朱志玲 張德軍 郭穎媛 郝延茹 馬帥帥 管國(guó)芳

吉林大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科(長(zhǎng)春130041)

外耳道膽脂瘤（External auditory canal cholesteatoma，EACC）是一種原發(fā)于外耳道的因脫落上皮團(tuán)塊堆積可造成外耳道甚至中耳及周圍結(jié)構(gòu)破壞的疾病。目前，臨床上治療骨性外耳道后壁破壞、侵及乳突但鼓膜完好的Ⅲ期（Shin分期[1]）外耳道膽脂瘤多采用乳突切開(kāi)+外耳道成形術(shù)，若乳突破壞較為局限則采用乳突修理+外耳道成形術(shù)[2,3]。但此類手術(shù)方式須磨除乳突骨質(zhì)，對(duì)中耳組織結(jié)構(gòu)有所破壞，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)周期長(zhǎng)，且對(duì)技術(shù)要求高。近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)被廣泛運(yùn)用于治療外中耳疾病，其具有視野清晰、盲區(qū)小、切口小甚至無(wú)需切口等優(yōu)點(diǎn)，更趨符合微創(chuàng)外科理念[4]。基于此，我科對(duì)病變相對(duì)局限的Ⅲ期外耳道膽脂瘤嘗試于全內(nèi)鏡下行外耳道膽脂瘤切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例1：患者，女，10歲，2018年1月31日至我院就診，4月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右耳流膿，伴悶脹感，無(wú)耳痛，無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)面部不適。曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗耳、局部藥物治療后好轉(zhuǎn)。1月前，上述癥狀復(fù)發(fā)。電子內(nèi)鏡（見(jiàn)圖1.a）：右外耳道可見(jiàn)較多膿性分泌物，外耳道后壁可見(jiàn)一鮮紅色息肉樣新生物。顳骨CT（見(jiàn)圖2.a）：右耳板障型乳突，外耳道后壁見(jiàn)軟組織影，乳突氣房?jī)?nèi)見(jiàn)軟組織密度影。

病例2：患者，女，66歲，2018年4月15日至我院就診，半年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左耳瘙癢，20天前左耳無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)流膿。電子內(nèi)鏡（見(jiàn)圖1.b）：左外耳道下壁骨質(zhì)破壞，外耳道擴(kuò)大，下壁可見(jiàn)多量灰白色膽脂瘤皮樣物，雙耳鼓膜標(biāo)志清。顳骨CT（見(jiàn)圖2.b）：左耳氣化型乳突，外耳道后下壁見(jiàn)一類圓形軟組織影，突入左側(cè)顳骨乳突內(nèi)，鄰近骨質(zhì)破壞。

圖1 2例患者術(shù)前內(nèi)鏡圖。a病例1；b病例2Fig.1 Preoperative endoscopic pictures of the 2 patients.a Case 1;b Case 2

圖2 2例患者術(shù)前CT見(jiàn)外耳道后壁不同程度受損，乳突區(qū)見(jiàn)軟組織密度影。a病例1;b病例2Fig.2 Different degrees of damage to the external auditory canal wall and soft tissue density image in mastoid region can be seen on preoperative computed tomography of the 2 patients.a Case 1；b Case 2

1.2 治療方法

手術(shù)方法：均選擇插管全麻下手術(shù)。所有病例未行耳內(nèi)切口，首先選擇在0°內(nèi)鏡下施術(shù)，以中耳刮匙或鉤針?biāo)蓜?dòng)并逐步去除積聚于外耳道內(nèi)的大塊膽脂瘤，吸引器小心剝離并吸除皮膚表面薄層膽脂瘤上皮,然后再于30°或70°內(nèi)鏡直視下，利用帶角度顯微器械逐步小心清除深入乳突腔內(nèi)的膽脂瘤組織。注意保護(hù)外耳道上皮的完整性。檢查有無(wú)膽脂瘤殘留、有無(wú)皮膚破損及鼓膜穿孔。最后以生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔，布地奈德混懸液浸泡半分鐘。術(shù)畢，外耳道填充明膠海綿。

術(shù)后治療及隨訪：應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,對(duì)有乳突積液患者給予粘液促排藥物口服以促進(jìn)乳突腔內(nèi)炎性滲出液排出。術(shù)后第1天出院，于門診定期換藥并評(píng)估后干耳時(shí)間。此后囑患者術(shù)后每3～6個(gè)月于內(nèi)鏡下隨訪一次，若有并發(fā)癥或復(fù)發(fā)，及時(shí)予以處理。

1.3 療效評(píng)估

治愈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)腔干耳，無(wú)膽脂瘤復(fù)發(fā)，無(wú)外耳道術(shù)后狹窄及肉芽增生等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見(jiàn)

此2例Ⅲ期外耳道膽脂瘤，外耳道后壁局部骨質(zhì)均完全破損，清除膽脂瘤后，見(jiàn)骨質(zhì)破損突入乳突處均呈“囊袋”樣改變，上皮化基本完好（見(jiàn)圖3 A,B,E,F.），無(wú)需其他處理。見(jiàn)2例鼓膜均完整（見(jiàn)圖3 C,G）。

2.2 術(shù)后復(fù)查結(jié)果

2例病例術(shù)后分別隨訪19月、17月，干耳時(shí)間分別為5天、7天。術(shù)后3-6月復(fù)查一次電子內(nèi)鏡，可見(jiàn)外耳道后壁局部凹陷，凹陷處上皮化完好，見(jiàn)少許分泌物，及時(shí)予以清除，均未見(jiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。（術(shù)后12個(gè)月電子內(nèi)鏡結(jié)果分別見(jiàn)圖3 D,H）。

圖3 病例1術(shù)中及術(shù)后內(nèi)鏡圖片(A,B,C,D)；病例2術(shù)中及術(shù)后內(nèi)鏡圖片(E,F,G,H)。A,E（術(shù)中）外耳道后壁骨質(zhì)大片破壞缺損，局部凹陷內(nèi)見(jiàn)膽脂瘤；B,F（術(shù)中）膽脂瘤上皮完全去除后，見(jiàn)局部凹陷處上皮化完好；C,G（術(shù)中）鼓膜均完整；D,H（術(shù)后）外耳道上皮化良好，無(wú)肉芽增生、外耳道狹窄，無(wú)膽脂瘤復(fù)發(fā)；LD局部凹陷處；TM鼓膜。Fig.3 Endoscopic images of the ear during and after surgery of case 1(A,B,C,D).Endoscopic images of the ear during and after surgery of case 2(E,F,G,H).A,E(During surgery)The posterior wall of the external auditory canal was destroyed seriously,cholesteatoma was found in the local depresssion.B,F(During surgery)After complete removal of the cholesteatoma,epithelium of the local depression was found intact.C,G(Intraoperative)Tympanic membrane was intact.D,H(After surgery)The external auditory canal has a good epithelialization.No granulation,no stenosis of external auditory canal and no recurrence of cholesteatoma occurred.LD Local depression.TM Tympanic membrane.

3 討論

外耳道膽脂瘤是耳鼻喉科較常見(jiàn)疾病。目前，外耳道膽脂瘤分期（分型）方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要有Holt分期（1992），Naim分期（2005）和Shin分期（2010）[1]等。其中Shin分期在臨床應(yīng)用最為廣泛，Shin分期根據(jù)患者術(shù)前CT表現(xiàn)將其分為四期：Ⅰ期指膽脂瘤局限于外耳道，Ⅱ期指病變侵及鼓膜及中耳，Ⅲ期指膽脂瘤累及外耳道及乳突氣房，Ⅳ期則指病變侵及顳骨外結(jié)構(gòu)。

因外耳道膽脂瘤破壞周圍骨質(zhì)，可侵及中耳、面神經(jīng)骨管甚至顳骨外結(jié)構(gòu)，手術(shù)為其主要治療方式。但具體對(duì)ShinⅢ期外耳道膽脂瘤的治療，臨床上尚無(wú)統(tǒng)一的方法。國(guó)外Shin[1]等認(rèn)為Ⅲ期外耳道膽脂瘤需要行乳突切開(kāi)+外耳道成形術(shù)，同時(shí)建議應(yīng)用骨粉重建外耳道后壁，在其所報(bào)道的10例Ⅲ期外耳道膽脂瘤病例中采用了此術(shù)式，但術(shù)后有20%病例（2/10）出現(xiàn)了外耳道狹窄的并發(fā)癥，最后不得不使用Nelaton導(dǎo)管進(jìn)行耳道擴(kuò)張；國(guó)內(nèi)陳蓓[5]等認(rèn)為對(duì)Ⅲ期外耳道膽脂瘤應(yīng)行乳突根治術(shù)，其所報(bào)道的19例患者行乳突根治術(shù)（含鼓室成形術(shù)和面神經(jīng)減壓術(shù)），術(shù)后效果良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)和外耳道閉鎖等并發(fā)癥的出現(xiàn)；鐘兆棠[3]等認(rèn)為Ⅲ期外耳道膽脂瘤應(yīng)根據(jù)乳突破壞程度采用不同的術(shù)式，對(duì)于破壞未達(dá)鼓竇患者,可采用單純?nèi)橥恍蘩?外耳道成形術(shù)+必要時(shí)行耳甲腔成形術(shù)，而破壞達(dá)鼓竇患者,采用乳突切開(kāi)+乳突填充+外耳道成形+耳甲腔成形術(shù)。上述報(bào)道的治療方式雖有所不同，但均需在顯微鏡下完成手術(shù)，顯微鏡下操作由于受觀察角度的限制，往往不能視及全部病變尤其是深入乳突部分，此時(shí)不得不磨除部分骨質(zhì)甚至開(kāi)放乳突，即犧牲“結(jié)構(gòu)”換“術(shù)野”，此類手術(shù)方式手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)周期長(zhǎng)，且對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求亦高。自從內(nèi)鏡技術(shù)引入臨床以來(lái)[6],已廣被泛地應(yīng)用于外中耳手術(shù)，其具有視野清晰，盲區(qū)少，靈活性高，恢復(fù)周期短等優(yōu)點(diǎn)，更符合當(dāng)今微創(chuàng)外科理念，但同時(shí)該技術(shù)也有其局限性，如單手操作[7]、平面視覺(jué)、電鉆使用受限[8]等。

筆者認(rèn)為對(duì)于病變范圍廣泛的Ⅲ期外耳道膽脂瘤采用顯微鏡下乳突開(kāi)放手術(shù)仍是其最佳選擇，而對(duì)于部分外耳道壁破壞不重、乳突病變局限的病例，選擇內(nèi)鏡下病變切除具有一定的可行性。為此我們對(duì)2例這類病例試行內(nèi)鏡下手術(shù)，發(fā)現(xiàn)通過(guò)30°、70°內(nèi)鏡下使用帶角度顯微器械可將侵入乳突的膽脂瘤完全清除，避免了磨骨、開(kāi)放乳突的過(guò)程；同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)在所有病例中，外耳道及乳突表面均已具有完整上皮層，未與乳突腔相通，且鼓膜完整。我們認(rèn)為侵犯處上皮化完好的原因有2種可能：1.膽脂瘤為緩慢的膨脹性生長(zhǎng)過(guò)程，雖然骨質(zhì)由于膽脂瘤壓迫及破骨細(xì)胞等作用下已被侵蝕，但上皮仍可保持其完整性；2.即使原有外耳道上皮遭到破壞，但經(jīng)過(guò)外耳道上皮緩慢移行之后，可重新表現(xiàn)為完整的狀態(tài)。在這些情況下可不必開(kāi)放乳突，于多角度內(nèi)鏡下行外耳道膽脂瘤切除術(shù)即可。需要注意的是，若發(fā)現(xiàn)患者骨質(zhì)破損處上皮缺損且僅周邊局部氣房受侵，可取耳屏軟骨再覆以皮片予以修補(bǔ)。

相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式，內(nèi)鏡下治療Ⅲ期外耳道膽脂瘤具有以下優(yōu)勢(shì)：1.視野清晰：應(yīng)用多角度內(nèi)鏡，可繞過(guò)彎曲的耳道，探查顯微鏡盲區(qū)[9]，減少膽脂瘤的殘留；2.損傷?。簻p少磨骨操作，盡量保留中耳生理結(jié)構(gòu)，減少外耳道皮膚損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥[10]；3.無(wú)需切口：無(wú)切口下完成手術(shù)，節(jié)約暴露視野所需時(shí)間，且可以降低對(duì)美觀的影響。4.愈合時(shí)間短：術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單，住院時(shí)間短，干耳時(shí)間短。但內(nèi)鏡手術(shù)也有其不足之處：1.適應(yīng)證有所限制，并非所有Ⅲ期外耳道膽脂瘤均可行內(nèi)鏡下手術(shù)，此術(shù)式對(duì)于局部深入乳突氣房的病例具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于廣泛侵犯乳突氣房的外耳道膽脂瘤病例，內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道不能完全清除，必須行乳突切開(kāi)術(shù)；2.未能改變外耳道受侵蝕后形成的“里大外小”的“燒瓶樣”結(jié)構(gòu)，上皮角質(zhì)脫落后難以排出，通氣量不足，易造成上皮在凹陷處形成堆積、感染，可能由此增加外耳道膽脂瘤復(fù)發(fā)的可能性，故術(shù)后必須定期復(fù)查[11]。對(duì)于術(shù)后隨訪困難或反復(fù)感染者，也可在病情穩(wěn)定之后，二期行外耳道成形，修復(fù)耳道凹陷，將耳道恢復(fù)自然形態(tài)。

本研究仍存在一定局限性：由于外耳道膽脂瘤臨床發(fā)病率并不高，此類外耳道骨質(zhì)破損致乳突局部受侵的Ⅲ期外耳道膽脂瘤的病例臨床亦不多見(jiàn)，故此，本研究納入病例數(shù)較少。故本研究旨在初步探討內(nèi)鏡下治療Ⅲ期外耳道膽脂瘤的可行性及其療效，為此類外耳道膽脂瘤的治療探索新的手術(shù)方式。

4 結(jié)論

對(duì)于ShinⅢ期外耳道膽脂瘤的患者，存在乳突雖然受侵但上皮化良好的情況，此類乳突病變局限的病例完全可以經(jīng)由內(nèi)鏡下清晰視及并完全清除深入乳突內(nèi)的外耳道膽脂瘤，避免了傳統(tǒng)顯微鏡下視野局限須開(kāi)放原本完好的乳突的弊端。同時(shí)多角度內(nèi)鏡術(shù)野清晰、盲區(qū)少，可安全有效清除病變，最大限度減少膽脂瘤殘留的可能。但保留外耳道內(nèi)陷上皮后，外耳道分泌物可能會(huì)局部堆積，因此術(shù)后定期于角度內(nèi)鏡下隨訪是防止復(fù)發(fā)的重要手段。