梁思玉 李瓊 陳果 肖其珍 伍保均 劉琳

1 四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院耳鼻喉科（簡(jiǎn)陽(yáng)641499）2 四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院病理科（簡(jiǎn)陽(yáng)641499）

復(fù)發(fā)性多軟骨炎(relapsing polychondritis，RP)是一種罕見(jiàn)的自身免疫性疾病，表現(xiàn)為全身性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、退行性病變，主要累及軟骨組織，以及與軟骨有共同基質(zhì)成分的結(jié)締組織。由于其確切病因尚不清楚，可累及眼、耳、鼻、喉、氣管、關(guān)節(jié)、心臟瓣膜等器官及血管等結(jié)締組織，故臨床表現(xiàn)多種多樣[1]。耳廓軟骨炎是RP最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)[1]，但當(dāng)初期臨床癥狀僅表現(xiàn)于耳部時(shí)易誤診為耳軟骨膜炎?，F(xiàn)對(duì)耳鼻喉科誤診的1例患者分析如下。

1 病例資料

患者楊某,女，51歲，因“反復(fù)左耳廓紅腫、疼痛3月余”于2018-10-08入院。2018-07患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左耳廓紅腫、疼痛，伴耳廓燒灼感，觸痛明顯，無(wú)耳流膿、耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)咳嗽、咯痰、發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、視力下降等，在外院不規(guī)律口服及靜脈輸入抗生素治療均無(wú)效。全身查體陰性，專科查體見(jiàn)：右耳廓正常，左耳廓紅腫明顯，皮膚粗糙，明顯觸痛、牽拉痛，觸之質(zhì)地偏硬，皮溫高，雙耳外耳道暢潔，鼓膜完整標(biāo)志清楚，雙耳聽(tīng)力正常。檢查：白細(xì)胞（WBC）7.5×109/L，血小板（PLT）288×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）66.3%,活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）20.8S,纖維蛋白原（FBG）7.18g/L，（D-二聚體）DD 0.49μg/ml,纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP 5.8μg/ml）,肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂、心電圖、胸片檢查未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：耳廓化膿性軟骨膜炎（左）。于2018-10-11在全麻下行左耳廓化膿性軟骨膜炎清創(chuàng)術(shù)，清除耳廓壞死軟骨，術(shù)中見(jiàn)：左耳廓廣泛腫脹，外耳道口明顯狹窄，左側(cè)耳輪、舟狀窩、三角窩、耳甲腔、耳甲艇、耳屏處皮膚紅腫、增厚，對(duì)應(yīng)耳廓軟骨壞死，局部可見(jiàn)較多增生肉芽樣組織及壞死軟骨，術(shù)區(qū)滲血明顯。術(shù)后軟骨送病理檢查，結(jié)果提示“（耳廓軟骨）慢性炎癥”（圖1）。術(shù)后予以頭孢呋辛1.5g ivgtt q12h抗感染治療。術(shù)后第二天，患者開(kāi)始出現(xiàn)右耳廓紅腫、疼痛，查體見(jiàn)：右耳廓上份皮膚紅腫，觸痛，術(shù)后第三天上述癥狀加重，予以地塞米松10mg ivgtt qd治療3天后上述癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

出院1周后，患者雙耳廓再次出現(xiàn)紅腫，疼痛，伴有全身多處關(guān)節(jié)疼痛，于風(fēng)濕免疫科就診，檢查發(fā)現(xiàn)：免疫球蛋白A(IgA)4.37g/L，補(bǔ)體3（C3）1.88g/L，補(bǔ)體4（C4）0.398g/L,C反應(yīng)蛋白（CRP）76mg/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）86mm/h，抗環(huán)瓜胺酸肽（CCP）、抗中性粒細(xì)胞CANCA、抗髓性過(guò)氧化物酶抗體（MPO-Ab）、抗蛋白酶3抗體（PR3-Ab）、抗心磷脂抗體（ACA）、抗雙鏈脫氧核糖核酸（ds-DNA）、抗SMD1抗體（SM）等抗體檢查均陰性。心臟彩超未見(jiàn)明顯異常（圖2），胸部CT提示右肺中葉及雙肺下葉散在炎變，未見(jiàn)氣管、主支氣管狹窄，或管壁增厚等現(xiàn)象（圖3-4），考慮診斷為：復(fù)發(fā)性多軟骨炎。給予潑尼松25mg qd，白芍總苷膠囊0.6g tid，甲氨蝶呤片10mg每周一次治療，每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、免疫球蛋白及C3、C4、血沉及CPR等指標(biāo)，潑尼松約按每月減2.5mg左右逐漸減量。隨訪半年，患者耳部紅腫、疼痛癥狀及全身關(guān)節(jié)疼痛癥狀已緩解，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、免疫球蛋白及C3、C4、血沉及CPR等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，潑尼松目前以10mg qd維持治療,將繼續(xù)隨訪。

圖1 病理檢查提示：(左耳廓軟骨)慢性炎癥Fig.1 Pathological examination indicated:(left auricle cartilage)chronic inflammation

圖2 心臟彩超未見(jiàn)明顯異常Fig.2 There was no obvious abnormality in cardiac ultrasound

圖3 胸部CT提示：右肺中葉及雙肺下葉散在炎變Fig.3 CT scan of chest showed scattered inflammation in the middle lobe of the right lung and lower lobe of both lungs

圖4 胸部CT未見(jiàn)氣管、主支氣管狹窄，或管壁增厚等現(xiàn)象Fig.4 CT scan of chest showed there is no tracheal and main bronchus stenosis or tube wall thickening

2 討論

RP的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，一般認(rèn)為，其發(fā)生是在一定的遺傳背景下，由多種誘因?qū)е碌娜硐到y(tǒng)性自身免疫性疾病[1]。到目前為止，很多學(xué)者認(rèn)為RP是機(jī)體對(duì)軟骨局部或有共同基質(zhì)成分組織的一種免疫反應(yīng)，其發(fā)生可能與HLA-DR4相關(guān)[2]。由于該疾病可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，首發(fā)癥狀常不一樣，可單發(fā)或幾個(gè)系統(tǒng)疾病并發(fā)，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，患者首診科室不一，各科室醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)程度也參差不齊，且該病目前尚無(wú)特異性的檢查手段，故漏診及誤診率較高。Lin等統(tǒng)計(jì)了我國(guó)1985年到2013年報(bào)道的RP患者158例中，誤診率為47%[3]?？梢?jiàn)該病的確診在臨床上有一定的困難。通過(guò)文獻(xiàn)回顧，學(xué)者們?cè)鴮?duì)RP提出過(guò)三套診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。我國(guó)2011年RP診斷和治療指南中推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)是仍參照的是1976年McAdam制定的標(biāo)準(zhǔn)：①雙耳軟骨炎；②非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎；③鼻軟骨炎；④眼炎，包括結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、淺層鞏膜炎及葡萄膜炎等；⑤喉和(或)氣管軟骨炎；⑥耳蝸和(或)前庭受損，表現(xiàn)為聽(tīng)力喪失、耳鳴和眩暈。具有上述標(biāo)準(zhǔn)3條或3條以上者可以確診，并由活檢組織病理學(xué)證實(shí)可以確診。如臨床表現(xiàn)明顯，并非每例患者均需作軟骨活檢而可以臨床診斷[1]。1979年Damiani等對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，提出以下診斷條件:①滿足上述標(biāo)準(zhǔn)3條或更多者；②至少有上述1項(xiàng)，且病損軟骨病理證實(shí)；③有2處或更多處不同解剖部位的軟骨炎，激素、氨苯砜治療有效[5]。本例患者相繼發(fā)生雙耳軟骨炎，全身關(guān)節(jié)軟骨炎，病理證實(shí)為慢性炎癥，且激素及免疫抑制劑治療有效，故確診為RP。

雖然耳軟骨炎是RP最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，但因RP本身是一種罕見(jiàn)疾病，單純表現(xiàn)為耳軟骨炎就診于耳鼻喉科時(shí)，可能被誤診為耳廓假性囊腫、耳廓軟骨膜炎。耳廓假性囊腫是耳廓軟骨組織間的無(wú)菌性炎性滲出性疾病，常表現(xiàn)為耳廓外側(cè)面的無(wú)痛性隆起，穿刺可抽出淡黃色液體，常無(wú)紅、腫、熱、痛的感染性表現(xiàn)[6]。耳廓假性囊腫的治療方法主要為理療、穿刺抽液、局部壓迫、手術(shù)刮出部分軟骨面、置管加持續(xù)負(fù)壓吸引、留置引流并加壓包扎等[7-8]。耳廓軟骨膜炎多是由外傷、感染引起耳廓軟骨膜的急性化膿性炎癥，炎性滲出物壓迫可導(dǎo)致軟骨缺血、壞死，繼發(fā)耳廓畸形，多為單耳發(fā)病[6]，幾乎不會(huì)引起聽(tīng)力及前庭功能損傷。該病早期抗感染治療有效，當(dāng)膿腫形成后需行切開(kāi)引流，徹底清除壞死組織、軟骨，方能治愈。RP的耳軟骨炎在早期也表現(xiàn)為耳廓紅、腫、熱、痛，有紅斑結(jié)節(jié)，但系非感染性疾病，抗感染治療無(wú)效，多為雙耳發(fā)病，后期可能繼發(fā)聽(tīng)力及前庭功能損傷[1]。所以，耳鼻喉科醫(yī)生在處理耳軟骨炎時(shí)應(yīng)仔細(xì)鑒別，充分了解病史，特別是有無(wú)風(fēng)濕免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等其他疾病。本例RP患者系單耳發(fā)病，初期尚無(wú)明顯的其他系統(tǒng)癥狀，因此在初期就診時(shí)誤診為了耳廓軟骨膜炎。

RP目前尚沒(méi)有特異性的輔助檢查，早期可有白細(xì)胞增高，ESR增快，總補(bǔ)體、C3、C4多正常，偶有升高,IgA、IgG在急性期可暫時(shí)升高[1]。有研究報(bào)道，DD和FDP檢測(cè)對(duì)于判斷RP疾病活動(dòng)具有重要意義，可以和ESR、CRP等炎癥指標(biāo)一起作為疾病活動(dòng)或者嚴(yán)重性的指標(biāo)[9]。該患者在初診于耳鼻喉科時(shí)，因沒(méi)有考慮到其為RP，并沒(méi)有完善血沉、CRP、總補(bǔ)體 、C3、C4、IgA、IgG等免疫性指標(biāo)，但其FDP已有較為明顯的升高，但因臨床認(rèn)識(shí)不足，對(duì)FDP的升高并未引起重視。后期該患者因全身關(guān)節(jié)疼痛于風(fēng)濕免疫科就診，檢查發(fā)現(xiàn)ESR、C3、C4、IgA、IgG均升高，也證實(shí)該患者為RP的活動(dòng)期。治療半年后，患者上述指標(biāo)恢復(fù)正常，表明該患者的病情得到了很好的控制。

雖然病理學(xué)結(jié)果在診斷中有一定的作用，但RP并無(wú)特異性的病理表現(xiàn)[10]。急性期主要表現(xiàn)為軟骨的非特異性炎癥，中期呈現(xiàn)軟骨不同程度破壞，被以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞分隔成軟骨島，末期表現(xiàn)為組織或器官畸形[10]。當(dāng)然，RP最典型的病理表現(xiàn)為正常軟骨組織溶解、消失，多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，最后被肉芽組織替代、纖維化[11]。本例患者在病程三個(gè)月時(shí)取得耳廓軟骨病理檢查，尚屬于急性期，病理檢查僅表現(xiàn)為非特異性的軟骨慢性炎癥，故對(duì)該病的診斷并無(wú)特異性。

目前RP的治療，主要包括藥物治療及輔助手術(shù)治療。在藥物治療方面，對(duì)輕癥患者，可采用可選用非甾體類抗炎藥及秋水仙堿等；對(duì)急性發(fā)作及重癥患者，則首選糖皮質(zhì)激素，使用糖皮質(zhì)激素效果不佳的患者可聯(lián)合使用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等；另外，近年來(lái)一些生物制劑開(kāi)始應(yīng)用，如腫瘤壞死因子α拮抗劑利妥昔單抗、依他西普及白細(xì)胞介素-1受體拮抗劑阿那白滯素等[12]。手術(shù)治療主要是針對(duì)合并氣道狹窄患者的輔助治療，包括氣管切開(kāi)、喉氣管成形術(shù)、氣管內(nèi)支架安置等[12]。

RP在臨床上罕見(jiàn)，發(fā)病過(guò)程中，可能累及全身多個(gè)系統(tǒng)，只有分析整個(gè)病史才能作出正確的診斷。在RP的診斷和治療過(guò)程中，不應(yīng)僅僅局限于現(xiàn)有的診斷，還應(yīng)關(guān)注那些潛在的可能危及生命的表現(xiàn)，如氣道狹窄、大血管動(dòng)脈瘤、心律失常、心臟瓣膜疾病等。RP的預(yù)后與患者的診斷與治療是否及時(shí)得當(dāng)有關(guān)，故提各科臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少漏診及誤診，給與及時(shí)有效的治療，是改善該病預(yù)后的關(guān)鍵。