈沙坦聯(lián)合使用報道較少，難以為臨床用藥提供有效指導(dǎo)。本研究旨在探討纈沙坦聯(lián)合中醫(yī)綜合療法對老年糖尿病腎病患者血管內(nèi)皮功能及氧化應(yīng)激的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取唐山市工人醫(yī)院2018年4月至2019年10月就診的77例老年糖尿病腎病患者，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，依據(jù)盲抽法分為對照組(n=36)與觀察組(n=41)。對照組男22例，女14例；年齡62～81歲，平均(71.24±2.36)歲；病程6～12年，平均(8.96±1.12)年；其中13例伴有高血壓、10例伴有高脂血癥。觀察組男26例，女15例；年齡63～81歲，平均(71.58±2.41)歲；病程6～11年，平均(8.54±1.08)年；其中12例伴有高血壓、11例伴有高脂血癥。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準 (1)西醫(yī)符合《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》〔5〕中相關(guān)診斷標準，伴有高血糖、蛋白尿等癥狀。(2)中醫(yī)符合《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》〔6〕中相關(guān)診斷標準，主癥為尿濁、乏力、咽干口燥、頭暈等；次癥為尿頻、心悸不寧、手足發(fā)熱、尿多等；舌質(zhì)呈淡紅色，苔少，舌體瘦薄，脈沉弦澀或細無力。

1.3入選條件 納入標準：①均符合上述診斷標準，且經(jīng)實驗室檢查得知，24 h尿蛋白排泄量≥0.5 g；②均知情本研究，且自愿簽署同意書。排除條件：①嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全；②合并免疫系統(tǒng)疾??；③合并惡性腫瘤；④合并血液系統(tǒng)疾病。

1.4方法 兩組均予以糖尿病腎病常規(guī)治療，如飲食指導(dǎo)，告知患者需食用低脂、低鹽、低蛋白食物；予以降糖藥口服或胰島素注入，控制血糖水平，并根據(jù)血糖水平適當調(diào)整藥物使用劑量與種類；予以Ang轉(zhuǎn)化酶抑制劑控制血壓，保持血壓水平為130/80 mmHg；健康宣教，告知患者需合理飲食，嚴禁煙酒等；予以強心、利尿、糾正水電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療。

1.4.1對照組 于常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)綜合療法治療。(1)健脾益腎通絡(luò)湯：該藥方由熟地黃15 g、炒山藥15 g、黃芪50 g、白術(shù)15 g、澤瀉12 g、蒲公英15 g、黨參15 g、山茱萸12 g、砂仁10 g、甘草10 g、枸杞子15 g、水蛭粉10 g、補骨脂12 g組成，以水煎服，取汁200 ml，于早飯、晚飯后服用，1劑/d。(2)疏通經(jīng)絡(luò)：對任、督、帶三脈進行疏通，將雙手置于患者腰部兩側(cè)，五指處于并攏狀態(tài)，左手置于其前右腰處，與帶脈相平行，右手置于其后左腰處；雙手緊貼患者腰部，往后腰中心方向往前推肉，重復(fù)推8次后，再往反方向重復(fù)推8次，1次/d。(3)穴位針刺：取患者俯臥位，應(yīng)用0.32×40.00 mm2毫針對脾俞穴、胃脘穴、下俞穴以45°向脊柱方向針刺，刺入深度為1.7～2.7 cm(0.5～0.8寸)；對腎俞穴進行直刺，刺入深度為4.0～5.0 cm(1.2～1.5寸)，進針得氣后行捻轉(zhuǎn)補法，間隔5 min行針1次，每次各穴位停留10 s，留針15 min左右；出針后，取患者仰臥位，對中脘穴、關(guān)元穴、三陰交穴、太溪穴、豐隆穴、足三里穴直刺進針，對中脘穴刺入深度為1.2～1.5寸，對關(guān)元穴刺入深度為1.0～1.7 cm(0.3～0.5寸)，其余各穴位刺入深度為2.7～4.0 cm(0.8～1.2寸)，進針得氣后對中脘穴、三陰交穴行平補平瀉法，對豐隆穴行捻轉(zhuǎn)瀉法，對關(guān)元穴、足三里穴、太溪穴行捻轉(zhuǎn)補法，間隔5 min行針1次，每次各穴位停留10 s，留針15 min左右。1次/d，6次/w，連續(xù)治療5 w。

1.4.2觀察組 于對照組治療基礎(chǔ)上，加用纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H310221120，規(guī)格：80 mg)口服治療，80 mg/次，1次/d。兩組均連續(xù)治療5 w。

1.5療效判定標準 經(jīng)5 w治療后，血糖平穩(wěn)，蛋白尿消失，血肌酐水平降低≥30%，尿白蛋白排泄率降低≥70%，24 h尿蛋白定量降低≥40%為顯效；血糖水平降低，蛋白尿情況改善，10%≤血肌酐水平降低<30%，50%≤尿白蛋白排泄率降低<70%，15%≤24 h尿蛋白定量降低<40%為有效；臨床癥狀未改善或加重，各項指標無變化或升高為無效，總有效率=顯效率+有效率。

1.6評價指標 于治療前、治療5 w后，取患者清晨空腹肘部靜脈血5 ml，以3 500 r/min離心10 min后，取上層清液，待檢；(1)血管內(nèi)皮功能：應(yīng)用日本Olympus公司生產(chǎn)的AU1000型全自動生化分析儀，血管性血友病因子(vWF)以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定；內(nèi)皮素(ET)-1以放射免疫分析法測定。(2)氧化應(yīng)激：丙二醛(MDA)以化學(xué)比色法測定、超氧化物歧化酶(SOD)以黃嘌呤氧化酶法測定、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)以比色法測定；(3)腎纖維指標：人轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1以放射免疫分析法測定、單核細胞趨化蛋白(MCP)-1以放射免疫分析法測定、結(jié)締組織生長因子(CTGF)以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定。(4)不良反應(yīng)：記錄治療5 w內(nèi)惡心、關(guān)節(jié)痛、疲勞等出現(xiàn)情況。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進行本t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1療效對比 相較對照組，觀察組總有效率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效對比〔n(%)〕

2.2兩組血管內(nèi)皮功能比較 兩組治療前vWF、ET-1水平差異不顯著(P>0.05)；兩組治療5 w后均較治療前降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血管內(nèi)皮功能指標對比

2.3兩組氧化應(yīng)激指標比較 兩組治療前氧化應(yīng)激指標差異不顯著(P>0.05)；兩組治療5 w后MDA水平較治療前降低，SOD、GSH-Px水平較治療前升高，且觀察組較對照組變化顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組腎纖維化指標比較 兩組治療前腎纖維化指標差異不顯著(P>0.05)；兩組治療5 w后TGF-β1、MCP-1、CTGF水平均較治療前降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激、腎纖維化指標對比

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組惡心、關(guān)節(jié)痛、疲勞發(fā)生均1例，總發(fā)生率為8.33%，觀察組發(fā)生例數(shù)各為2例、1例、2例，總發(fā)生率為12.20%；組間差異不顯著(χ2=0.032，P=0.857)。

3 討 論

老年糖尿病腎病是糖尿病患者最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制尚未清晰，多認為與遺傳、糖代謝異常、高血壓等因素有關(guān)〔7〕。該病長期發(fā)展易導(dǎo)致腎衰竭，誘發(fā)終末期腎臟疾病，威脅患者生命安全，因此尋求有效治療方式對扼制疾病發(fā)展，改善腎功能具有重要意義〔8〕。

研究表明，血管內(nèi)皮功能、氧化應(yīng)激及腎纖維化與老年糖尿病腎病疾病發(fā)展密切相關(guān)〔9〕。vWF是由血管內(nèi)皮細胞生成的糖蛋白，可介導(dǎo)血小板黏附于血管損傷處，且可促使血小板聚集，若該因子水平較高，則提示機體血管內(nèi)皮細胞受損或應(yīng)激反應(yīng)強烈。ET-1是機體調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，分布于各組織及細胞中，具有穩(wěn)固心血管系統(tǒng)、平衡血管張力等作用，該因子水平失衡易增強腎臟血管收縮力，降低腎臟血流量，促使腎臟血管平滑肌異常增殖，提高膠原蛋白含量，引發(fā)尿蛋白。MDA、SOD、GSH-Px是反映機體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度重要指標，其中MDA是氧自由基與脂質(zhì)氧化反應(yīng)后產(chǎn)物，可體現(xiàn)氧自由基對組織損傷的作用強度〔10,11〕。SOD為抗氧化酶，可抑制自由基活性，抵抗自由基損傷組織。GSH-Px為過氧化酶分解酶，對氧自由基具有清除作用，可減輕機體氧化應(yīng)激程度，保護血管內(nèi)皮功能。TGF-β1屬于TGF-β超家族的一員，具有調(diào)節(jié)細胞生長及分化的作用，可參與細胞外基質(zhì)代謝，促使腎小球間質(zhì)纖維化，損傷腎臟細胞〔12〕。MCP-1屬于TGF-β1作用期間上游因子，可利用TGF-β1通道募集單核細胞，促使炎性細胞浸潤，使腎組織纖維化。CTGF可促使纖維連接蛋白與膠原蛋白結(jié)合，促進纖維細胞增殖，加劇細胞外基質(zhì)纖維化。而改善上述指標對預(yù)防疾病發(fā)展至關(guān)重要。

本研究結(jié)果表明，對老年糖尿病腎病患者聯(lián)合應(yīng)用纈沙坦與中醫(yī)綜合療法療效較佳，可有效改善患者血管內(nèi)皮功能及氧化應(yīng)激指標，阻止腎纖維化，且安全性較高。分析原因在于，中醫(yī)將糖尿病腎病歸置“消渴”范疇，認為該病病機為肝脾腎虛、脈絡(luò)阻滯、痰瘀郁熱，治療則需以健脾益腎、疏通脈絡(luò)、化痰散熱為原則〔13,14〕。現(xiàn)階段中醫(yī)多采取綜合療法治療老年糖尿病腎病，包括口服健脾益腎通絡(luò)湯、疏通經(jīng)絡(luò)、穴位針刺3個方面，其中健脾益腎通絡(luò)湯中諸藥并用可發(fā)揮健脾益腎、活血化瘀、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰等作用，疏通經(jīng)絡(luò)可發(fā)揮通經(jīng)活血等作用，穴位針刺可刺激穴位神經(jīng)，以促進靜脈暢通〔15,16〕。纈沙坦屬于非肽類AngⅡ拮抗劑，可特異性結(jié)合AT1受體，阻止Ang、腎素發(fā)揮作用，進而減輕腎小球毛細血管壓力，降低微量白蛋白含量，同時可降低AngⅡ活性，增加活性氧分泌量，進而減輕機體氧化應(yīng)激反應(yīng)〔17〕。于中醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上，加用纈沙坦可利用其不同作用機制發(fā)揮治療作用，促使治療效果更佳，促進患者康復(fù)〔18〕。

綜上，纈沙坦聯(lián)合中醫(yī)綜合療法治療老年糖尿病腎病患者可提高臨床療效，改善機體血管內(nèi)皮功能及氧化應(yīng)激指標，抑制腎纖維化，且安全性高。