李京 王玉巒 王美芹 彭玲玲 張紅娟

(廊坊市人民醫(yī)院 1急診重癥醫(yī)學(xué)科，河北 廊坊 065000；2手術(shù)室)

重癥肺炎(SP)〔1〕是臨床上常見的急危重癥，尤其是老年重癥肺炎，老年患者臟器的儲備功能明顯下降，且機體免疫力明顯下降。老年患者發(fā)生重癥肺炎時，其咳痰的能力下降，容易合并高碳酸血癥，導(dǎo)致精神狀態(tài)低下，易被原發(fā)疾病所掩飾，導(dǎo)致病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，死亡率高〔2〕。老年人因呼吸道黏膜萎縮、呼吸肌功能下降，導(dǎo)致了自主咳嗽反射差、自主排痰能力下降〔3〕。其臨床表現(xiàn)為咳痰困難、氣道阻塞、痰液不易咳出等癥狀，嚴(yán)重影響患者的通氣功能〔4〕。所以，能否及時獲得治療對于患者的預(yù)后效果至關(guān)重要。因此，本研究側(cè)重于探討對重癥肺炎患者進(jìn)行不同的側(cè)臥位的護(hù)理干預(yù)，是否對其改善呼吸指標(biāo)有幫助及是否可促進(jìn)排痰和護(hù)理治療的效果，以便更好地配合臨床治療，促進(jìn)患者的生活質(zhì)量的改善。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇從2017年6月至2019年6月在廊坊市人民醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科治療的108例老年重度肺炎患者作為研究對象，均符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，主要標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管需要機械通氣；次要標(biāo)準(zhǔn)：感染性休克積極體液復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物、呼吸頻率≥30次/min、氧合指數(shù)≤250 mmHg、多肺葉浸潤、意識障礙和(或)定向障礙、血尿素氮≥7 mmol/L、低血壓需要積極的液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或者≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎。其中男64例，女44例，年齡60～80歲，平均年齡(72.3±2.7)歲?；颊吆图覍倬鶎Ρ狙芯恐?，并且簽署知情同意書。將所有患者隨機分成三組：對照組、治療一組和治療二組。三組性別、年齡，體重及動脈氧分壓(PaO2)等一般資料的對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2方法 三組均給予相同的基礎(chǔ)治療措施包括：氣道濕化、化痰治療、抗炎治療、營養(yǎng)支持，有創(chuàng)正壓機械通氣。之后不同的組別采用不同的側(cè)臥位干預(yù)方法。對照組采用左30度-半坐臥位(床頭抬高30度)-右30度臥位。治療一組：采取左45度-半坐臥位(床頭抬高30度)-右45度臥位。治療二組：采取左60度-半坐臥位(床頭抬高30度)-右60度臥位。三組患者均為左側(cè)臥位2 h后，改為半臥位2 h，再改為右側(cè)臥位2 h，三者交替，且每2 h進(jìn)行一次翻身叩背部，定時吸痰。在改變體位時要注意保護(hù)各種管道，勿脫落和產(chǎn)生張力。以左側(cè)臥位為例，體位的擺放如下：頭偏向左側(cè)，臀部和背部可用三角枕頂住，肩背部與床面預(yù)呈預(yù)置角度，雙臂抱枕頭或被子放于胸前，左腿伸直，右腿病情允許膝關(guān)節(jié)呈屈曲，在兩腿之間可以墊上軟枕或者被子以防止壓傷。比較三組患者在上機前、上機后2 h、上機6 h后不同側(cè)臥位角度對呼吸指標(biāo)的影響，尋找在保證患者安全的基礎(chǔ)上，最好的機械通氣患者有效排痰臥位角度。使用一次性痰液收集器，用來收集患者24 h的痰液，檢查患者的痰液量。

1.3觀察指標(biāo) 記錄三組上機前、上機后2 h、上機6 h不同側(cè)臥位的呼吸頻率(BR)，PaO2，氧合指數(shù)；記錄機械通氣期間1～5 d的24 h痰液量；機械通氣時間，總住院時間和預(yù)后評分。使用急性生理與慢性健康評價(APACHEⅡ)評分評估三組患者的預(yù)后〔6〕，評分越高，表示預(yù)后越差。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗和F檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1三組不同時間BR和PaO2比較 三組上機前BR和PaO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )。治療一組上機6 h BR顯著優(yōu)于治療二組(t=-2.828,P=0.006)，見表2。

表2 三組不同時間BR和PaO2比較

2.2三組不同時間氧合指數(shù)比較 治療一組上機6 h氧合指數(shù)顯著高于對照組及治療二組(P<0.05)。見表3。

表3 三組不同時間氧合指數(shù)比較

2.3三組不同時間24 h痰液量比較 機械通氣第3天和第5天時，治療一組的24 h痰液量明顯的少于對照組和治療二組(P<0.05)。見表4。

表4 三組機械通氣不同時間24 h痰液量比較

2.4三組的機械通氣時間、總住院時間和預(yù)后評分比較 治療一組機械通氣時間、住院時間顯著短于對照組和治療二組；APACHEⅡ評分顯著優(yōu)于對照組和治療二組(P<0.05)。見表5。

表5 三組機械通氣時間、住院時間、預(yù)后評分比較

3 討 論

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展和老齡化的進(jìn)程及人們生活水平的提高，老年相關(guān)性疾病也受到了社會的廣泛關(guān)注。重癥肺炎是內(nèi)科急診中一種非常常見的感染性疾病，患者起初的感染部位為肺部，但是由于病情的快速發(fā)展，容易引起患者臟器衰竭，通常會合并感染性休克等〔7〕。相關(guān)研究結(jié)果顯示，肺部感染的病死率可以達(dá)到50%，由于咳痰乏力和氣道阻塞，會嚴(yán)重影響肺部通氣功能，感染難治愈，導(dǎo)致住院周期長，占用有限的社會醫(yī)療資源〔8〕。本研究對重癥肺炎口插管的老年患者施間歇正壓通氣治療，可有效幫助患者緩解呼吸困難和排痰困難，而且可以通過不同的側(cè)臥位角度來達(dá)到減輕受壓的目的，有效預(yù)防出現(xiàn)壓力性瘍潰，且護(hù)理人員對于無法自主翻身的患者，需給予減壓工具幫助患者減輕受壓部位的壓力。

本研究表明側(cè)臥位45度及半坐臥位(床頭抬高30度)對患者BR的恢復(fù)更有幫助；側(cè)臥位45度及半坐臥位(床頭抬高30度)-右45度臥位可以使患者的器官組織得到足夠的氧氣，幫助恢復(fù)?？赡艿臋C制〔9，10〕是：中高位側(cè)臥位角度護(hù)理，可使膈肌下降，胸腔擴大，肺活量增加，有利于呼吸，可以使呼吸困難得到改善。同時，也有利于腹腔引流，使得感染局限。輔助呼氣2 h后肺泡內(nèi)殘存氣量減少，肺泡膨脹程度減輕，此時肺泡通氣功能障礙好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)〔11〕。機械通氣和自主呼吸肌的呼吸運動在某種程度上達(dá)到平衡性協(xié)調(diào)〔12，13〕。但是需要注意的是，患者在上呼吸機進(jìn)行機械通氣期間，患者不能進(jìn)行自主呼吸功能，可能會造成對呼吸機的依賴，增加肺部本身感染風(fēng)險。

本研究結(jié)果表明，采用左45度-半坐臥位(床頭抬高30度)-右45度臥位患者每日痰液量明顯減少，且機械通氣總時間減少。其可能的原因考慮到可能是重力作用有助于痰液引流，側(cè)臥位可以改善患者健側(cè)肺部的通氣血流比例，進(jìn)而改善氧和指數(shù)〔14，15〕。

綜上所述，左45度-半坐臥位(床頭抬高30度)-右45度臥位的側(cè)臥位角度護(hù)理干預(yù)的方法能提高老年重癥肺炎的治療效果，在保證患者安全的基礎(chǔ)上尋找最好的機械通氣有效排痰臥位，降低上機時間，縮短住院天數(shù)，從而提高患者生存質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。