楊凱琪 彭皎皎 鄭虹 卓路芳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,四川 成都 610041)

人工耳蝸植入(Cochlear implantation, CI)作為重度和極重度聾患者聽覺補(bǔ)償?shù)氖侄?，在國?nèi)外經(jīng)歷了數(shù)十年的發(fā)展，其已經(jīng)成為一種安全、有效的治療方式。CI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率不高，近年來國內(nèi)外報(bào)道的發(fā)生率在2.1%～19.9%之間[1-5]，其中皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)告少。CI術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥目前暫無系統(tǒng)的分類，通常將其分為輕度和嚴(yán)重并發(fā)癥，輕度并發(fā)癥包括輕度的血清腫、血腫和切口的輕度感染等，通過保守治療即可痊愈；嚴(yán)重并發(fā)癥則包括嚴(yán)重的血清腫和血腫，皮瓣感染、壞死，甚至造成植入體移位或脫出，通常需手術(shù)干預(yù)[6-7]。CI術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低，且因其種類復(fù)雜、處理方式多樣且病程時(shí)間長短不一，對患者正常使用人工耳蝸影響較大，因此鮮有因嚴(yán)重皮瓣相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致再植入人工耳蝸術(shù)后效果的分析研究。本研究分析總結(jié)2008年1月～2019年12月在四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科完成的CI術(shù)后出現(xiàn)皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的病例，探討嚴(yán)重皮瓣相關(guān)并發(fā)癥病例的臨床表現(xiàn)特征、處理和預(yù)后以及再植入的療效，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2008年1月～2019年12月在四川大學(xué)華西醫(yī)院接受同一術(shù)者完成的CI術(shù)1204例患者，其中男性714例，女性490例；年齡8個(gè)月～77歲，中位數(shù)年齡3.17歲；未成年患者(<18歲)1119例，成年患者(≥18歲)患者85例；8月齡～5歲864例，占比71.7%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CI手術(shù)適應(yīng)癥并首次人工耳蝸成功植入者。②出現(xiàn)CI術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥者。③臨床資料完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 術(shù)后聽覺言語效果評估 隨訪嚴(yán)重皮瓣并發(fā)癥患者，隨訪時(shí)間為2020年10月。患者的聽覺言語效果評估使用諾丁漢大學(xué)Nikolopoulos等[8]的聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)(Categories of Auditory Performance， CAP)和言語可懂度分級標(biāo)準(zhǔn)(Speech intelligibility rating， SIR)。CAP分為1～8級，由患者或患者生活環(huán)境中的密切接觸者根據(jù)患者對所有外界聲音的行為反應(yīng)程度進(jìn)行分級評價(jià)。SIR根據(jù)聽眾對患者言語的理解程度分為1～5級，用于評估患者的言語能力。聽覺言語效果評估包括：①嚴(yán)重皮瓣并發(fā)癥患者原人工耳蝸?zhàn)詈罂捎脮r(shí)的聽覺及言語水平，獲得該時(shí)間的CAP及SIR得分(CAP1/SIR1)。②截止隨訪時(shí)間時(shí)患者的聽覺及言語水平(CAP2/SIR2)。

1.3 分析方法 回顧性分析12年間因CI術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥在我科處理的所有患者，分析其臨床特點(diǎn)、處理過程及預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣相關(guān)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、處理及預(yù)后 2008年1月～2019年12月完成CI手術(shù)的1204例患者中共發(fā)生術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥61例，發(fā)生率5.1%。將61例患者根據(jù)CI術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)大致分類，其例數(shù)分別為植入體周圍皮瓣腫脹5例、血清腫2例、血腫44例、膿腫8例及皮瓣干性破潰2例，具體分布見圖1。

圖1 CI術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥類型及分布

植入體周圍皮瓣腫脹5例，局部穿刺未見明顯液體，予以換藥和加壓包扎后痊愈。

植入體周圍皮瓣血清腫2例，表現(xiàn)為植入體周圍皮瓣腫脹，觸之有波動(dòng)感，行局部穿刺抽出清亮液體，予以加壓包扎等保守治療后痊愈。

植入體周圍皮瓣血腫44例，在皮瓣相關(guān)并發(fā)癥中占比72.1%。表現(xiàn)為植入體周圍皮瓣腫脹，接收刺激器周圍和(或)表面皮瓣下積液，穿刺抽出血性分泌物。44例中42例患者在予以穿刺和加壓包扎后血腫吸收，痊愈率95.45%；2例合并感染，局部處理及全身使用抗生素后療效不佳，最終皮瓣破潰，取出原植入體后局部愈合。

植入體周圍皮瓣膿腫的8例患者就診時(shí)皮瓣紅腫，觸之有波動(dòng)感，穿刺或切開引流見膿性分泌物。8例患者經(jīng)過一次或多次穿刺和(或)切開引流，加壓包扎及全身針對性使用抗生素等，最終皮瓣并發(fā)癥均未能恢復(fù)，部分病例出現(xiàn)皮瓣壞死(見圖2)。所有患者均在取出原植入體后局部愈合。

圖2 紅色圓圈所示皮瓣壞死區(qū)，白色箭頭示裸露的植入體

植入體周圍皮瓣干性破潰的2例患者均見局部皮膚發(fā)紅破潰，植入體裸露、移位，未見分泌物，予以取出原植入體后局部愈合。

2.2 嚴(yán)重皮瓣相關(guān)并發(fā)癥 納入的61例CI術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥患者中，嚴(yán)重皮瓣相關(guān)并發(fā)癥12例(發(fā)生率1.0%)。根據(jù)首次植入時(shí)間由遠(yuǎn)到近將12例患者編號為1～12，共包括2例植入體周圍皮瓣血腫合并感染、8例植入體周圍皮瓣膿腫、2例植入體周圍皮瓣干性破潰。這12例均取出了原植入體并同側(cè)或?qū)?cè)再植入。12例患者中男、女各6例；首次植入年齡1歲4月～5歲4月，平均(2.93±1.00)歲；所有患者首次CI的側(cè)別均為右側(cè)。

2.2.1 取出原植入體前處理 12例患者CI術(shù)后至首次出現(xiàn)皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的時(shí)間2月～5年，10例出現(xiàn)在術(shù)后1年以上，平均時(shí)間(1.91±14.17)年。所有患者在發(fā)生皮瓣相關(guān)并發(fā)癥至取出植入體前均進(jìn)行了一次或多次以保留原植入體為目的的保守和(或)手術(shù)處理，見表1。

表1 嚴(yán)重皮瓣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生及取出植入體前處理匯總

2.2.2 取出植入體及再植入 12例患者在取出原植入體后均進(jìn)行了再次CI，再植入耳蝸與初次均為同一品牌。7例為對側(cè)，5例為同側(cè)植入，見表2。

表2 12例患者移除植入體及再植入時(shí)間及再植入側(cè)別

2.2.3 預(yù)后及言語康復(fù)效果 12例患兒術(shù)后植入體周圍皮瓣相關(guān)并發(fā)癥均在取出原植入體后2周內(nèi)痊愈，再植入術(shù)后切口一期愈合，無手術(shù)并發(fā)癥。再植入手術(shù)后隨訪3～8年，12例患者均無再感染及其它并發(fā)癥，均正常使用再植入后的人工耳蝸。12例患者根據(jù)再植入的不同側(cè)別分為兩組，其言語康復(fù)效果(CAP及SIR)見表3、表4。

表3 同側(cè)再植入前后患者聽覺言語效果評估

表4 對側(cè)再植入前后患者聽覺言語效果評估

2.2.4 效果評定 12例患者在再植入后長期使用人工耳蝸均可達(dá)到穩(wěn)定的聽覺言語水平，至隨訪時(shí)間時(shí)可達(dá)到或超過再植入前聽覺言語水平。將同、對側(cè)再植入組患者的CAP1和CAP2、SIR1和SIR2的差值進(jìn)行秩和檢驗(yàn)， 所得P(CAP)=0.614和P(SIR)=0.239，P均>0.05，可以認(rèn)為不同側(cè)別再植入的患者在長期使用耳蝸后聽覺及言語康復(fù)效果保持和提高方面沒有差異。

3 討論

CI手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。皮瓣相關(guān)并發(fā)癥是CI術(shù)后常見并發(fā)癥之一，近年來報(bào)道發(fā)生率0.88%～8.2%[9-13]，嚴(yán)重皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為2.1%～3.4%[12-13]。本研究跨度12年，總計(jì)1204例CI手術(shù)，皮瓣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率5.1%，嚴(yán)重皮瓣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率1.0%，這種差異可能與多種因素相關(guān)，如患者情況、手術(shù)方式及設(shè)備環(huán)境等。

CI術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥中最常見的是接收刺激器周圍皮瓣的血腫和血清腫[9，14-15]，大多可以在保守治療下痊愈，少數(shù)進(jìn)展為嚴(yán)重并發(fā)癥。本文中輕癥皮瓣并發(fā)癥的保守治愈率為95.9%(47/49)，2例植入體周圍血腫的患者因?yàn)楹喜⒏腥具M(jìn)展為嚴(yán)重的皮瓣相關(guān)并發(fā)癥。人工耳蝸植入術(shù)后近期及遠(yuǎn)期注意觀察接收刺激器區(qū)域皮瓣?duì)顩r，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)就診并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚恚菧p少發(fā)生，避免其發(fā)展為嚴(yán)重皮瓣并發(fā)癥的有效措施。

本研究中嚴(yán)重皮瓣相關(guān)并發(fā)癥包括植入體周圍皮瓣血腫合并感染(2/12)、植入體周圍皮瓣膿腫(8/12)和植入體周圍皮瓣干性破潰(2/12)。植入體周圍皮瓣膿腫中有3例在初次切開引流后局部恢復(fù)，但后期仍有相同部位的皮瓣膿腫再發(fā)，反復(fù)感染可能與植入體表面易于形成的細(xì)菌生物膜有關(guān),當(dāng)植入者抵抗力降低時(shí)再引發(fā)皮瓣感染。Patrick J等[16]在研究中也報(bào)告，植入體表面細(xì)菌生物膜形成是CI術(shù)后皮瓣反復(fù)感染的因素。皮瓣壞死是嚴(yán)重的皮瓣相關(guān)并發(fā)癥之一，除感染壞死外，它的發(fā)生與切口大小、形狀設(shè)計(jì)及切口距植入體邊緣的距離有關(guān)[17]。本研究中的2例(病例1和8)植入體周圍干性破潰的患者均采用小切口，發(fā)現(xiàn)皮瓣壞死的時(shí)間均在術(shù)后1年以上，在沒有發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)的情況下僅有皮瓣稍腫脹，并伴接收刺激器移位而導(dǎo)致局部皮膚張力過大，這可能是皮瓣干性壞死的原因。

發(fā)生CI術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，首先應(yīng)采用以保留植入體為主的保守治療。對伴有感染者應(yīng)給予針對性的抗感染治療，盡可能行細(xì)菌學(xué)檢查。但嚴(yán)重的皮瓣相關(guān)并發(fā)癥尤其是皮瓣嚴(yán)重感染和植入體外露的患者，保守治療周期長，即使短期有效，常難以避免最終被迫取出植入體，這與多個(gè)研究[11,18]的發(fā)現(xiàn)一致。本研究中所有患者在取出植入體后皮瓣癥狀均在兩周內(nèi)愈合，去除異物(取出植入體)是控制嚴(yán)重感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。取出原植入體后，同時(shí)也涉及到再植入的問題。在有關(guān)CI術(shù)后再植入的分析研究中，皮瓣相關(guān)并發(fā)癥也是導(dǎo)致再植入的原因之一[19-20]。延期或同期對側(cè)再植入耳蝸對使用者及手術(shù)醫(yī)師均是巨大挑戰(zhàn)和艱難抉擇。初期我們堅(jiān)持于移除原植入體后待局部皮瓣恢復(fù)至一定程度后進(jìn)行同側(cè)再植入，因?yàn)檫@些患者原植入耳已開啟聽覺語言康復(fù)且初見成效，對側(cè)耳未使用或未再使用助聽器。取出原植入體后盡管局部感染和(或)破潰愈合較快，但為了盡可能減少前植入體區(qū)皮瓣再次感染和植入體裸露的機(jī)率，再植入均在取出2月以上后進(jìn)行，更有患者因局部瘢痕、皮瓣內(nèi)陷等情況而遲遲未能行同側(cè)植入，致使已有的聽覺語言能力明顯倒退。本研究中病例2、3、4及12因一次或多次治療而致使取出原植入體至再植入間隔時(shí)間較長，且均因局部皮瓣瘢痕明顯而最終選擇了對側(cè)植入。近期在處理嚴(yán)重皮瓣相關(guān)并發(fā)癥時(shí)我們給患兒監(jiān)護(hù)人提供兩種選擇，即取出原植入體、待皮瓣恢復(fù)良好后同側(cè)植入或者同期取出原植入體前先做對側(cè)人工耳蝸植入。

盡管有研究顯示多種因素可能造成CI再植入后聽覺效果下降[21-23]，但在目前的研究中，耳蝸再植入后的短期和長期的聽覺表現(xiàn)非常好，再植入患者可以恢復(fù)到或超過植入前的聽覺峰值表現(xiàn)[24-26]，但文獻(xiàn)中鮮有同、對側(cè)再植入后言語感知能力的比較研究。我們在隨訪中發(fā)現(xiàn)，同、對側(cè)再植入人工耳蝸后的患者在保持和提高聽覺言語能力方面沒有差別，且同期行對側(cè)植入在言語聽說效果方面與延期同側(cè)再植入無明顯差別，同時(shí)還可縮短治療周期。CI后的聽覺言語效果也與植入年齡、語言訓(xùn)練、同側(cè)及對側(cè)耳的殘余聽力等多種因素有關(guān)。但本研究中病例數(shù)量較少，未能進(jìn)行定期隨訪，相關(guān)方面仍需要進(jìn)一步行前瞻性的同、對側(cè)人工耳蝸再植入后聽覺言語康復(fù)效果研究，以期能在面臨需要人工耳蝸再植入的情況下為選擇治療方式提供更有力的依據(jù)和參考。

4 結(jié)論

人工耳蝸植入術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥是一類發(fā)生率不高但可能后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，大部分輕癥并發(fā)癥可以通過保守治療痊愈，但發(fā)生皮瓣嚴(yán)重感染和/或破潰、植入體外露等嚴(yán)重皮瓣相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，醫(yī)用植入體的存在可能是其處理和治療的巨大挑戰(zhàn)。而在取出原人工耳蝸植入體、皮瓣得到滿意恢復(fù)后，可選擇同期或延期再植入以恢復(fù)甚至提高患者的聽覺言語能力。