黃桂亮 孫昌志 陳彥球 彭嶠琛 王小亞 羅仁忠

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣州510000）

人工耳蝸植入是治療重度和極重度感音神經(jīng)性耳聾的最有效手段之一[1]，盡管人工耳蝸植入術(shù)日趨成熟，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并不高，但作為異體植入，其并發(fā)癥仍不能忽視，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥則影響術(shù)后言語與語言康復(fù)，甚至可能需要再次手術(shù)。我們回顧性分析了我院236例人工耳蝸植入患者臨床資料，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2015年1 月至2017年12月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻喉科確診為雙側(cè)重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾并行單側(cè)人工耳蝸（MED-EL）植入術(shù)患者236例。其中男性124例，女性112例，年齡10個(gè)月至17歲，平均2.1歲，右側(cè)植入227例，左側(cè)9例。1歲以內(nèi)有32例，1歲到3歲（包括1歲）有112例，3歲到6歲（包括3歲）有72例，6歲到12歲（包括6歲）有14例，12歲及以上8例，2015年有73例，2016年有80例，2017年有83例（表1）。所有病例術(shù)前均行常規(guī)顳骨CT、內(nèi)耳MRI檢查，除有14例大前庭導(dǎo)水管擴(kuò)張外，其余病例中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)無畸形。

表1 病例基本資料Table 1 Patient Information

1.2 并發(fā)癥分類標(biāo)準(zhǔn)[2]

人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥分類輕度和重度兩類。輕度：指可通過保守治療痊愈的并發(fā)癥，如眩暈、顳部血腫（可自行吸收）、切口炎癥（抗炎治療有效）、面癱（保守治療可恢復(fù)）、鼓膜穿孔（可自行愈合）等。重度：指需要行再次手術(shù)處理甚至植入體取出及重新植入的并發(fā)癥，如皮瓣壞死、腦脊液漏、切口感染致植入體外露、鼓膜穿孔致植入體外露、耳蝸骨化致電極未能全部植入、電極耳蝸內(nèi)扭曲、植入體移位及腦膜炎、永久性面癱等。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)完成。具體步驟為：①切口：作耳后標(biāo)準(zhǔn)S形切口，距耳后溝約1.5cm，切口下達(dá)乳突尖，在靠近乳突尖時(shí)略偏向后且不能過度向下，避免損傷乳突尖表淺面神經(jīng)。②磨植入體骨槽：常規(guī)方法進(jìn)行，磨至骨槽底如乒乓球樣，不宜過深。③乳突輪廓化、暴露砧骨短腳：按常規(guī)人工耳蝸手術(shù)進(jìn)行，無須過分磨除乳突。④開放面隱窩：注意避免損傷鼓索神經(jīng)及面神經(jīng)，充分暴露鐙骨肌腱。⑤開放耳蝸鼓階：于圓窗龕前下方磨除耳蝸骨壁，開放鼓階，對(duì)于圓窗暴露充分，予首選磨除龕壁，暴露圓窗膜。⑥固定植入體并植入耳蝸電極：經(jīng)圓窗或經(jīng)鼓階插入電極，以小塊顳肌填塞，并在導(dǎo)線與面神經(jīng)管間墊以小塊顳肌。⑦術(shù)中檢測電極反應(yīng)并分層縫合切口：注意顳肌及筋膜對(duì)合，并仔細(xì)縫合皮下減少皮膚張力。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)癥有26例，發(fā)生率為11.0%。輕度并發(fā)癥有24例，發(fā)生率為10.2%。其中出現(xiàn)顳部血腫6例（2.5%），面癱3例（1.3%），眩暈14例（5.9%），鼓膜穿孔1例（0.4%）。重度并發(fā)癥2例，發(fā)生率為0.8%，均為植入體故障（表2）。

表2 術(shù)后并發(fā)癥Table 2 Surgical Complications

輕度并發(fā)癥：1歲以內(nèi)有9例（28.1%），其中顳部血腫4例，面癱2例，眩暈2例，鼓膜穿孔1例。1歲至3歲有10例（9.0%），其中顳部血腫2例，面癱1例，眩暈7例，3歲至6歲有5例（6.9%），均為眩暈（表3）。

2015年有13例（17.8%），其中顳部血腫4例，面癱2例，眩暈6例，鼓膜穿孔1例。2016年有8例（10.0%），其中顳部血腫2例，面癱1例，眩暈5例，2017年有3例（3.6%），均為眩暈（表4）。

6例顳部血腫在術(shù)后3天內(nèi)發(fā)生，局限于植入體周圍，予重新加壓后血腫均在1周內(nèi)緩解。3例周圍性面癱，術(shù)后第二天開始出現(xiàn)，均以激素靜滴、營養(yǎng)神經(jīng)處理，其中2例為Ⅱ級(jí)面癱（House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)），于術(shù)后3月復(fù)診，面癱評(píng)估為I級(jí)，1例為Ⅳ級(jí)面癱，術(shù)后半年復(fù)診，面癱評(píng)估為I級(jí)。14例眩暈均為大前庭導(dǎo)水管綜合征，術(shù)后2天內(nèi)眩暈較明顯，伴有惡心嘔吐，予對(duì)癥處理后逐漸緩解，術(shù)后第7天無明顯眩暈。1例鼓膜穿孔為術(shù)后第1天出現(xiàn)，外耳道見血水樣分泌物流出，予定期清潔外耳道，并局部抗感染處理，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查鼓膜愈合良好。

嚴(yán)重并發(fā)癥：植入體故障2例，1例為2015年手術(shù)，另一例為2016年手術(shù)。術(shù)后定時(shí)調(diào)機(jī)發(fā)現(xiàn)植入體電極不工作，判斷植入體故障，予行二次手術(shù)取出，并同時(shí)重新植入相同品牌型號(hào)人工耳蝸。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1歲以內(nèi)為31.2%，1歲到3歲為9.9%，3歲到6歲為6.9%，各年齡段間并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=13.439,P＜0.01），2015年并發(fā)癥發(fā)生率為19.2%，2016年為11.3%，2017年為3.6%，各年份間并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=9.604 ，P＜0.01）。

3 討論

人工耳蝸植入是治療重度和極重度的感音神性聾患兒有效手段，其術(shù)后并發(fā)癥并不常見，制造商也不斷完善設(shè)備本身的不足，以減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。但是，人工耳蝸術(shù)后并發(fā)癥一旦出現(xiàn)會(huì)影響治療效果，造成患者經(jīng)濟(jì)損失，因此仍應(yīng)被重視。文獻(xiàn)報(bào)道人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約8%-18%,平均9.1%[3,4,5]，而本次研究中術(shù)后并發(fā)癥為10.9%，且其中10.1%為輕度并發(fā)癥，包括顳部血腫、面癱、眩暈、鼓膜穿孔。

研究表明3歲前行人工耳蝸植入的語前聾患兒在言語表達(dá)上的效果優(yōu)于3歲以后植入者，越早期植入效果越明顯[6,7]。大多文獻(xiàn)認(rèn)為語言學(xué)習(xí)的窗口期為出生到7歲，重度和極重度語前聾的患兒在語言窗口期缺乏有效的聽覺發(fā)育，其語言和溝通能力極其有限[8]。即使是前期曾行助聽器補(bǔ)償及康復(fù)治療，2歲以后行人工耳蝸植入者仍比2歲前植入者其口頭和書面語言形成延后。因此，更多的學(xué)者認(rèn)為越早植入，效果差距越小[9]。但對(duì)于小齡患兒，特別是1歲以內(nèi)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)機(jī)率更高，特別是呼吸障礙、心動(dòng)過緩等問題，而對(duì)于術(shù)者也是一個(gè)挑戰(zhàn)，小齡患兒血容量少，容易發(fā)生失血性休克，乳突發(fā)育未成熟，血竇多，出血速度較快，乳突位置較高，面隱窩小，容易損傷面神經(jīng)，頭皮較薄，容易發(fā)生皮瓣壞死等[10]。本病例中主要的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生年齡段為6歲以內(nèi)，顳部血腫、面癱、鼓膜穿孔、植入體故障主要發(fā)生在3歲以內(nèi)，1歲以內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率最高，表明小齡患兒術(shù)后并發(fā)癥更多見。本病例中，術(shù)者對(duì)1歲以內(nèi)患兒更注意確定術(shù)前聽力損失真實(shí)性、頭皮的發(fā)育程度、CT及MR的結(jié)構(gòu)特征，設(shè)計(jì)好植入體槽床，術(shù)中失血盡量控制在最小范圍，并縮短手術(shù)時(shí)間。

表3 并發(fā)癥年齡分布Table 3 Complications for Different Ages

表4 并發(fā)癥與手術(shù)時(shí)間分布Table 4 Complications for Surgical Date

人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥的控制與術(shù)者也是關(guān)系密切。接受過專業(yè)培訓(xùn)、越有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者，其人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥也越少[11]。本研究病例術(shù)后并發(fā)癥（顳部血腫、面癱、鼓膜穿孔）也主要發(fā)生于早期手術(shù)病例中，表明術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)影響了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

14例術(shù)后眩暈患兒均是大前庭導(dǎo)水管綜合征，大前庭導(dǎo)水管綜合征患兒可因顱內(nèi)壓力變化通過擴(kuò)大的前庭導(dǎo)水管引起膜迷路內(nèi)淋巴液波動(dòng)而刺激前庭感受器[12]。本病例患兒在不同植入年齡間分布差異并不大，考慮可能與前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大及手術(shù)刺激有關(guān)。

2例植入體故障患兒均在二次手術(shù)取出植入體，并同時(shí)植入新人工耳蝸，術(shù)后隨訪至今未出現(xiàn)并發(fā)癥。在取出植入體時(shí)，術(shù)者發(fā)現(xiàn)植入體生物兼容性很好，周圍組織無明顯肉芽組織，但槽床的部骨質(zhì)再生與植入體吻合后，植入體十分穩(wěn)固。傳統(tǒng)的手術(shù)和人工耳蝸制造商都推薦要對(duì)植入體固定，避免術(shù)后發(fā)生移位，通常采用骨槽邊緣打孔，不可吸收線固定植入體[13]。但有報(bào)道這種固定方法可能引起腦脊液漏、顱內(nèi)感染、硬腦膜損傷等并發(fā)癥[14]，特別對(duì)于小齡患兒，顳骨厚度小，更容易出現(xiàn)顱腦并發(fā)癥。因此，對(duì)于植入體是否需要固定，尚存爭議[15-17]。對(duì)于少部分骨槽不平坦，植入體固定不理想，顳骨厚度適當(dāng)患兒，術(shù)者仍采用尼龍線固定，大部分患兒并未行縫線固定，隨訪至今未出現(xiàn)有植入體移位病例。2例植入體故障患兒此前手術(shù)均有行縫線固定，二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)植入體與骨槽接合穩(wěn)固。術(shù)者認(rèn)為術(shù)中并不需要固定植入體，一方面可以減少顱腦并發(fā)癥的出現(xiàn)，另一方面，可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)于小齡患兒控制術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥意義較大。

本病例中未出現(xiàn)術(shù)后皮瓣壞死。有學(xué)者提出設(shè)計(jì)合理的皮瓣能最大限度防止皮瓣并發(fā)癥出現(xiàn)，須使其有充足的動(dòng)脈供應(yīng)和靜脈回流，能充分地暴露和覆蓋手術(shù)部位。同時(shí)皮瓣厚度也是人工耳蝸植入須慎重考慮的因素。皮瓣太厚會(huì)影響電信號(hào)傳導(dǎo)，皮瓣太薄容易引起皮瓣受壓，導(dǎo)致感染和壞死。避免大切口也可以減小皮瓣感染壞死的機(jī)率[18,19]。目前人工耳蝸植入術(shù)的切口主要有J形切口、直切口、耳內(nèi)切口、倒U形切口、標(biāo)準(zhǔn)C形切口、微小切口[20-24]。其中標(biāo)準(zhǔn)C形切口和微小切口能使皮瓣相對(duì)有更充分的血液供應(yīng)[19]，但微小切口在術(shù)中暴露較為困難。本病例手術(shù)均采用標(biāo)準(zhǔn)S形切口，術(shù)前對(duì)皮瓣厚度、營養(yǎng)發(fā)育水尤為重視，同時(shí)切口分層縫合時(shí)，對(duì)于顳肌和皮下組織吻合也十分注意對(duì)合良好，以減少皮膚張力。

電極移位、電極耳蝸內(nèi)扭曲是人工耳蝸植入后嚴(yán)重并發(fā)癥，多認(rèn)為與術(shù)中電極固定不牢、外耳道后壁磨除過度、電極盤繞方式及術(shù)后瘢痕組織嚴(yán)重收縮等因素有關(guān)。本研究病例術(shù)中均以明膠海綿于面隱窩及乳突腔“卡”穩(wěn)電極，注意避免外耳道后壁打磨過薄及鼓膜損傷，術(shù)后電極均未發(fā)現(xiàn)電極移位扭曲[25-28]。

人工耳蝸植入是有效安全的手術(shù)方法，但對(duì)于小齡患兒，術(shù)者更應(yīng)注意生理和解剖的特殊性以及個(gè)體的差異性，并積累手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)，盡量減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。當(dāng)然，本研究隨訪時(shí)間較短，仍有待更長時(shí)間的觀察，對(duì)遠(yuǎn)期植入效果及并發(fā)癥的情況將在以后的研究中進(jìn)一步分析。