黃桂亮 孫昌志 陳彥球 彭嶠琛 王小亞 羅仁忠
廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(廣州510000)
人工耳蝸植入是治療重度和極重度感音神經(jīng)性耳聾的最有效手段之一[1],盡管人工耳蝸植入術(shù)日趨成熟,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并不高,但作為異體植入,其并發(fā)癥仍不能忽視,一旦出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥則影響術(shù)后言語(yǔ)與語(yǔ)言康復(fù),甚至可能需要再次手術(shù)。我們回顧性分析了我院236例人工耳蝸植入患者臨床資料,總結(jié)報(bào)告如下。
2015年1 月至2017年12月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻喉科確診為雙側(cè)重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾并行單側(cè)人工耳蝸(MED-EL)植入術(shù)患者236例。其中男性124例,女性112例,年齡10個(gè)月至17歲,平均2.1歲,右側(cè)植入227例,左側(cè)9例。1歲以內(nèi)有32例,1歲到3歲(包括1歲)有112例,3歲到6歲(包括3歲)有72例,6歲到12歲(包括6歲)有14例,12歲及以上8例,2015年有73例,2016年有80例,2017年有83例(表1)。所有病例術(shù)前均行常規(guī)顳骨CT、內(nèi)耳MRI檢查,除有14例大前庭導(dǎo)水管擴(kuò)張外,其余病例中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)無(wú)畸形。
表1 病例基本資料Table 1 Patient Information
人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥分類輕度和重度兩類。輕度:指可通過(guò)保守治療痊愈的并發(fā)癥,如眩暈、顳部血腫(可自行吸收)、切口炎癥(抗炎治療有效)、面癱(保守治療可恢復(fù))、鼓膜穿孔(可自行愈合)等。重度:指需要行再次手術(shù)處理甚至植入體取出及重新植入的并發(fā)癥,如皮瓣壞死、腦脊液漏、切口感染致植入體外露、鼓膜穿孔致植入體外露、耳蝸骨化致電極未能全部植入、電極耳蝸內(nèi)扭曲、植入體移位及腦膜炎、永久性面癱等。
所有手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行,采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)完成。具體步驟為:①切口:作耳后標(biāo)準(zhǔn)S形切口,距耳后溝約1.5cm,切口下達(dá)乳突尖,在靠近乳突尖時(shí)略偏向后且不能過(guò)度向下,避免損傷乳突尖表淺面神經(jīng)。②磨植入體骨槽:常規(guī)方法進(jìn)行,磨至骨槽底如乒乓球樣,不宜過(guò)深。③乳突輪廓化、暴露砧骨短腳:按常規(guī)人工耳蝸手術(shù)進(jìn)行,無(wú)須過(guò)分磨除乳突。④開放面隱窩:注意避免損傷鼓索神經(jīng)及面神經(jīng),充分暴露鐙骨肌腱。⑤開放耳蝸鼓階:于圓窗龕前下方磨除耳蝸骨壁,開放鼓階,對(duì)于圓窗暴露充分,予首選磨除龕壁,暴露圓窗膜。⑥固定植入體并植入耳蝸電極:經(jīng)圓窗或經(jīng)鼓階插入電極,以小塊顳肌填塞,并在導(dǎo)線與面神經(jīng)管間墊以小塊顳肌。⑦術(shù)中檢測(cè)電極反應(yīng)并分層縫合切口:注意顳肌及筋膜對(duì)合,并仔細(xì)縫合皮下減少皮膚張力。
術(shù)后并發(fā)癥有26例,發(fā)生率為11.0%。輕度并發(fā)癥有24例,發(fā)生率為10.2%。其中出現(xiàn)顳部血腫6例(2.5%),面癱3例(1.3%),眩暈14例(5.9%),鼓膜穿孔1例(0.4%)。重度并發(fā)癥2例,發(fā)生率為0.8%,均為植入體故障(表2)。
表2 術(shù)后并發(fā)癥Table 2 Surgical Complications
輕度并發(fā)癥:1歲以內(nèi)有9例(28.1%),其中顳部血腫4例,面癱2例,眩暈2例,鼓膜穿孔1例。1歲至3歲有10例(9.0%),其中顳部血腫2例,面癱1例,眩暈7例,3歲至6歲有5例(6.9%),均為眩暈(表3)。
2015年有13例(17.8%),其中顳部血腫4例,面癱2例,眩暈6例,鼓膜穿孔1例。2016年有8例(10.0%),其中顳部血腫2例,面癱1例,眩暈5例,2017年有3例(3.6%),均為眩暈(表4)。
6例顳部血腫在術(shù)后3天內(nèi)發(fā)生,局限于植入體周圍,予重新加壓后血腫均在1周內(nèi)緩解。3例周圍性面癱,術(shù)后第二天開始出現(xiàn),均以激素靜滴、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)處理,其中2例為Ⅱ級(jí)面癱(House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)),于術(shù)后3月復(fù)診,面癱評(píng)估為I級(jí),1例為Ⅳ級(jí)面癱,術(shù)后半年復(fù)診,面癱評(píng)估為I級(jí)。14例眩暈均為大前庭導(dǎo)水管綜合征,術(shù)后2天內(nèi)眩暈較明顯,伴有惡心嘔吐,予對(duì)癥處理后逐漸緩解,術(shù)后第7天無(wú)明顯眩暈。1例鼓膜穿孔為術(shù)后第1天出現(xiàn),外耳道見血水樣分泌物流出,予定期清潔外耳道,并局部抗感染處理,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查鼓膜愈合良好。
嚴(yán)重并發(fā)癥:植入體故障2例,1例為2015年手術(shù),另一例為2016年手術(shù)。術(shù)后定時(shí)調(diào)機(jī)發(fā)現(xiàn)植入體電極不工作,判斷植入體故障,予行二次手術(shù)取出,并同時(shí)重新植入相同品牌型號(hào)人工耳蝸。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1歲以內(nèi)為31.2%,1歲到3歲為9.9%,3歲到6歲為6.9%,各年齡段間并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=13.439,P<0.01),2015年并發(fā)癥發(fā)生率為19.2%,2016年為11.3%,2017年為3.6%,各年份間并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=9.604 ,P<0.01)。
人工耳蝸植入是治療重度和極重度的感音神性聾患兒有效手段,其術(shù)后并發(fā)癥并不常見,制造商也不斷完善設(shè)備本身的不足,以減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。但是,人工耳蝸術(shù)后并發(fā)癥一旦出現(xiàn)會(huì)影響治療效果,造成患者經(jīng)濟(jì)損失,因此仍應(yīng)被重視。文獻(xiàn)報(bào)道人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約8%-18%,平均9.1%[3,4,5],而本次研究中術(shù)后并發(fā)癥為10.9%,且其中10.1%為輕度并發(fā)癥,包括顳部血腫、面癱、眩暈、鼓膜穿孔。
研究表明3歲前行人工耳蝸植入的語(yǔ)前聾患兒在言語(yǔ)表達(dá)上的效果優(yōu)于3歲以后植入者,越早期植入效果越明顯[6,7]。大多文獻(xiàn)認(rèn)為語(yǔ)言學(xué)習(xí)的窗口期為出生到7歲,重度和極重度語(yǔ)前聾的患兒在語(yǔ)言窗口期缺乏有效的聽覺發(fā)育,其語(yǔ)言和溝通能力極其有限[8]。即使是前期曾行助聽器補(bǔ)償及康復(fù)治療,2歲以后行人工耳蝸植入者仍比2歲前植入者其口頭和書面語(yǔ)言形成延后。因此,更多的學(xué)者認(rèn)為越早植入,效果差距越小[9]。但對(duì)于小齡患兒,特別是1歲以內(nèi),麻醉風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)機(jī)率更高,特別是呼吸障礙、心動(dòng)過(guò)緩等問題,而對(duì)于術(shù)者也是一個(gè)挑戰(zhàn),小齡患兒血容量少,容易發(fā)生失血性休克,乳突發(fā)育未成熟,血竇多,出血速度較快,乳突位置較高,面隱窩小,容易損傷面神經(jīng),頭皮較薄,容易發(fā)生皮瓣壞死等[10]。本病例中主要的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生年齡段為6歲以內(nèi),顳部血腫、面癱、鼓膜穿孔、植入體故障主要發(fā)生在3歲以內(nèi),1歲以內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率最高,表明小齡患兒術(shù)后并發(fā)癥更多見。本病例中,術(shù)者對(duì)1歲以內(nèi)患兒更注意確定術(shù)前聽力損失真實(shí)性、頭皮的發(fā)育程度、CT及MR的結(jié)構(gòu)特征,設(shè)計(jì)好植入體槽床,術(shù)中失血盡量控制在最小范圍,并縮短手術(shù)時(shí)間。
表3 并發(fā)癥年齡分布Table 3 Complications for Different Ages
表4 并發(fā)癥與手術(shù)時(shí)間分布Table 4 Complications for Surgical Date
人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥的控制與術(shù)者也是關(guān)系密切。接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、越有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者,其人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥也越少[11]。本研究病例術(shù)后并發(fā)癥(顳部血腫、面癱、鼓膜穿孔)也主要發(fā)生于早期手術(shù)病例中,表明術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)影響了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。
14例術(shù)后眩暈患兒均是大前庭導(dǎo)水管綜合征,大前庭導(dǎo)水管綜合征患兒可因顱內(nèi)壓力變化通過(guò)擴(kuò)大的前庭導(dǎo)水管引起膜迷路內(nèi)淋巴液波動(dòng)而刺激前庭感受器[12]。本病例患兒在不同植入年齡間分布差異并不大,考慮可能與前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大及手術(shù)刺激有關(guān)。
2例植入體故障患兒均在二次手術(shù)取出植入體,并同時(shí)植入新人工耳蝸,術(shù)后隨訪至今未出現(xiàn)并發(fā)癥。在取出植入體時(shí),術(shù)者發(fā)現(xiàn)植入體生物兼容性很好,周圍組織無(wú)明顯肉芽組織,但槽床的部骨質(zhì)再生與植入體吻合后,植入體十分穩(wěn)固。傳統(tǒng)的手術(shù)和人工耳蝸制造商都推薦要對(duì)植入體固定,避免術(shù)后發(fā)生移位,通常采用骨槽邊緣打孔,不可吸收線固定植入體[13]。但有報(bào)道這種固定方法可能引起腦脊液漏、顱內(nèi)感染、硬腦膜損傷等并發(fā)癥[14],特別對(duì)于小齡患兒,顳骨厚度小,更容易出現(xiàn)顱腦并發(fā)癥。因此,對(duì)于植入體是否需要固定,尚存爭(zhēng)議[15-17]。對(duì)于少部分骨槽不平坦,植入體固定不理想,顳骨厚度適當(dāng)患兒,術(shù)者仍采用尼龍線固定,大部分患兒并未行縫線固定,隨訪至今未出現(xiàn)有植入體移位病例。2例植入體故障患兒此前手術(shù)均有行縫線固定,二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)植入體與骨槽接合穩(wěn)固。術(shù)者認(rèn)為術(shù)中并不需要固定植入體,一方面可以減少顱腦并發(fā)癥的出現(xiàn),另一方面,可以有效縮短手術(shù)時(shí)間,對(duì)于小齡患兒控制術(shù)中風(fēng)險(xiǎn),減少術(shù)后并發(fā)癥意義較大。
本病例中未出現(xiàn)術(shù)后皮瓣壞死。有學(xué)者提出設(shè)計(jì)合理的皮瓣能最大限度防止皮瓣并發(fā)癥出現(xiàn),須使其有充足的動(dòng)脈供應(yīng)和靜脈回流,能充分地暴露和覆蓋手術(shù)部位。同時(shí)皮瓣厚度也是人工耳蝸植入須慎重考慮的因素。皮瓣太厚會(huì)影響電信號(hào)傳導(dǎo),皮瓣太薄容易引起皮瓣受壓,導(dǎo)致感染和壞死。避免大切口也可以減小皮瓣感染壞死的機(jī)率[18,19]。目前人工耳蝸植入術(shù)的切口主要有J形切口、直切口、耳內(nèi)切口、倒U形切口、標(biāo)準(zhǔn)C形切口、微小切口[20-24]。其中標(biāo)準(zhǔn)C形切口和微小切口能使皮瓣相對(duì)有更充分的血液供應(yīng)[19],但微小切口在術(shù)中暴露較為困難。本病例手術(shù)均采用標(biāo)準(zhǔn)S形切口,術(shù)前對(duì)皮瓣厚度、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育水尤為重視,同時(shí)切口分層縫合時(shí),對(duì)于顳肌和皮下組織吻合也十分注意對(duì)合良好,以減少皮膚張力。
電極移位、電極耳蝸內(nèi)扭曲是人工耳蝸植入后嚴(yán)重并發(fā)癥,多認(rèn)為與術(shù)中電極固定不牢、外耳道后壁磨除過(guò)度、電極盤繞方式及術(shù)后瘢痕組織嚴(yán)重收縮等因素有關(guān)。本研究病例術(shù)中均以明膠海綿于面隱窩及乳突腔“卡”穩(wěn)電極,注意避免外耳道后壁打磨過(guò)薄及鼓膜損傷,術(shù)后電極均未發(fā)現(xiàn)電極移位扭曲[25-28]。
人工耳蝸植入是有效安全的手術(shù)方法,但對(duì)于小齡患兒,術(shù)者更應(yīng)注意生理和解剖的特殊性以及個(gè)體的差異性,并積累手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn),盡量減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。當(dāng)然,本研究隨訪時(shí)間較短,仍有待更長(zhǎng)時(shí)間的觀察,對(duì)遠(yuǎn)期植入效果及并發(fā)癥的情況將在以后的研究中進(jìn)一步分析。